食管胃靜脈曲張出血的診治課件

食管胃靜脈曲張出血定義

上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。食管胃靜脈曲張出血是上消化道大出血最常見原因之一，也是最兇險(xiǎn)的上消化道出血；占所有上消化道出血的10-30%。食管胃靜脈曲張病因食管胃靜脈曲張出血(esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB)是指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血；在我國以各種原因引起的肝硬化最為常見，其他還有布加綜合征食管靜脈曲張分級食管靜脈曲張食管靜脈曲張食管靜脈曲張（伴紅色征）食管胃靜脈曲張和出血患者的自然病程1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否繼續(xù)出血？上消化道出血診斷流程臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等,嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。臨床表現(xiàn)

貧血和血象變化早期血液濃縮血紅蛋白可無明顯變化甚至輕微升高3-4小時(shí)后開時(shí)出現(xiàn)貧血24-72小時(shí)血液稀釋到最大程度出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞開始增高。2-5小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕至中度升高，血止后2-3天恢復(fù)正常肝硬化者多同時(shí)有脾亢，白細(xì)胞（絕對值）可不升高，但較平時(shí)可有升高臨床表現(xiàn)

發(fā)熱多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3-5天后降至正常原因：不明可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度暫時(shí)升高。出血數(shù)小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰多不超過14.3mol/L,3-4日后降至正常

潛血每日出血5～10ml

黑糞

50～100ml

嘔血

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml全身癥狀（頭暈心慌乏力）短期出血>1000ml（20%），可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)心率/收縮壓mmHg休克指數(shù)失血量（%）70/1400.50100/1001.030120/801.530~50140/702.050~70休克指數(shù)與失血量評估

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)惡化

Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高

在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的標(biāo)志。出血是否停止的判斷胃鏡檢查：

首選，急診胃鏡檢查出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行明確病變部位、病因、出血情況；同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血出血后檢查出血后的實(shí)驗(yàn)室檢查

X線鋇餐檢查胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數(shù)天進(jìn)行

其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血臥床休息，平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢吸氧，禁食監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測定期復(fù)查RBC、HB、BUN等必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管一般急救措施目標(biāo)是維持血流動(dòng)力穩(wěn)定、血紅蛋白接近80g/L血容量恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致門脈壓力升高增加再出血和死亡率避免過于積極的用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積液體復(fù)蘇限制性容量復(fù)蘇緊急輸血指征（一）

改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%七版內(nèi)科學(xué)稀釋性低凝血癥大量輸血補(bǔ)液后易引起凝血功能障礙

大量補(bǔ)液后引起血液稀釋，凝血功能下降肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成減少出血進(jìn)一步導(dǎo)致血小板下降，凝血因子丟失稀釋性低凝血癥

大量輸血時(shí)注意補(bǔ)充凝血因子、鈣等血小板降<50*109/L者輸注血小板凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀

內(nèi)鏡治療：硬化劑注射，套扎，噴灑藥物藥物止血介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)氣囊壓迫止血外科治療止血措施內(nèi)鏡下止血急診胃鏡檢查出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查必須在糾正休克、補(bǔ)足血容量、改善貧血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行方法包括套扎，硬化，組織粘合劑及局部藥物噴灑內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下硬化劑治療和曲張靜脈套扎術(shù)可以有效地控制約90%患者的出血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)與硬化劑治療療效相仿，但它的副作用更少。但嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下套扎術(shù)比硬化劑治療更難操作。

垂體后葉素（含縮宮素與血管加壓素）通過收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓用藥劑量：0.4U/kg靜推后，以每分鐘0.4～1.0U/kg持續(xù)靜滴，加大劑量療效不會(huì)增加，而不良反應(yīng)增加藥物止血

全身不良反應(yīng)明顯，面色蒼白、惡心、腹痛，胸悶、心率加快，血壓升高，尿量減少等高血壓、心絞痛者慎用，孕婦禁用可與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物合用以減少全身副作用

硝酸甘油從10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，維持收縮壓＞90mmHg垂體后葉素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間更長，副作用明顯更少首劑2mg靜推，每4h靜推2mg一次，出血控制后減量到每4h靜推1mg，持續(xù)24～36h或直至出血被控制其他醋酸去氨加壓素特利加壓素合成的垂體后葉素類似物增強(qiáng)了抗利尿作用，減弱了對平滑肌的作用增加了血漿內(nèi)Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性0.3ug/kg稀釋后15-30分鐘內(nèi)靜脈滴注，可6-12小時(shí)重復(fù)1-2次，多重復(fù)無效醋酸去氨加壓素去氨加壓素生長抑素極其類似物作用機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管，抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等從而降低門靜脈高壓；同時(shí)能抑制胃酸、胃泌素等的分泌生長抑素奧曲肽，半衰期長，可以每八小時(shí)皮下注射100ug，也可以首劑100ug靜推后25ug/h持續(xù)靜點(diǎn)

抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）血小板聚集及血漿凝血功能有賴于低胃酸環(huán)境(pH>6.0)，而新形成的血凝塊在(pH<5.0)的胃酸中很快被消化。推薦大劑量應(yīng)用，80mg靜脈推注后以8mg/h持續(xù)靜脈滴入72h以上為非食管胃靜脈曲張用法，在食管胃靜脈曲張中未提及應(yīng)用PPI藥物藥物止血

全身止血藥物維生素K1、酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基乙酸、立止血等局部用藥8%去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶及硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑藥物止血?dú)饽覊浩戎寡粌赡夜軌浩仁彻芪傅浊鷱埖撵o脈達(dá)到止血效果，但導(dǎo)致黏膜損傷，易引起再出血，已不作為常規(guī)治療手段，僅作為暫時(shí)止血用，為其他治療贏得時(shí)間。持續(xù)壓迫時(shí)間不能超過24小時(shí)，放氣解壓一段時(shí)間后必要是再充氣牽引。外科手術(shù)治療急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，應(yīng)盡量避免。包括斷流術(shù)、分流術(shù)、脾切除術(shù)，有條件的可實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）治療評價(jià)靜脈曲張出血與胃腸道細(xì)菌移位和動(dòng)力障礙導(dǎo)致的細(xì)菌感染有關(guān)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療可以提高生存率急性靜脈曲張出血時(shí)，氣管插管可有效避免血液誤吸入氣管使用生長抑素類似物治療食管出血雖無法降低死亡率，但可能減少輸血量。對于肝硬化急性靜脈曲張出血的患者，急診內(nèi)鏡下硬化劑治療并不優(yōu)于藥物治療胃底靜脈曲張出血患者首選組織粘合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，次選內(nèi)徑下曲張靜脈套扎術(shù)藥物和內(nèi)鏡聯(lián)合治療后仍復(fù)發(fā)的患者，可考慮進(jìn)行TIPS治療評價(jià)藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法。治療流程（12-24h內(nèi)）復(fù)蘇措施：靜脈容量補(bǔ)充，輸血，糾正嚴(yán)重的凝血和血小板功能障礙預(yù)防性抗生素治療（7天）藥物治療：持續(xù)使用生長抑素（3-5天）治療流程（12-24后）胃鏡檢查明確診斷同時(shí)行套扎或硬化治療無法控制的或者復(fù)發(fā)的出進(jìn)行T