癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理課件

癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)趙英癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)1什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。山東省腫瘤醫(yī)院什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人2一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺3、表達(dá)疼痛的形式因人而異，差別極大一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或3手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓迫過度消耗放射治療化學(xué)治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓4據(jù)發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類據(jù)發(fā)生和據(jù)神經(jīng)解剖臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟5疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于3個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類6疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類7持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)性隱痛陣發(fā)性疼空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼白血病多發(fā)性骨髓瘤四、疼痛的臨床特點(diǎn)持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛四、8為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委煟娴奶弁丛u(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行充分評(píng)估，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛控制不佳。疼痛強(qiáng)度量化。因?yàn)樘弁词侵饔^體驗(yàn)，所以患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。五、疼痛的評(píng)估診斷治療----評(píng)估為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委?，全面的疼痛評(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行91、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）面容評(píng)估量表在整個(gè)住院過程中使用同一種工具1、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）在整100級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法0級(jí)：無痛主訴疼痛分級(jí)法11

視覺模擬量表視覺模擬量表12無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無法睡眠--重度疼痛

（一）數(shù)字評(píng)分法(NRS)無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度011314

兒童.弱智成年人

無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

（二）面部表情疼痛分級(jí)量表14兒童.弱智成年人無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估142、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程-評(píng)估療效，調(diào)整方案-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)15治療方法藥物治療

中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷

PCA心理治療抗癌止痛3、疼痛的評(píng)估診斷治療--治療治療方法藥物治療中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷PCA心16藥物治療非甾體類藥物甾體類抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥物治療非甾體類藥物17非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物水楊酸類：阿司匹林吲哚乙酸類：吲哚美辛、扶他林丙酸類：布洛芬苯胺類：對乙酰氨基酚選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布等非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋18甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物機(jī)制：通過減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物19B族維生素類機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過及時(shí)補(bǔ)充B族維生素，對疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等B族維生素類機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對維生素的消耗和20抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平、氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效21輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況定。輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；22麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：嗎啡控釋片、羥考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用23

WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2.按階梯輕——非阿片類止痛藥＋/－輔助藥中——弱阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥重——強(qiáng)阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥3.以口服為主4.個(gè)體化給藥劑5.注意具體細(xì)節(jié)WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)24按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長的控緩釋型藥物。按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)25癌痛藥物治療三階梯方案癌痛藥物治療三階梯方案26三階梯療法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛劑，中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物，重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物。三階梯療法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，27口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時(shí)應(yīng)首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給28首次使用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評(píng)估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度、次數(shù)隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物口服止痛藥注意首次使用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度口服止痛藥注29個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個(gè)體化的止痛治療個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的30具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評(píng)估、準(zhǔn)確的藥物治療、動(dòng)態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等諸多方面。具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛31七、阿片類藥物簡介--阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片嗎啡鴉片七、阿片類藥物簡介--阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌32什么是阿片什么是阿片33癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥

阿片類藥物簡介--優(yōu)勢癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類藥物簡介--優(yōu)勢34

掌握止痛藥給藥途徑觀察和處理藥物副作用正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性”

阿片類藥物簡介--注意掌握止痛藥給藥途徑阿片類藥物簡介--注意35

指反復(fù)使用阿片類藥物其藥效下降、療效持續(xù)時(shí)間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時(shí)間才能維持藥效。耐藥性指反復(fù)使用阿片類藥物其藥效下降、療效36

是指阿片類藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預(yù)防軀體依賴性發(fā)生。軀體依賴性是指阿片類藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜37

現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點(diǎn)是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴。“成癮性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1％。成癮性現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上38常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類藥物不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)39癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理課件40

根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成故疼痛評(píng)分小于3分時(shí)疼痛控制才達(dá)到滿意的水平癌性疼痛控制的目標(biāo)根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：癌性疼痛控制的目標(biāo)41

一階梯藥物

42解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等。這是由于藥物抑制了前列腺素的合成。以消炎痛較多見。2、誘發(fā)胃潰瘍。水楊酸類、阿斯匹林、消炎痛等藥物可刺激胃粘膜，引起嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍，甚至胃出血及穿孔。3、出血傾向。水楊酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中含量下降，還能影響血小板的生理功能，使凝血時(shí)間延長，凝血功能受影響，誘發(fā)出血傾向。

解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎43解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。5、肝損害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝損害而出現(xiàn)肝大、肝區(qū)不適。轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。6、過敏反應(yīng)。安乃近、撲熱息痛可引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、藥物熱或加重哮喘。7、使用消炎痛可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等癥狀。解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消44

杜冷丁

45

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性1使用哌替啶存在以下問題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物2

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類藥物口服途徑46

芬太尼貼劑

47芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間芬太尼透皮貼劑6-12小時(shí)8-12小時(shí)72小時(shí)徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007;110-120.于世英.中國新藥雜志.1999,8:86-88.芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間48芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼貼劑中英文說明書安全警示——肺通氣不足芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒49安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同抑制呼吸中樞肌肉僵直[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)[2]<Evidenceformu1-receptorinvolvementinfentanyl-mediatedrespiratorydepression>MolecularResearchInstitute,PaloAlto,CA94304,USA安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完50醫(yī)生應(yīng)警示所有患者及其照顧者盡量避免在應(yīng)用芬太尼及周邊部位與發(fā)熱源接觸，如加熱墊、電熱毯、加熱燈或日光浴、桑拿浴、熱水浴缸、加熱水床等患者應(yīng)該被告知避免洗熱水澡或曬太陽，溫度增加芬太尼釋放過量，潛在危險(xiǎn)可能導(dǎo)致死亡

芬太尼貼劑英文說明書FDA（美國食品藥品管理機(jī)構(gòu)）警告信FDA警告醫(yī)生應(yīng)警示所有患者及其照顧者盡量避免在應(yīng)用芬太尼及周邊部位與51貼劑的煩惱－影響療效貼劑所受影響因素較多，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄、外界溫度/體溫變化、濕度變化(皮膚汗液可聚集在貼劑與皮膚之間，影響其吸收)等，使得劑量不易掌控，療效受到影響這些影響因素都是醫(yī)護(hù)人員不易掌控的貼劑的煩惱－影響療效貼劑所受影響因素較多，如：這些影響52使用透皮貼劑最常見的問題是貼劑松動(dòng)如貼劑在無意中被衣服粘貼下來，或在睡眠中無意中剝落下來，或貼劑被兒童或智力障礙的成人有意剝落下來中國腫瘤臨床,1999,12(5-13)疼痛藥物治療學(xué)貼劑松動(dòng)、剝落影響療效使用透皮貼劑最常見的問題是貼劑松動(dòng)中國腫瘤臨床,1999,153其他因素貼劑不容易進(jìn)行劑量調(diào)整因其作用時(shí)間在2-3天不等，難以判斷耐藥性由于芬太尼貼劑血藥濃度個(gè)體差異較大，芬太尼本身易致耐藥性的發(fā)生，故臨床上有些患者出現(xiàn)加量頻率加快藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)大劑量應(yīng)用貼劑費(fèi)用較高，口服相對便宜廢貼問題吸收不完全，殘留量大，約35.56%，造成資源浪費(fèi)，對環(huán)境造成不良影響其他因素貼劑不容易進(jìn)行劑量調(diào)整54發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，應(yīng)盡量避免使用

(2009年NCCN成人癌痛治療指南)對伴有發(fā)熱或出汗的患者,推薦使用美施康定或奧施康定海峽藥學(xué)2008.第20卷9期NCCN成人癌痛指南警示海峽藥學(xué)2008.第20卷9期NCCN成人癌痛指南警示55

健康宣教內(nèi)容（一）

鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度疼痛是可以控制的，不要忍痛多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案

健康宣教內(nèi)容（一）

鼓勵(lì)患者主動(dòng)56

健康宣教（二）

讓患者家屬明確在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。健康宣教（二）

讓患者家屬明確57患者正確認(rèn)識(shí)疼痛走出疼痛誤區(qū)能夠?qū)W會(huì)準(zhǔn)確地匯報(bào)疼痛積極配合醫(yī)護(hù)人員控制疼痛與患者溝通，解決心理問題

無痛生活，提高生存質(zhì)量疼痛患者的心理疏導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛疼痛患者的心理疏導(dǎo)58患者及家屬良好的治療依從性護(hù)士正確的指導(dǎo)和教育醫(yī)生規(guī)范化的疼痛治療攜手共創(chuàng)無痛世界患者及家屬護(hù)士醫(yī)生攜手共創(chuàng)無痛世界59謝謝大家！謝謝大家！60癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)趙英癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理外四病區(qū)61什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。山東省腫瘤醫(yī)院什么是疼痛？---WHO1999疼痛是一種令人62一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關(guān)的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。疼痛是繼T、P、R、Bp后的第五大生命體征。1、疼痛是主觀性的2、疼痛是身體局部或整體的感覺3、表達(dá)疼痛的形式因人而異，差別極大一、疼痛概述—定義2定義：疼痛是一種與組織損傷和潛在的組織或63手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓迫過度消耗放射治療化學(xué)治療其他治療原有疾病二、癌痛的病因手術(shù)內(nèi)分泌改變病因癌癥癌癥相關(guān)癌癥治療癌癥無關(guān)局部侵犯局部壓64據(jù)發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分據(jù)神經(jīng)解剖和病理生理分臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛三、疼痛的分類據(jù)發(fā)生和據(jù)神經(jīng)解剖臨床綜合分類急性痛慢性痛突發(fā)性痛軀體痛內(nèi)臟65疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于3個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類66疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類67持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛持續(xù)性隱痛陣發(fā)性疼空腔臟器肝、膽管持續(xù)性疼痛自發(fā)性疼外周神經(jīng)系統(tǒng)針刺刀割或觸電樣疼神經(jīng)根神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移痛燒灼樣疼痛交感神經(jīng)系統(tǒng)胸肋骨壓痛游走性疼白血病多發(fā)性骨髓瘤四、疼痛的臨床特點(diǎn)持續(xù)性隱痛、脹痛早期內(nèi)臟腫瘤疼痛四、68為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委煟娴奶弁丛u(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行充分評(píng)估，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛控制不佳。疼痛強(qiáng)度量化。因?yàn)樘弁词侵饔^體驗(yàn)，所以患者的主訴是疼痛強(qiáng)度評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。五、疼痛的評(píng)估診斷治療----評(píng)估為了確保恰當(dāng)?shù)奶弁粗委煟娴奶弁丛u(píng)估至關(guān)重要。如果不能進(jìn)行691、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬量表（VAS）數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）面容評(píng)估量表在整個(gè)住院過程中使用同一種工具1、疼痛的評(píng)估--評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）在整700級(jí)：無痛1級(jí)（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛分級(jí)法0級(jí)：無痛主訴疼痛分級(jí)法71

視覺模擬量表視覺模擬量表72無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無法睡眠--重度疼痛

（一）數(shù)字評(píng)分法(NRS)無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度017374

兒童.弱智成年人

無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）

（二）面部表情疼痛分級(jí)量表14兒童.弱智成年人無語言交流能力患者的疼痛評(píng)估742、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程-評(píng)估療效，調(diào)整方案-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)2、掌握正確的疼痛評(píng)估方法

發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)75治療方法藥物治療

中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷

PCA心理治療抗癌止痛3、疼痛的評(píng)估診斷治療--治療治療方法藥物治療中醫(yī)中藥手術(shù)止痛神經(jīng)外科神經(jīng)阻斷PCA心76藥物治療非甾體類藥物甾體類抗炎藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥B族維生素抗抑郁藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥藥物治療非甾體類藥物77非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放產(chǎn)生外周性鎮(zhèn)痛作用。常用藥物水楊酸類：阿司匹林吲哚乙酸類：吲哚美辛、扶他林丙酸類：布洛芬苯胺類：對乙酰氨基酚選擇性COX-2抑制劑：塞來昔布等非甾體類藥物主要通過抑制外周COX減少前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋78甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物機(jī)制：通過減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質(zhì)對組織的刺激，從而緩解疼痛常用藥物：地塞米松甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素類藥物79B族維生素類機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對維生素的消耗和需求增加，維生素B族缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)痛和肌肉痛，通過及時(shí)補(bǔ)充B族維生素，對疼痛具有輔助治療作用常用藥物：維生素B12、維生素B1、維生素B6等B族維生素類機(jī)制：疼痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體對維生素的消耗和80抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效常用藥物：阿米替林、多慮平、氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥對組胺等炎癥介質(zhì)所致的疼痛具有較好的療效81輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；改善癌痛患者通常發(fā)生的伴隨癥狀；增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況定。輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛；82麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。常用藥物：嗎啡控釋片、羥考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡諾麻醉性鎮(zhèn)痛藥機(jī)制：通過激動(dòng)中樞的u阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用83

WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)2.按階梯輕——非阿片類止痛藥＋/－輔助藥中——弱阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥重——強(qiáng)阿片類止痛藥＋/－非阿片類止痛藥＋/－輔助藥3.以口服為主4.個(gè)體化給藥劑5.注意具體細(xì)節(jié)WHO藥物治療癌痛的主要原則1.按時(shí)84按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)給藥時(shí)止痛藥物可在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，有效緩解基礎(chǔ)性疼痛。常選擇持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間長的控緩釋型藥物。按時(shí)給藥癌痛多表現(xiàn)為持續(xù)性慢性過程，按時(shí)85癌痛藥物治療三階梯方案癌痛藥物治療三階梯方案86三階梯療法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑，即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛劑，中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類藥物，重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類藥物。三階梯療法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，87口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給藥途徑，患者能口服藥物時(shí)應(yīng)首選口服止痛藥。需要快速止痛的患者可選用靜脈途徑。口服給藥盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服給藥是首選給88首次使用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評(píng)估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度、次數(shù)隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物口服止痛藥注意首次使用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度口服止痛藥注89個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，有針對性的開展個(gè)體化的止痛治療個(gè)體化治療制定止痛方案前應(yīng)全面評(píng)估患者的90具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛效果的所有潛在因素，既包括疼痛的全面評(píng)估、準(zhǔn)確的藥物治療、動(dòng)態(tài)隨訪等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等諸多方面。具體細(xì)節(jié)止痛治療時(shí)的細(xì)節(jié)是指可能影響止痛91七、阿片類藥物簡介--阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌粟科，植物罌粟未成熟果的漿汁，其中至少含有25種生物堿，嗎啡含量最高為20%左右阿片嗎啡鴉片七、阿片類藥物簡介--阿片阿片一詞來自希臘文OPium，是罌92什么是阿片什么是阿片93癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥

阿片類藥物簡介--優(yōu)勢癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類藥物簡介--優(yōu)勢94

掌握止痛藥給藥途徑觀察和處理藥物副作用正確區(qū)分耐藥性、軀體依賴性和“成癮性”

阿片類藥物簡介--注意掌握止痛藥給藥途徑阿片類藥物簡介--注意95

指反復(fù)使用阿片類藥物其藥效下降、療效持續(xù)時(shí)間縮短，需增加藥物劑量或縮短給藥間隔時(shí)間才能維持藥效。耐藥性指反復(fù)使用阿片類藥物其藥效下降、療效96

是指阿片類藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合癥，逐漸減少藥物劑量的停藥法可預(yù)防軀體依賴性發(fā)生。軀體依賴性是指阿片類藥物使用一段時(shí)間后如突然停藥會(huì)出現(xiàn)戒斷綜97

現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上不同程度地將使用精神活性藥物（麻醉藥物）作為日常首要之事，其特點(diǎn)是渴求獲得及使用這些藥物，并有長期尋求這些藥物的行為，是一種心理的依賴。“成癮性”幾乎不發(fā)生在疼痛患者中，包括癌癥患者，發(fā)生率低于1％。成癮性現(xiàn)稱為藥物依賴性，是指在生理以及行為上98常見不良反應(yīng)便秘惡心、嘔吐嗜睡、鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢罕見不良反應(yīng)呼吸抑制阿片類藥物不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)阿片類藥物不良反應(yīng)99癌痛病人的規(guī)范化護(hù)理課件100

根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成故疼痛評(píng)分小于3分時(shí)疼痛控制才達(dá)到滿意的水平癌性疼痛控制的目標(biāo)根據(jù)疼痛控制的3-3標(biāo)準(zhǔn)：癌性疼痛控制的目標(biāo)101

一階梯藥物

102解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、腎功能不全等。這是由于藥物抑制了前列腺素的合成。以消炎痛較多見。2、誘發(fā)胃潰瘍。水楊酸類、阿斯匹林、消炎痛等藥物可刺激胃粘膜，引起嚴(yán)重胃腸反應(yīng)，誘發(fā)胃潰瘍，甚至胃出血及穿孔。3、出血傾向。水楊酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝內(nèi)的形成，使凝血酶原在血中含量下降，還能影響血小板的生理功能，使凝血時(shí)間延長，凝血功能受影響，誘發(fā)出血傾向。

解熱止痛藥物副反應(yīng)—11、損害腎臟。止痛藥可引起慢性間質(zhì)性腎103解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白細(xì)胞減少，甚至導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥。5、肝損害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝損害而出現(xiàn)肝大、肝區(qū)不適。轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀。6、過敏反應(yīng)。安乃近、撲熱息痛可引起過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、藥物熱或加重哮喘。7、使用消炎痛可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈等癥狀。解熱止痛藥的副反應(yīng)—24、導(dǎo)致白細(xì)胞減少。安乃近、保泰松、消104

杜冷丁

105

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性1使用哌替啶存在以下問題哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會(huì)產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療WHO已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦的藥物2

注射藥物（如哌替啶）的副作用阿片類藥物口服途徑106

芬太尼貼劑

107芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間芬太尼透皮貼劑6-12小時(shí)8-12小時(shí)72小時(shí)徐建國.疼痛藥物治療學(xué).2007;110-120.于世英.中國新藥雜志.1999,8:86-88.芬太尼透皮貼劑藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)品起效時(shí)間最高血藥濃度用藥間隔時(shí)間108芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒有機(jī)會(huì)在短期內(nèi)逐漸增加芬太尼且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或威脅生命的肺通氣不足通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼貼劑中英文說明書安全警示——肺通氣不足芬太尼貼不能應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，因?yàn)樵谶@種情況下沒109安全性——芬太尼致呼吸抑制芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同抑制呼吸中樞肌肉僵直[1]<Theuseoftranstermalfentanylinthetreatmentofcancerpain>ArchiveofOncology2002;10(4)[2]<Evidenceformu1-receptorinvolvemen