淺談股骨轉(zhuǎn)子下骨折課件

股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折1淺談股骨轉(zhuǎn)子下骨折課件2股骨轉(zhuǎn)子下骨折

概述

發(fā)病機(jī)制

病因與分類

癥狀

并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)和診斷

治療

術(shù)后處理及預(yù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折概述3概述：

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。其年齡分布有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創(chuàng)傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合并其他骨折和損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的死亡率從8.3%～20.9%。由于股骨轉(zhuǎn)子下生理應(yīng)力分布特點，手術(shù)治療有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失用率。骨折發(fā)生后，在肌肉的牽拉下，股骨干發(fā)生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、后傾。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療目的，是要矯正股骨干的內(nèi)收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及后傾、外旋，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的張力，從而恢復(fù)肢體功能。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下部位生物力學(xué)特點的了解，對于骨折類型的分析，以及各類內(nèi)固定物的應(yīng)用及適應(yīng)證的認(rèn)識，將直接影響治療效果。概述：股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨4發(fā)病機(jī)制：

單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。發(fā)病機(jī)制：單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴5病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位著地；直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊；病理性骨折:骨的囊性病變；據(jù)股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整；不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整。

病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位6癥狀：

傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強(qiáng)大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

癥狀：傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出72.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出1種分型：Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴(yán)重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。2.Russell和Taylor分型Russell和Tay8并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見并發(fā)癥。根本原因是外展肌對股骨遠(yuǎn)端牽拉，另外插入髓針的進(jìn)針點不正確造成。預(yù)防關(guān)鍵于第1準(zhǔn)確插入髓針進(jìn)針點，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個平面證實。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開復(fù)位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復(fù)位者，術(shù)中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線，一般認(rèn)為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。

骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸后側(cè)折線間進(jìn)入股骨頭內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗是當(dāng)股骨頭鎖定時，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行糾正。(2)髓針動力化不適時：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠(yuǎn)端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應(yīng)力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠(yuǎn)端鎖釘，以達(dá)到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒有定期復(fù)查，患者早期完全負(fù)重引起，骨折不愈合治療應(yīng)該重新內(nèi)固定及植骨術(shù)。

并發(fā)癥：髖內(nèi)翻9臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90度，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應(yīng)注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)10股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外旋。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外11股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形12股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形13治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強(qiáng)大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠(yuǎn)端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。

治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的14手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(1)Enders針：20世紀(jì)70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強(qiáng)度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應(yīng)用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復(fù)。目前，除特殊情況外Enders針很少應(yīng)用。

(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠(yuǎn)端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強(qiáng)的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復(fù)發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(15(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由于螺釘只能橫行穿過鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設(shè)計一種鋼板螺釘。其特點是，螺釘或鋼板的一端經(jīng)股骨頸插入股骨頭中，這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內(nèi)固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分為2類：①滑動加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。

滑動加壓螺釘，對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優(yōu)點是，加壓滑動螺釘為中空結(jié)構(gòu)，術(shù)中先用導(dǎo)針定位，位置滿意后將螺釘穿過導(dǎo)針擰入股骨頭頸。手術(shù)操作簡易。對粉碎骨折不易復(fù)位者，可先擰入滑動加壓螺釘，然后與鋼板套管連接，鋼板固定后骨折即已復(fù)位。骨折遠(yuǎn)端至少需要4枚螺釘固定。對不穩(wěn)定型骨折，股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉(zhuǎn)，因此常需再加一枚拉力螺釘來加強(qiáng)固定。130°滑動加壓螺釘入點位置較低，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其入點與骨折部位較近，穩(wěn)定性降低，另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多應(yīng)用髁加壓螺釘(DCS)固定。由于DCS角度為95°，入點較高，另外可通過鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由16角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高低，可選擇90°或130°角度鋼板(見下圖）。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉(zhuǎn)。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復(fù)雜，需準(zhǔn)確定位。另外插入前需充分開好骨窗，否則入點部分將會劈裂。由于角度鋼板為偏心位固定，與Richards釘、DHS相比，固定后鋼板上所承受的彎曲應(yīng)力更大。根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定程度常需在鋼板對側(cè)植骨，以盡快恢復(fù)鋼板對側(cè)骨骼的連續(xù)性，減少鋼板疲勞斷裂的發(fā)生。角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高17（4）帶鎖髓內(nèi)針：近年來，帶鎖髓內(nèi)針日益普遍地應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其優(yōu)點在于，閉合復(fù)位下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，對骨折端環(huán)境干擾小，由于中心位固定，具有良好的抗彎曲應(yīng)力強(qiáng)度。（見下圖）

（4）帶鎖髓內(nèi)針：近年來，帶鎖髓內(nèi)針日益普遍地應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子18常用的標(biāo)準(zhǔn)帶鎖髓內(nèi)針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘?shù)?。Zickel釘插入股骨頭頸部位為三葉狀，通過釘桿近端孔插入并與釘桿鎖定。由于三葉釘與釘桿之間角度固定，故可有效地防止內(nèi)翻畸形發(fā)生（見下圖）。但Zickel釘只有近端鎖定，對于嚴(yán)重粉碎的股骨粗隆下骨折，則無法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠(yuǎn)端均可鎖定。通過近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘，通過遠(yuǎn)端鎖定孔可擰入1～2枚全螺紋螺釘，有效地防止短縮并可很好地控制旋轉(zhuǎn)。改進(jìn)型Russell-Taylor重建釘(R-TDelta釘)直徑較小，可用于髓腔較小或嚴(yán)重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根據(jù)不同骨折類型應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針的基本原則：對穩(wěn)定型骨折，可用非鎖式髓內(nèi)針，即遠(yuǎn)近端均不鎖定。對位于髓腔狹窄處近端的骨折，可僅在近端鎖定。對位于髓腔狹窄處遠(yuǎn)端的骨折，需行遠(yuǎn)端鎖定。用于在某些情況下存在無移位的骨折塊而不易發(fā)現(xiàn)，有報道僅在近端鎖定，術(shù)后常發(fā)生不同程度的短縮。因此，遠(yuǎn)近端同時鎖定更為可靠。常用的標(biāo)準(zhǔn)帶鎖髓內(nèi)針有Zickel釘、Russell-Tay19術(shù)后處理及預(yù)后：術(shù)后處理：不論應(yīng)用以上何種內(nèi)固定材料進(jìn)行固定，原則上術(shù)后第2天可允許病人進(jìn)行患肢練習(xí)并離床扶拐活動。術(shù)后數(shù)天內(nèi)病人應(yīng)盡量不采取坐位，因此時髖部及腹股溝部分軟組織腫脹，坐位影響靜脈回流，有可能造成靜脈血栓。病人離床后患肢可否部分負(fù)重，要根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況而定。穩(wěn)定型骨折并有牢固固定者，可準(zhǔn)許部分負(fù)重10～15kg。不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)在X顯示骨折端有骨痂連接后，開始部分負(fù)重。對應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針固定的不穩(wěn)定型骨折，有人主張，在連續(xù)骨痂出現(xiàn)后，應(yīng)將髓內(nèi)螺釘取出，以恢復(fù)骨骼的負(fù)重。否則，鎖定螺釘在長期負(fù)荷下會發(fā)生疲勞斷裂預(yù)后：手術(shù)治療后，預(yù)后尚好

術(shù)后處理及預(yù)后：術(shù)后處理：不論應(yīng)用以上何種內(nèi)固定材料進(jìn)行固定20謝謝！謝謝！21股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折22淺談股骨轉(zhuǎn)子下骨折課件23股骨轉(zhuǎn)子下骨折

概述

發(fā)病機(jī)制

病因與分類

癥狀

并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)和診斷

治療

術(shù)后處理及預(yù)后股骨轉(zhuǎn)子下骨折概述24概述：

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨干中段與近端交界處——即骨髓腔最狹窄處之間的骨折。發(fā)生率占髖部骨折的10%～34%。其年齡分布有2組，20～40歲及60歲以上。老年組骨折多由低能量創(chuàng)傷所致。年輕組骨折多由高能量損傷造成，常合并其他骨折和損傷。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的死亡率從8.3%～20.9%。由于股骨轉(zhuǎn)子下生理應(yīng)力分布特點，手術(shù)治療有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定物失用率。骨折發(fā)生后，在肌肉的牽拉下，股骨干發(fā)生短縮、外旋畸形，股骨頭頸外展、后傾。因此，股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療目的，是要矯正股骨干的內(nèi)收、短縮、外旋及股骨頭頸外展及后傾、外旋，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的張力，從而恢復(fù)肢體功能。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下部位生物力學(xué)特點的了解，對于骨折類型的分析，以及各類內(nèi)固定物的應(yīng)用及適應(yīng)證的認(rèn)識，將直接影響治療效果。概述：股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是指自股骨小轉(zhuǎn)子至股骨25發(fā)病機(jī)制：

單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴力引起，不少病例骨折為粉碎性。而與轉(zhuǎn)子間骨折伴發(fā)的轉(zhuǎn)子下骨折可發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年人，可因平地摔跌等較輕外傷引起。轉(zhuǎn)子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牽拉而呈屈曲、外展、外旋移位，遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌群和下肢重力的影響而向上、向內(nèi)、向后移位。發(fā)病機(jī)制：單純轉(zhuǎn)子下骨折多見于年輕人，多由較大的直接暴26病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位著地；直接暴力:側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子直接撞擊；病理性骨折:骨的囊性病變；據(jù)股骨矩是否完整分為穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整；不穩(wěn)定性骨折:股骨矩不完整。

病因與分類：間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，過度外展或內(nèi)收位27癥狀：

傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出血較多，常伴有失血性休克，由于外力強(qiáng)大，應(yīng)注意多發(fā)傷及復(fù)合傷。1.Seinsheimer分型Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量，位置及骨折線的形狀提出分為5型。Ⅰ型:骨折無移位或移位<2mm。Ⅱ型:骨折移位為兩個骨折塊。又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近側(cè)骨折塊。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在遠(yuǎn)側(cè)骨折塊。Ⅲ型：有3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中間有一蝶形骨折塊。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

癥狀：傷后局部明顯疼痛，腫脹、急肢內(nèi)收，短縮畸形，局部出282.Russell和Taylor分型Russell和Taylor根據(jù)小粗隆的連續(xù)性和骨折線向后延伸至大粗隆累及梨狀窩，這2個影響治療因素，提出1種分型：Ⅰ型：骨折線未后延至梨狀窩，ⅠA型骨折中，折塊和骨折線自小粗隆下延至股骨峽部區(qū)域，這一區(qū)域可有各種程度的粉碎骨塊，包括雙側(cè)皮質(zhì)骨碎塊;ⅠB型骨折的多骨折線和碎塊包括在小粗隆至狹部區(qū)域。Ⅱ型骨折，骨折線向近端延伸至大粗隆及梨狀窩，ⅡA型骨折，自小粗隆經(jīng)股骨峽部延伸至梨狀窩，但小粗隆無嚴(yán)重的粉碎或較大的骨折塊;ⅡB型骨折骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯粉碎，小粗隆的連續(xù)性喪失。2.Russell和Taylor分型Russell和Tay29并發(fā)癥：髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻是粗隆下骨折最常見并發(fā)癥。根本原因是外展肌對股骨遠(yuǎn)端牽拉，另外插入髓針的進(jìn)針點不正確造成。預(yù)防關(guān)鍵于第1準(zhǔn)確插入髓針進(jìn)針點，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩入點，和股骨解剖軸上開髓，必須在C型臂觀察正側(cè)位兩個平面證實。有2種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。第2個原因股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不完整，如果是切開復(fù)位者，一定要植骨重建股骨內(nèi)側(cè)完整，間接復(fù)位者，術(shù)中注意測量髂前上棘至第1、2足趾間通過髕骨中點的力線，一般認(rèn)為<10°的髖內(nèi)翻是可以接受的，如果髖內(nèi)翻角度大，可以行粗隆下截骨術(shù)。

骨折不愈合骨折不愈合的原因是內(nèi)固定失效及斷裂，發(fā)生內(nèi)固定斷裂及失效有以下3種情況：(1)近端鎖釘誤鎖：特別在股骨后外側(cè)骨折，骨折近端向前移位，近端鎖釘就會從股骨頸后側(cè)折線間進(jìn)入股骨頭內(nèi)，應(yīng)當(dāng)避免這種鎖定。近端鎖釘?shù)恼_安置需要在透視觀察下鎖釘在股骨頭的位置，正位近端鎖釘應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位位于中心，我們經(jīng)驗是當(dāng)股骨頭鎖定時，如果在正側(cè)位2枚螺絲釘不平行，必定有1枚鎖釘誤鎖，應(yīng)仔細(xì)檢查，進(jìn)行糾正。(2)髓針動力化不適時：靜止鎖定，可以防止肢體旋轉(zhuǎn)和短縮，骨折未愈合去除遠(yuǎn)端鎖釘，尤其在骨質(zhì)疏松者，必然增加近端鎖釘應(yīng)力，結(jié)果至近端鎖釘斷裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主張動力化，可以在骨折愈合后取髓內(nèi)針前，取出遠(yuǎn)端鎖釘，以達(dá)到改善骨痂質(zhì)量。(3)髓內(nèi)針斷裂：髓內(nèi)釘斷裂多發(fā)生近端鎖孔處而且骨折線處，原因是骨折未愈合前，沒有定期復(fù)查，患者早期完全負(fù)重引起，骨折不愈合治療應(yīng)該重新內(nèi)固定及植骨術(shù)。

并發(fā)癥：髖內(nèi)翻30臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90度，有軸向扣痛，測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。外傷史，傷后局部明顯疼痛腫脹，伴傷肢內(nèi)收、短縮畸形。骨折部出血較多，需防止失血性休克。外傷暴力較大者，應(yīng)注意檢查有無多發(fā)性創(chuàng)傷。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況臨床表現(xiàn)和診斷轉(zhuǎn)子區(qū)腫痛瘀斑，下肢不能活動轉(zhuǎn)子間壓痛，準(zhǔn)子區(qū)31股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外旋。

股骨轉(zhuǎn)子下骨折，典型的移位方式為屈曲、外展同時外32股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折正位x線片顯示骨折典型的臨床畸形33股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形股骨轉(zhuǎn)子下骨折側(cè)位x線片顯示骨折典型的臨床畸形34治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強(qiáng)大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠(yuǎn)端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對于明顯移位的骨折無法減小骨折間隙，因而延長愈合時間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。

治療：股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的35手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(1)Enders針：20世紀(jì)70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強(qiáng)度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應(yīng)用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動，從而減慢了肢體的功能恢復(fù)。目前，除特殊情況外Enders針很少應(yīng)用。

(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠(yuǎn)端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強(qiáng)的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復(fù)發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

(36(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由于螺釘只能橫行穿過鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無法施行牢固固定。解決這一問題的方法是另設(shè)計一種鋼板螺釘。其特點是，螺釘或鋼板的一端經(jīng)股骨頸插入股骨頭中，這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內(nèi)固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分為2類：①滑動加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。

滑動加壓螺釘，對股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優(yōu)點是，加壓滑動螺釘為中空結(jié)構(gòu)，術(shù)中先用導(dǎo)針定位，位置滿意后將螺釘穿過導(dǎo)針擰入股骨頭頸。手術(shù)操作簡易。對粉碎骨折不易復(fù)位者，可先擰入滑動加壓螺釘，然后與鋼板套管連接，鋼板固定后骨折即已復(fù)位。骨折遠(yuǎn)端至少需要4枚螺釘固定。對不穩(wěn)定型骨折，股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉(zhuǎn)，因此常需再加一枚拉力螺釘來加強(qiáng)固定。130°滑動加壓螺釘入點位置較低，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其入點與骨折部位較近，穩(wěn)定性降低，另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此，對高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多應(yīng)用髁加壓螺釘(DCS)固定。由于DCS角度為95°，入點較高，另外可通過鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由37角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高低，可選擇90°或130°角度鋼板(見下圖）。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉(zhuǎn)。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復(fù)雜，需準(zhǔn)確定位。另外插入前需充分開好骨窗，否則入點部分將會劈裂。由于角度鋼板為偏心位固定，