肝癌診斷分期與治療流程課件

肝癌診斷、分期及治療石家莊市第五醫(yī)院感染三科苗同國肝癌診斷、分期及治療石家莊市第五醫(yī)院感染三科苗同國1病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及2高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括和肝臟超聲檢查對于≥歲的男性或≥歲的女性，具有和或感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔個月進行一次檢查是相對特異的腫瘤標志物，持續(xù)升高是發(fā)生的危險因素高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括和肝臟超聲檢查3肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清普查發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌，病情發(fā)展迅速,共約個月,其主要表現(xiàn):.肝區(qū)疼痛.食欲減退，進食后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀.消瘦，乏力.發(fā)熱.肝外轉移灶癥狀.黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭.伴癌綜合征：肝癌組織本身代謝異常或癌組織對機體產生的多種影響引起的內分泌或代謝紊亂的癥候群。常見的有自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，其他有高脂血血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等癥狀肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清普查發(fā)現(xiàn)，一4.肝臟腫大：進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛.血管雜音.黃疸.門靜脈高壓征象體征.肝臟腫大：進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的5.肝內轉移.肝外轉移①血行轉移，以肺轉移最為多見，還可轉移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等②淋巴轉移，以肝門淋巴結轉移最常見③種植轉移，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處；女性可發(fā)生卵巢轉移浸潤和轉移.肝內轉移浸潤和轉移6.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物.腫瘤標志物檢查血清及其異質體。對于≥μ超過個月，或≥μ持續(xù)個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌其他可用于輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括、、、等.影像學檢查：腹部超聲、、、.肝穿刺活檢輔助檢查.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物輔助檢查7診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和或細胞學檢查診斷為，此為金標準

診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除8臨床診斷標準：.具有肝硬化以及和或感染的證據(jù).典型的影像學特征：檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化，靜脈期或延遲期快速洗脫.如果肝臟占位直徑≥，檢查具有上述肝癌的特征.肝臟占位直徑為，檢查顯示肝臟占位上述特征.血清≥μ持續(xù)個月或≥μ持續(xù)個月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等滿足上述兩項或者三項時，可以確立的臨床診斷臨床診斷標準：9注意事項

（）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除（）對于血清≥μ，而超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，排除其他疾病，必須及時進行強化掃描，還可采用超聲造影，嚴密觀察和追蹤的變化，將超檢查間隔縮短至個月，必要時行動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做肝動脈造影注意事項

（）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應進10（）對于有肝臟占位性病變，但是血清不高，且無肝癌影像學特征者，如果直徑<，可嚴密觀察。如占位逐漸增大，或達到直徑≥，應行超引導下肝穿刺活檢等檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪（）肝動脈造影檢查對于診斷和鑒別診斷非常重要，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶（）對于有肝臟占位性病變，但是血清不高，且無肝癌影像學特征者11肝癌診斷流程肝癌診斷流程12肝癌分期分期(，年)原發(fā)病灶：原發(fā)腫瘤不能測定：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)：孤立腫瘤，沒有血管受侵：孤立腫瘤，有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤：多發(fā)腫瘤直徑>：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔肝癌分期分期(，年)13區(qū)域淋巴結：區(qū)域內淋巴結不能測定：無淋巴結轉移：區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移：遠處轉移不能測定：無遠處轉移：有遠處轉移區(qū)域淋巴結14根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結侵犯和有無遠處轉移而分為ⅠⅣ期期：期：期：期：期：，期：任何，期：任何，任何，根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結侵犯和有無15分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，)期別評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小期：極早期單個＜沒有門脈高壓期：早期單個個以內任何<

期：中期多結節(jié)腫瘤任何

期：進展期門脈侵犯或、任何

期：終末期任何任何

分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，)期別評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)16一般健康狀態(tài)（）評分分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅分:臥床不起，生活不能自理分:死亡一般健康狀態(tài)（）評分分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無17評分總膽紅素(μ／)＜＞血清白蛋白()＞＜凝血酶原時間延長秒秒＞秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o

肝臟儲備功能評估：分級分為級，分級，分級評分總膽紅素(μ／)＜＞血清白蛋白()＞＜凝血酶原時間延長秒18診斷格式原發(fā)性肝癌分期期進展期在病程中寫上評分即可診斷格式原發(fā)性肝癌分期期進展期19肝切除術的適應證一般情況良好，無明顯重要臟器器質性病變；肝功能正常，或級，或級，經短期護肝治療后恢復到級；肝儲備功能基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤肝切除術的適應證一般情況良好，無明顯重要臟器器質性病變；肝功20根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<；或受腫瘤破壞的肝組織>，但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上多發(fā)性腫瘤，結節(jié)<個，且局限在肝臟的一段或一葉內腹腔鏡肝切除術：孤立性癌灶，<，位于肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術死亡率低的優(yōu)點根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<；或受21姑息性肝切除必須符合條件個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除腫瘤局限于相鄰的個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上肝中央區(qū)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后治療周圍臟器受侵犯者一并切除姑息性肝切除必須符合條件個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處22局部消融治療適應癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤；或腫瘤數(shù)目≤個，且最大直徑≤。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為或級有時，對于不能手術切除的直徑＞的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握局部消融治療適應癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤；或腫瘤數(shù)目≤23肝動脈介入治療適應癥.不能手術切除的中晚期，無肝腎功能嚴重障礙，包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜②多發(fā)結節(jié)型肝癌③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成④外科手術失敗或術后復發(fā)者⑤肝功能分級或級⑥肝腫瘤破裂出血及肝門靜脈分流造成門靜脈高壓出血肝動脈介入治療適應癥.不能手術切除的中晚期，無肝腎功能嚴重障24.腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確病灶數(shù)目.小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術、局部消融治療者.控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈痿.肝癌切除術后，預防復發(fā).腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確25分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，用于治療不能手術切除和遠處轉移的要求患者肝功能為或相對較好的級；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，用26HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目支持對癥治療支持對癥治療肝移植TACE放療分子靶向治療系統(tǒng)化療TACE手術切除放療分子靶向治療系統(tǒng)化療1個2、3個≥4個腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇TACE手術切除+局部消融肝移植手術切除局部消融≤3cm肝移植手術切除TACE+消融肝移植<5cm≥5cm肝癌多學科綜合治療模式HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-Pugh27謝謝！謝謝！28肝癌診斷、分期及治療石家莊市第五醫(yī)院感染三科苗同國肝癌診斷、分期及治療石家莊市第五醫(yī)院感染三科苗同國29病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及30高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括和肝臟超聲檢查對于≥歲的男性或≥歲的女性，具有和或感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔個月進行一次檢查是相對特異的腫瘤標志物，持續(xù)升高是發(fā)生的危險因素高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括和肝臟超聲檢查31肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清普查發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌，病情發(fā)展迅速,共約個月,其主要表現(xiàn):.肝區(qū)疼痛.食欲減退，進食后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀.消瘦，乏力.發(fā)熱.肝外轉移灶癥狀.黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭.伴癌綜合征：肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產生的多種影響引起的內分泌或代謝紊亂的癥候群。常見的有自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，其他有高脂血血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等癥狀肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清普查發(fā)現(xiàn)，一32.肝臟腫大：進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛.血管雜音.黃疸.門靜脈高壓征象體征.肝臟腫大：進行性腫大，質地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的33.肝內轉移.肝外轉移①血行轉移，以肺轉移最為多見，還可轉移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等②淋巴轉移，以肝門淋巴結轉移最常見③種植轉移，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處；女性可發(fā)生卵巢轉移浸潤和轉移.肝內轉移浸潤和轉移34.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物.腫瘤標志物檢查血清及其異質體。對于≥μ超過個月，或≥μ持續(xù)個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應該高度懷疑肝癌其他可用于輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括、、、等.影像學檢查：腹部超聲、、、.肝穿刺活檢輔助檢查.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物輔助檢查35診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和或細胞學檢查診斷為，此為金標準

診斷病理學診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除36臨床診斷標準：.具有肝硬化以及和或感染的證據(jù).典型的影像學特征：檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質血管強化，靜脈期或延遲期快速洗脫.如果肝臟占位直徑≥，檢查具有上述肝癌的特征.肝臟占位直徑為，檢查顯示肝臟占位上述特征.血清≥μ持續(xù)個月或≥μ持續(xù)個月，并能排除其他原因引起的升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等滿足上述兩項或者三項時，可以確立的臨床診斷臨床診斷標準：37注意事項

（）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應進行肝穿刺活檢，但即使陰性結果并不能完全排除（）對于血清≥μ，而超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，排除其他疾病，必須及時進行強化掃描，還可采用超聲造影，嚴密觀察和追蹤的變化，將超檢查間隔縮短至個月，必要時行動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做肝動脈造影注意事項

（）對于有肝臟占位性病變，但影像學特征不典型，應進38（）對于有肝臟占位性病變，但是血清不高，且無肝癌影像學特征者，如果直徑<，可嚴密觀察。如占位逐漸增大，或達到直徑≥，應行超引導下肝穿刺活檢等檢查。即使肝活檢結果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪（）肝動脈造影檢查對于診斷和鑒別診斷非常重要，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶（）對于有肝臟占位性病變，但是血清不高，且無肝癌影像學特征者39肝癌診斷流程肝癌診斷流程40肝癌分期分期(，年)原發(fā)病灶：原發(fā)腫瘤不能測定：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)：孤立腫瘤，沒有血管受侵：孤立腫瘤，有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤：多發(fā)腫瘤直徑>：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔肝癌分期分期(，年)41區(qū)域淋巴結：區(qū)域內淋巴結不能測定：無淋巴結轉移：區(qū)域淋巴結轉移遠處轉移：遠處轉移不能測定：無遠處轉移：有遠處轉移區(qū)域淋巴結42根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結侵犯和有無遠處轉移而分為ⅠⅣ期期：期：期：期：期：，期：任何，期：任何，任何，根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結侵犯和有無43分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，)期別評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小期：極早期單個＜沒有門脈高壓期：早期單個個以內任何<

期：中期多結節(jié)腫瘤任何

期：進展期門脈侵犯或、任何

期：終末期任何任何

分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，)期別評分腫瘤狀態(tài)肝功能狀態(tài)44一般健康狀態(tài)（）評分分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅分:臥床不起，生活不能自理分:死亡一般健康狀態(tài)（）評分分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無45評分總膽紅素(μ／)＜＞血清白蛋白()＞＜凝血酶原時間延長秒秒＞秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o

肝臟儲備功能評估：分級分為級，分級，分級評分總膽紅素(μ／)＜＞血清白蛋白()＞＜凝血酶原時間延長秒46診斷格式原發(fā)性肝癌分期期進展期在病程中寫上評分即可診斷格式原發(fā)性肝癌分期期進展期47肝切除術的適應證一般情況良好，無明顯重要臟器器質性病變；肝功能正常，或級，或級，經短期護肝治療后恢復到級；肝儲備功能基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤肝切除術的適應證一般情況良好，無明顯重要臟器器質性病變；肝功48根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<；或受腫瘤破壞的肝組織>，但是無瘤側肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上多發(fā)性腫瘤，結節(jié)<個，且局限在肝臟的一段或一葉內腹腔鏡肝切除術：孤立性癌灶，<，位于肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術死亡率低的優(yōu)點根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<；或受49姑息性肝切除必須符合條件個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除腫瘤局限于相鄰的個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上肝中央區(qū)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的以上肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后治療周圍臟器受侵犯者一并切除姑息性肝切除必須符合條件個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處50局部消融治療適應癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤；或腫瘤數(shù)目≤個，且最大直徑≤。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。肝功能分級為或級有時，對于不能手術切除的直徑＞的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合