連續(xù)性血液凈化課件

連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification宿州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPuri2pumchicuwanghao主要內容1，血液凈化定義2，發(fā)展歷史3，主要原理4，監(jiān)測與護理2pumchicuwanghao主要內容1，血液凈化定義3pumchicuwanghao血液凈化的定義血液凈化就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內。這個過程稱為血液凈化療法。3pumchicuwanghao血液凈化的定義血液凈化就4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史5pumchicuwanghao歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議5pumchicuwanghao歷史1930年，首次6pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質1976年Burton提出‘血濾’的概念1977年Kramer在德國應用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅動)CVVHD及CVVHDF技術簡單有效清除水及溶質血液動力學穩(wěn)定對高代謝患者清除毒素的有限性動脈通路的并發(fā)癥結合對流與彌散6pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超7pumchicuwanghao在我國，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國性的CRRT學術研討會。從2000年以后，每年一次的研討會更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學術研討會。這一變化表明我們已認識到了這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術操作是整個療法的核心。

歷史回顧及演變7pumchicuwanghao在我國，1999年初解放8pumchicuwanghao分 類C－－持續(xù)性AV/VV－－驅動力UF/HF/HD/HDF－－溶質清除特征8pumchicuwanghao分 類C－－持續(xù)性9pumchicuwanghao起源及發(fā)展史9pumchicuwanghao起源及發(fā)展史10pumchicuwanghao起源及發(fā)展史10pumchicuwanghao起源及發(fā)展史11pumchicuwanghao上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術。11pumchicuwanghao上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟12pumchicuwanghaoCRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）12pumchicuwanghaoCRRT治療已用于非腎13pumchicuwanghao血液凈化溶質清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption13pumchicuwanghao血液凈化溶質清除原理彌14pumchicuwanghao彌散經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中14pumchicuwanghao彌散經由半透膜兩側的血15pumchicuwanghao彌散模式圖15pumchicuwanghao彌散模式圖16pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜兩側物質濃度差有關（大易）對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，同樣的膜對小分子溶質阻力小16pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子17pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物質的清除率Kd與其質量轉運系數(shù)（決定于溶質大小及濾器通透性）及膜面積有關back17pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物18pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流（水的自由移動）人的腎小球以對流清除溶質和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中18pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）19pumchicuwanghao對流模式圖19pumchicuwanghao對流模式圖20pumchicuwanghao對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)（膜本身），與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P廢液]20pumchicuwanghao對流清除率C=S×Qu21pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back21pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對22pumchicuwanghao吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）22pumchicuwanghao吸附溶質吸附在濾器膜的23pumchicuwanghao全血吸附23pumchicuwanghao全血吸附24pumchicuwanghao血漿吸附24pumchicuwanghao血漿吸附25pumchicuwanghao全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差25pumchicuwanghao全血與血漿對比優(yōu)點：無26pumchicuwanghao吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關26pumchicuwanghao吸附的清除率對某些溶質27pumchicuwanghaoCBP臨床實施建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理27pumchicuwanghaoCBP臨床實施建立血管28pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等28pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙29pumchicuwanghao血管通路中心靜脈留置導管股靜脈（首選）鎖骨下靜脈（一般不選）頸內靜脈（次選）SubclavianJugularFemoral29pumchicuwanghao血管通路中心靜脈留置導30pumchicuwanghao血管通路導管相關并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術有關出血是最常見的并發(fā)癥，可導致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復律治療（和置管深度相關）遠期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導管功能障礙30pumchicuwanghao血管通路導管相關并發(fā)癥31pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點插入位置是最常有細菌感染的地方。敷料要在有需要時才更換，最好按一個時間表如在插入導管后第一個星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。常規(guī)程序包括戴上無菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時保持無菌技巧最為重要。31pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要32pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點切勿將導管移進移出。如有需要這樣做，請小心消毒。敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造溫室效應（即溫暖潮濕的環(huán)境）。縫線不可纏著導管，必須將縫線連于導管的縫線孔上并固定在皮膚上。32pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要33pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點使用導管做血液透析時必須使用無菌技巧，導管的出口切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無菌針筒。33pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要34pumchicuwanghao34pumchicuwanghao35pumchicuwanghao2、血泵應用單泵。提供0－500ml/min轉速如GambroBp－1035pumchicuwanghao2、血泵應用單泵。36pumchicuwanghao2、血泵應用床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。36pumchicuwanghao2、血泵應用床旁血濾機37pumchicuwanghao3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜37pumchicuwanghao3、血液濾過器多用中空38pumchicuwanghao3、血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較?。?0～60ml）38pumchicuwanghao3、血液濾過器濾過膜要39pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜39pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰40血液濾過器的結構血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）橫斷面空心纖維膜40血液濾過器的結構血液入口血液出口透析液入口透析液和濾空心41pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備41pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過液42pumchicuwanghao中大ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨泵入亦可42pumchicuwanghao中大ICU常用置換液配43pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L43pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/44pumchicuwanghao以林格平衡液為主，4L為一組交替使用：

林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸鈉100ml（乳酸酸中毒、敗血癥等時禁用）

（或4%碳酸氫鈉250ml）其他置換液配方（1）44pumchicuwanghao以林格平衡液為主，4L45pumchicuwanghaoPort等配方，4.16L為一組交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmol其他置換液配方（2）45pumchicuwanghaoPort等配方，4.146pumchicuwanghaoKaplan等配方，2L為一組交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmol其他置換液配方（3）46pumchicuwanghaoKaplan等配方，247pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大47pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法48pumchicuwanghao5、抗 凝(1)肝素：首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50％部分凝血酶原激酶時間(PTT37秒，1.5-2.0倍)活化凝血時間(ACT160－200秒)48pumchicuwanghao5、抗 凝(49pumchicuwanghao其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000U（濾前）維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h（濾后）低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉（血液保存液），100－180ml/h前列環(huán)素抗 凝(2)49pumchicuwanghao其他抗凝方法：抗 凝(50pumchicuwanghao無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者（一般是凝血機制明顯異常者如APTT>45秒）前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗 凝(3)50pumchicuwanghao無肝素方法：抗 凝(351pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握（腎功能差排尿功能在選0平衡）51pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小52pumchicuwanghao目前CRRT常用的治療模式SCUF–

緩慢連續(xù)超濾（單純?yōu)V水） SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–

連續(xù)靜靜脈血液透析 ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration52pumchicuwanghao目前CRRT常用的治療SCUF首要治療目標:安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達2L/Hr不需要透析液不需要置換液通過超濾清除大量液體血流速=10-180ml/minSCUF首要治療目標:54pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。54pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈55pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標:通過對流清除溶質和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應不需要透析液溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速55pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標:56pumchicuwanghaoCVVH模式圖56pumchicuwanghaoCVVH模式圖57pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標利用擴散作用清除溶質安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速57pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標58pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目標利用擴散和對流作用清除溶質安全管理液體容量結合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min58pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目59pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF59pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容60pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD60pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透61pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器61pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血62pumchicuwanghao濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液62pumchicuwanghao濾過器2濾過器1其他模63pumchicuwanghao其他模式血液灌流血流血流活性碳63pumchicuwanghao其他模式血液灌流血流血64pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附64pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子65pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附65pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子66pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子67pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子68pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子69pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附69pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子70pumchicuwanghaoCBP與血液透析、腹膜透析比較70pumchicuwanghaoCBP與血液透析、腹膜71pumchicuwanghaoCRRT的特點血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。71pumchicuwanghaoCRRT的特點血流動力72pumchicuwanghaoCRRT的特點溶質清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。CRRT能使氮質血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。72pumchicuwanghaoCRRT的特點溶質清除73pumchicuwanghaoCRRT的特點營養(yǎng)支持IHD對氮質血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時控制了代謝產物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。73pumchicuwanghaoCRRT的特點營養(yǎng)支持74pumchicuwanghaoCRRT的特點清除炎性介質近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質的清除率74pumchicuwanghaoCRRT的特點清除炎性75pumchicuwanghaoCBP的應用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡應用CBP，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間75pumchicuwanghaoCBP的應用嚴重感染、76pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質76pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療CBP的適應癥CBP的適應癥78pumchicuwanghao一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫78pumchicuwanghao一、容量負荷過多維持血79pumchicuwanghao二、清除溶質急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)79pumchicuwanghao二、清除溶質急性腎衰80pumchicuwanghao三、酸堿和電解質紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他80pumchicuwanghao三、酸堿和電解質紊亂代81pumchicuwanghao四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復溫81pumchicuwanghao四、非腎臟疾病SIRS82pumchicuwanghao應用前景CRRT作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，是近20年來血液凈化領域最新成就之一，已成為治療重癥ARF的主要方法，其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景。82pumchicuwanghao應用前景83pumchicuwanghao應用前景精確調控液體平衡，保持血流動力學穩(wěn)定，對心血管功能影響小，機體內環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營養(yǎng)和支持治療直接清除致病炎性介質及肺間質水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實體細胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用83pumchicuwanghao應用前景精確調控液體平84pumchicuwanghao應用前景

仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對疾病的生理、病理及預后等的影響84pumchicuwanghao應用前景CBP的并發(fā)癥CBP的并發(fā)癥86pumchicuwanghao技術性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓水、電解質平衡障礙濾器功能喪失86pumchicuwanghao技術性并發(fā)癥血管通路不87pumchicuwanghao臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失87pumchicuwanghao臨床并發(fā)癥出血88pumchicuwanghaoCRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可能丟失有益物質，如抗炎性介質乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，故其劑量需要調整，難以建立每種藥物的應用指南費用較高尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后88pumchicuwanghaoCRRT的缺點需要連續(xù)89pumchicuwanghaoCBP機器的監(jiān)測CBP機器的壓力監(jiān)測:動脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機器安全性監(jiān)測:空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護裝置89pumchicuwanghaoCBP機器的監(jiān)測CBP90pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測

壓力監(jiān)測的方法

保護罩紐扣式裝置90pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測91pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測動脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉動后抽吸產生，通常為負壓（抽血泵，負壓利于抽吸）。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉速的關系。91pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測動92pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測

濾器前壓（PBF）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導致壓力大。92pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測93pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測

靜脈壓（PV）血液流回體內的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標，通常為正值。93pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測94pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測

超濾液側壓（PF）又稱廢液壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過超濾液傳導產生，為正壓。另一部分超濾液泵產生，為負壓。（綜合因素，壓力降）

94pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測95pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測

跨膜壓（TMP）為計算值，反映濾器要完成目前設定超濾率所須的壓力，為血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。

TMP=〔（PBF血液+PV置換液）/2〕-PF廢液95pumchicuwanghaoCBP機器的壓力監(jiān)測96pumchicuwanghao常見報警壓力報警平衡報警氣泡報警溫度報警漏血報警96pumchicuwanghao常見報警壓力報警97pumchicuwanghao壓力報警-動脈壓力報警

血流吸出不暢（極端負值）檢查血管通路（體位、阻塞）低血壓監(jiān)測血壓并及時處理動脈管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)原因處理97pumchicuwanghao壓力報警-動脈壓力報警98pumchicuwanghao壓力報警-靜脈壓力高報警

靜脈管路受壓或扭曲檢查解除管路受壓、扭曲血管通路位置不佳檢查調整靜脈回路的位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內有血凝塊清除血凝塊或更換管路原因處理98pumchicuwanghao壓力報警-靜脈壓力高報99pumchicuwanghao壓力報警-靜脈壓力低報警

原因處理穿刺針滑脫或管路脫開立即關泵并重新穿刺管路斷開或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測點之間的管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)血流量太低或壓力報警范圍小

調整血流量和壓力報警范圍99pumchicuwanghao壓力報警-靜脈壓力低報100pumchicuwanghao

壓力報警-跨膜壓力報警

原因處理濾器凝血更換濾器，增加抗凝力度濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)打開并疏通濾液管路設置的超濾率太大合適的超濾量（液量）血流量過低提高血流量100pumchicuwanghao壓力101pumchicuwanghao

平衡報警原因處理置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液調整掛的位置或更換袋子濾液袋連接處打結扭曲或夾子未打開打開夾子并理順管道置換液袋、廢液袋體積過大觸及機器周圍部分檢查是否觸及機器周圍部分101pumchicuwanghao平衡報警原因處理102pumchicuwanghao氣泡報警原因處理管路安裝不佳或連接不緊檢查管路安裝及各連接處靜脈液面過低或濾網漂浮調整液面或更換管路（排氣室）靜脈壺內有氣泡輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去血流量不足檢查血管通路,監(jiān)測血壓靜脈壺表面不光潔，探測器污染用酒精棉球擦拭靜脈壺表面102pumchicuwanghao氣泡報警原因處理管路103pumchicuwanghao溫度報警原因處理排氣室安裝未到位排氣室安裝到位置換液提前加熱溫度過高置換液提前加熱溫度不要過高室溫過高調整室溫103pumchicuwanghao溫度報警處理排氣室安104pumchicuwanghao

漏血報警原因處理濾器破膜更換濾器

廢夜液壺表面光潔度不佳，探測器污染，壺內廢液未裝滿或超濾液渾濁

用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測器將廢液壺內裝滿或更換管路假報警:黃膽或服用利福平采用假的廢液壺104pumchicuwanghao漏105pumchicuwanghaoCBP的管理

確保血流通暢置入合適的血管通路避免患者體位多變躁動病人適當鎮(zhèn)靜105pumchicuwanghaoCBP的管理

106pumchicuwanghao

CBP的管理

正確的肝素預沖、抗凝技術

先生理鹽水1000ml+肝素5000-20000U預沖，浸泡10-30分鐘，使肝素吸附在濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時3-15U/kg維持。使ACT在160-200秒。

對有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法或無肝素法。低分子肝素一般6-8小時0.2ml由濾器前注人。106pumchicuwanghaoCBP的管理

107pumchicuwanghao

CBP的管理

正規(guī)熟練的操作107pumchicuwanghaoCBP的管理

108pumchicuwanghao

CBP的管理

合適的動、靜脈壺液平面建議靜脈壺液面保持2/3水平108pumchicuwanghaoCBP的管理

合適109pumchicuwanghao

CBP的管理

及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆

觀察濾器兩端蓋內的血液分布是否均勻

濾器纖維顏色有無變深

管路內有無血液分層

靜脈壺的濾網有無血凝塊形成或手感發(fā)硬

液面有無泡沫

跨膜壓是否進行性升高

可疑凝血時可以通過調整肝素的用量或增加前稀釋109pumchicuwanghaoCBP的管理

110pumchicuwanghao

CBP的管理

正確配置置換液

110pumchicuwanghaoCBP的管理

正111pumchicuwanghao

置換液配方NS3000mlNa+143mmol/L5%GS1000mlCl-116mmol/L10%氯化鈣10mlCa2+2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg2+

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

G

5.9g/L

111pumchicuwanghao置換液配112pumchicuwanghao置換液的輸入-前稀釋超濾液置換液112pumchicuwanghao置換液的輸入-前稀釋113pumchicuwanghao

前稀釋(predilution)置換液輸入點在濾器前的動脈管路。優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大缺點是經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預防血液濃縮而導致的濾器凝血;

病人紅細胞壓積大于40%;

出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。113pumchicuwanghao前114pumchicuwanghao置換液的輸入-后稀釋超濾液置換液114pumchicuwanghao置換液的輸入-后稀釋115pumchicuwanghao

后稀釋(postdilution)置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高。缺點是UFR有限，可能增加凝血危險。適用于所有無特殊需要的CRRT治療。115pumchicuwanghao后稀釋(p116pumchicuwanghaoCBP的管理

出血的預防和監(jiān)測

加強患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲等情況的觀察，監(jiān)測活化凝血時間（ACT），及時調整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法116pumchicuwanghaoCBP的管理

出117pumchicuwanghaoThanks117pumchicuwanghaoThanks連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPurification宿州市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科連續(xù)性血液凈化

ContinuousBloodPuri119pumchicuwanghao主要內容1，血液凈化定義2，發(fā)展歷史3，主要原理4，監(jiān)測與護理2pumchicuwanghao主要內容1，血液凈化定義120pumchicuwanghao血液凈化的定義血液凈化就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設備內去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內。這個過程稱為血液凈化療法。3pumchicuwanghao血液凈化的定義血液凈化就121pumchicuwanghao起源及發(fā)展史4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史122pumchicuwanghao歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國際CRRT會議5pumchicuwanghao歷史1930年，首次123pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超濾率、對流清除溶質1976年Burton提出‘血濾’的概念1977年Kramer在德國應用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅動)CVVHD及CVVHDF技術簡單有效清除水及溶質血液動力學穩(wěn)定對高代謝患者清除毒素的有限性動脈通路的并發(fā)癥結合對流與彌散6pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超124pumchicuwanghao在我國，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國性的CRRT學術研討會。從2000年以后，每年一次的研討會更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學術研討會。這一變化表明我們已認識到了這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術操作是整個療法的核心。

歷史回顧及演變7pumchicuwanghao在我國，1999年初解放125pumchicuwanghao分 類C－－持續(xù)性AV/VV－－驅動力UF/HF/HD/HDF－－溶質清除特征8pumchicuwanghao分 類C－－持續(xù)性126pumchicuwanghao起源及發(fā)展史9pumchicuwanghao起源及發(fā)展史127pumchicuwanghao起源及發(fā)展史10pumchicuwanghao起源及發(fā)展史128pumchicuwanghao上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術。11pumchicuwanghao上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟129pumchicuwanghaoCRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）12pumchicuwanghaoCRRT治療已用于非腎130pumchicuwanghao血液凈化溶質清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption13pumchicuwanghao血液凈化溶質清除原理彌131pumchicuwanghao彌散經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析（dialysis）中14pumchicuwanghao彌散經由半透膜兩側的血132pumchicuwanghao彌散模式圖15pumchicuwanghao彌散模式圖133pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜兩側物質濃度差有關（大易）對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，同樣的膜對小分子溶質阻力小16pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子134pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物質的清除率Kd與其質量轉運系數(shù)（決定于溶質大小及濾器通透性）及膜面積有關back17pumchicuwanghao彌散清除率濾器對某種物135pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流（水的自由移動）人的腎小球以對流清除溶質和水分應用于血液濾過（hemofiltration）中18pumchicuwanghao對流在跨膜壓（TMP）136pumchicuwanghao對流模式圖19pumchicuwanghao對流模式圖137pumchicuwanghao對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)（膜本身），與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P廢液]20pumchicuwanghao對流清除率C=S×Qu138pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式back21pumchicuwanghao彌散與對流的比較透析對139pumchicuwanghao吸附溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）22pumchicuwanghao吸附溶質吸附在濾器膜的140pumchicuwanghao全血吸附23pumchicuwanghao全血吸附141pumchicuwanghao血漿吸附24pumchicuwanghao血漿吸附142pumchicuwanghao全血與血漿對比優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單缺點：血小板破壞，生物相容性差25pumchicuwanghao全血與血漿對比優(yōu)點：無143pumchicuwanghao吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關26pumchicuwanghao吸附的清除率對某些溶質144pumchicuwanghaoCBP臨床實施建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理27pumchicuwanghaoCBP臨床實施建立血管145pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內瘺、人工血管、肘正中靜脈等28pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙146pumchicuwanghao血管通路中心靜脈留置導管股靜脈（首選）鎖骨下靜脈（一般不選）頸內靜脈（次選）SubclavianJugularFemoral29pumchicuwanghao血管通路中心靜脈留置導147pumchicuwanghao血管通路導管相關并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術有關出血是最常見的并發(fā)癥，可導致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復律治療（和置管深度相關）遠期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導管功能障礙30pumchicuwanghao血管通路導管相關并發(fā)癥148pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點插入位置是最常有細菌感染的地方。敷料要在有需要時才更換，最好按一個時間表如在插入導管后第一個星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。常規(guī)程序包括戴上無菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時保持無菌技巧最為重要。31pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要149pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點切勿將導管移進移出。如有需要這樣做，請小心消毒。敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造溫室效應（即溫暖潮濕的環(huán)境）?？p線不可纏著導管，必須將縫線連于導管的縫線孔上并固定在皮膚上。32pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要150pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要點使用導管做血液透析時必須使用無菌技巧，導管的出口切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無菌針筒。33pumchicuwanghao血管通路血管通路護理要151pumchicuwanghao34pumchicuwanghao152pumchicuwanghao2、血泵應用單泵。提供0－500ml/min轉速如GambroBp－1035pumchicuwanghao2、血泵應用單泵。153pumchicuwanghao2、血泵應用床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。36pumchicuwanghao2、血泵應用床旁血濾機154pumchicuwanghao3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜37pumchicuwanghao3、血液濾過器多用中空155pumchicuwanghao3、血液濾過器濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質），高通量、抗高壓，濾器內容積較?。?0～60ml）38pumchicuwanghao3、血液濾過器濾過膜要156pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜39pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰157血液濾過器的結構血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）橫斷面空心纖維膜40血液濾過器的結構血液入口血液出口透析液入口透析液和濾空心158pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過液中溶質底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質成分應接近血漿成分無成品，需自行配置，個別血透機可以制備41pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過液159pumchicuwanghao中大ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨泵入亦可42pumchicuwanghao中大ICU常用置換液配160pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L43pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/161pumchicuwanghao以林格平衡液為主，4L為一組交替使用：

林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸鈉100ml（乳酸酸中毒、敗血癥等時禁用）

（或4%碳酸氫鈉250ml）其他置換液配方（1）44pumchicuwanghao以林格平衡液為主，4L162pumchicuwanghaoPort等配方，4.16L為一組交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmol其他置換液配方（2）45pumchicuwanghaoPort等配方，4.1163pumchicuwanghaoKaplan等配方，2L為一組交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmol其他置換液配方（3）46pumchicuwanghaoKaplan等配方，2164pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大47pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法165pumchicuwanghao5、抗 凝(1)肝素：首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測：動脈端取血，使下述凝血指標延長50％部分凝血酶原激酶時間(PTT37秒，1.5-2.0倍)活化凝血時間(ACT160－200秒)48pumchicuwanghao5、抗 凝(166pumchicuwanghao其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000U（濾前）維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h（濾后）低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉（血液保存液），100－180ml/h前列環(huán)素抗 凝(2)49pumchicuwanghao其他抗凝方法：抗 凝(167pumchicuwanghao無肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者（一般是凝血機制明顯異常者如APTT>45秒）前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗 凝(3)50pumchicuwanghao無肝素方法：抗 凝(3168pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握（腎功能差排尿功能在選0平衡）51pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小169pumchicuwanghao目前CRRT常用的治療模式SCUF–

緩慢連續(xù)超濾（單純?yōu)V水） SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–

連續(xù)靜靜脈血液透析 ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration52pumchicuwanghao目前CRRT常用的治療SCUF首要治療目標:安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達2L/Hr不需要透析液不需要置換液通過超濾清除大量液體血流速=10-180ml/minSCUF首要治療目標:171pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內水分、電解質、中小分子物質通過膜被除去，然后補充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達到排出體內廢物和過多水分的目的。54pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈172pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標:通過對流清除溶質和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應不需要透析液溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速55pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標:173pumchicuwanghaoCVVH模式圖56pumchicuwanghaoCVVH模式圖174pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標利用擴散作用清除溶質安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速57pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標175pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目標利用擴散和對流作用清除溶質安全管理液體容量結合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min58pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目176pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過HVHF59pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容177pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD60pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透178pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過器61pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血179pumchicuwanghao濾過器2濾過器1其他模式雙重濾過血流血漿血流棄液62pumchicuwanghao濾過器2濾過器1其他模180pumchicuwanghao其他模式血液灌流血流血流活性碳63pumchicuwanghao其他模式血液灌流血流血181pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附64pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子182pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附65pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子183pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附66pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子184pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附67pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子185pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附68pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子186pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水大分子中分子小分子CBP清除物質范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附69pumchicuwanghao血球大分子中分子小分子187pumchicuwanghaoCBP與血液透析、腹膜透析比較70pumchicuwanghaoCBP與血液透析、腹膜188pumchicuwanghaoCRRT的特點血流動力學穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。71pumchicuwanghaoCRRT的特點血流動力189pumchicuwanghaoCRRT的特點溶質清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達到的效果。CRRT能使氮質血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。72pumchicuwanghaoCRRT的特點溶質清除190pumchicuwanghaoCRRT的特點營養(yǎng)支持IHD對氮質血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時控制了代謝產物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。73pumchicuwanghaoCRRT的特點營養(yǎng)支持191pumchicuwanghaoCRRT的特點清除炎性介質近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來了新觀念大多數(shù)學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質的清除率74pumchicuwanghaoCRRT的特點清除炎性192pumchicuwanghaoCBP的應用嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質危及生命。病因療法未見療效時已死亡應用CBP，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間75pumchicuwanghaoCBP的應用嚴重感染、193pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無尿，維持水電解質平衡、控制氮質血癥無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng)穩(wěn)定血流動力學消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質76pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療CBP的適應癥CBP的適應癥195pumchicuwanghao一、容量負荷過多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補液時，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫78pumchicuwanghao一、容量負荷過多維持血196pumchicuwanghao二、清除溶質急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營養(yǎng)79pumchicuwanghao二、清除溶質急性腎衰197pumchicuwanghao三、酸堿和電解質紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他80pumchicuwanghao三、酸堿和電解質紊亂代198pumchicuwanghao四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復溫81pumchicuwanghao四、非腎臟疾病SIRS199pumchicuwanghao應用前景CRRT作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，是近20年來血液凈化領域最新成就之一，已成為治療重癥ARF的主要方法，其應用范圍已從腎臟疾病擴展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景。82pumchicuwa