閉經(jīng)五年制課件

閉經(jīng)

（amenorrhea）吉大一院婦產(chǎn)科

樂(lè)杰五年制婦產(chǎn)科學(xué)課程生理性閉經(jīng)青春期前妊娠期哺乳期絕經(jīng)后期為婦科癥狀特點(diǎn)是無(wú)月經(jīng)或月經(jīng)停止原發(fā)性閉經(jīng)

年齡>16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)未來(lái)潮年齡>14歲，第二性征尚未發(fā)育繼發(fā)性閉經(jīng)正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月按原月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上原發(fā)性閉經(jīng)

（primargamenorrhea）

少見(jiàn)，遺傳學(xué)原因和先天發(fā)育缺陷分類第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征、雄激素不敏感綜合征、卵巢不敏感綜合征第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能減退高促性腺激素性腺功能減退

特納綜合征

46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全原發(fā)性閉經(jīng)米勒管發(fā)育不全綜合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）

始基子宮或無(wú)子宮、無(wú)陰道、外生殖器、輸卵管、卵巢發(fā)育正常，女性第二性征正常

30%伴腎畸形，12%伴骨骼畸形,與基因突變可能有關(guān)卵巢不敏感綜合征

又稱對(duì)抗性卵巢綜合征

（savagesyndrome）卵巢有多數(shù)始基卵泡及初級(jí)卵泡血FSH值高卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征發(fā)育接近正常低促性腺激素性腺功能減退

（hypogonadotropichypogonadism）嗅覺(jué)缺失綜合征（Kallmann’ssyndrome）—GnRH先天分泌缺乏，嗅覺(jué)喪失或減退原發(fā)性閉經(jīng)女性第二性征缺如女性內(nèi)生殖器分化正常46，XX單純性腺發(fā)育不全

（puregonadaldysgenesis）體格發(fā)育正常卵巢呈索條狀，無(wú)功能子宮發(fā)育不良女性第二性征發(fā)育差外生殖器為女型繼發(fā)性閉經(jīng)

（Secondaryamenorrhea）多見(jiàn)，病因復(fù)雜下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)突然或長(zhǎng)期精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過(guò)度勞累、情感變化、寒冷→神經(jīng)內(nèi)分泌障礙→閉經(jīng)機(jī)制應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素增加，刺激內(nèi)源性阿片肽分泌，抑制促性腺激素分泌，出現(xiàn)閉經(jīng)體重減輕和神經(jīng)性厭食中樞神經(jīng)對(duì)體重急驟下降極敏感神經(jīng)性厭食、強(qiáng)迫少吃保持體形，當(dāng)體重降至正常體重的85%以下時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)，消瘦。持續(xù)進(jìn)行性消瘦使GnRH降至青春期前水平，促性腺激素、雌激素↓，持續(xù)閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)月經(jīng)維持有賴于機(jī)體有17%～20%脂肪。肌肉/脂肪比率↑或總體脂肪↓可致月經(jīng)異常長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)使GnRH釋放受抑制，引起閉經(jīng)，與體脂減少、營(yíng)養(yǎng)不良引起瘦素下降有關(guān)。閉經(jīng)是性腺軸功能受抑制的表現(xiàn)藥物性閉經(jīng)藥物（甾體避孕藥、奮乃靜、氯丙嗪、利血平）可致閉經(jīng)閉經(jīng)機(jī)制：藥物抑制下丘腦分泌GnRH或抑制下丘腦多巴胺使催乳激素分泌↑特點(diǎn)：可逆，停藥后3～6個(gè)月月經(jīng)自然恢復(fù)顱咽管瘤

又稱肥胖生殖無(wú)能營(yíng)養(yǎng)不良癥罕見(jiàn)位于蝶鞍上的垂體柄漏斗部前方的顱咽管瘤，增大壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、生殖器萎縮、肥胖、顱內(nèi)壓↑、視力障礙垂體梗死（Sheehansyndrome）產(chǎn)后大量失血造成休克，導(dǎo)致腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下出現(xiàn)一系列癥狀：閉經(jīng)、無(wú)乳、性欲減退、毛發(fā)脫落、女性第二性征衰退、生殖器萎縮可伴甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下垂體催乳激素腺瘤過(guò)多分泌催乳激素，并壓迫分泌細(xì)胞，使分泌促性腺激素減少，引起閉經(jīng)，常伴溢乳，稱閉經(jīng)溢乳綜合征垂體腫瘤卵巢性閉經(jīng)病變?cè)诼殉?。卵巢分泌性激素↓，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化→閉經(jīng)卵巢早衰（premafureovarianfailure）卵巢功能性腫瘤多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome）

卵巢早衰<40歲因卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致卵巢功能衰竭遺傳因素自身免疫性疾病放療、化療、手術(shù)不明原因特點(diǎn)E↓、FSH↑、LH↑繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期綜合征多囊卵巢綜合征特點(diǎn)：持續(xù)無(wú)排卵，高雄激素血癥好發(fā)于生育年齡婦女繼發(fā)性閉經(jīng)不孕多毛、痤瘡肥胖黑棘皮癥子宮性閉經(jīng)Asherman

綜合征子宮內(nèi)膜炎子宮切除后或?qū)m腔放療后

病變?cè)谧訉m，或子宮內(nèi)膜破壞，或?qū)β殉茬摅w激素不產(chǎn)生正常反應(yīng)宮頸-宮腔粘連綜合征

（Ashermansyndrome）子宮性閉經(jīng)最常見(jiàn)原因人工流產(chǎn)刮宮過(guò)度伴內(nèi)膜炎產(chǎn)后、流產(chǎn)后出血刮宮損傷伴內(nèi)膜炎易導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)僅宮頸管粘連，有月經(jīng)產(chǎn)生，但不能流出閉經(jīng)的診斷首先尋找閉經(jīng)原因再確定病變部位最終需確定由何種疾病引起通過(guò)病史、查體、輔助檢查病史詢問(wèn)月經(jīng)史，著重閉經(jīng)期限及伴隨癥狀發(fā)病前導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因已婚婦女詢問(wèn)生育史、產(chǎn)后并發(fā)癥史原發(fā)性閉經(jīng)詢問(wèn)第二性征發(fā)育情況，了解生長(zhǎng)發(fā)育史、有無(wú)先天缺陷及家族史體格檢查測(cè)量體重、身高、四肢與軀干比例、智力發(fā)育重視內(nèi)外生殖器發(fā)育狀況，有無(wú)先天缺陷畸形，腹股溝區(qū)有無(wú)腫塊，陰毛、腋毛、乳房發(fā)育是否正常第二性征檢查有助于鑒別原發(fā)性閉經(jīng)病因輔助檢查已婚婦女應(yīng)排除妊娠，行尿妊娠試驗(yàn)檢測(cè)輔助檢查包括功能試驗(yàn)、激素測(cè)定、影像學(xué)檢查、宮腔鏡檢查、性染色體檢查、腹腔鏡檢查、靶器官反應(yīng)檢查功能試驗(yàn)—藥物撤退試驗(yàn)用于評(píng)估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)嚴(yán)重程度孕激素試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)孕激素試驗(yàn)藥物：黃體酮注射液20mg，肌注，連用5日；甲羥孕酮10mg，口服，連用5日結(jié)果判定停藥后2～7日內(nèi)出現(xiàn)撤藥性出血（陽(yáng)性反應(yīng)），提示子宮內(nèi)膜受雌激素影響，為Ⅰ度閉經(jīng)無(wú)撤藥性出血（陰性反應(yīng)），應(yīng)行雌、孕激素序貫試驗(yàn)雌、孕激素序貫試驗(yàn)藥物：妊馬雌酮1.25mg連服20日，后10日加用甲羥孕酮10mg結(jié)果判定停藥后2～7日內(nèi)出現(xiàn)撤藥性出血，提示子宮內(nèi)膜功能正常，肯定不是子宮性閉經(jīng)，是體內(nèi)雌激素水平↓，為Ⅱ度閉經(jīng)無(wú)撤藥性出血，應(yīng)重復(fù)一次試驗(yàn)，仍無(wú)出血提示子宮內(nèi)膜缺陷或被破壞，可以診斷為子宮性閉經(jīng)功能試驗(yàn)—垂體興奮試驗(yàn)藥物：黃體生成激素釋放激素（LHRH）目的：了解垂體對(duì)GnRH的反應(yīng)性方法：LHRH100ug溶于生理鹽水5ml中，30秒內(nèi)靜注。注射前、注射后15，30，60，120分鐘采血測(cè)LH值結(jié)果判定注射后15，30，60分鐘LH值較注射前升高2～4倍，提示垂體功能正常，病變?cè)谙虑鹉X注射后15，30，60分鐘LH值不升高或升高不顯著，提示垂體功能減退激素測(cè)定

血甾體激素測(cè)定測(cè)血清孕酮≥15.9nmol/L或尿液孕二醇≥6.24umol/L，提示排卵測(cè)血清雌二醇值低，提示卵巢功能不正?；蛩ソ邷y(cè)血清睪酮值高，提示多囊卵巢綜合征或卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤垂體激素測(cè)定

催乳激素測(cè)定PRL＞25ug/L，稱高催乳激素血癥測(cè)TSH↑為甲狀腺功能減退癥測(cè)TSH正常，PRL＞100ug/L應(yīng)行頭顱CT或MRI排除垂體腫瘤垂體促性腺激素測(cè)定正常值：血FSH5～20U/L，血LH5～25U/LFSH＞40U/L提示卵巢功能衰竭LH＞25U/L，LH/FSH≥2～3高度懷疑多囊卵巢綜合征FSH、LH均＜50/L提示垂體功能減退,病變?cè)诖贵w或下丘腦影像學(xué)診斷盆腔B型超聲：觀察有無(wú)子宮，子宮大小、形態(tài)及內(nèi)膜情況，卵巢大小、形態(tài)、卵泡數(shù)目子宮輸卵管造影：了解有無(wú)宮腔病變和宮腔粘連CT、MRI：用于盆腔及蝶鞍區(qū)檢查，了解盆腔腫塊性質(zhì)，診斷垂體微腺瘤、空蝶鞍宮腔鏡檢查能精確診斷宮腔粘連

性染色體檢查有助于鑒別性腺發(fā)育不全病因

腹腔鏡檢查能直視下觀察卵巢，對(duì)診斷多囊卵巢有價(jià)值基礎(chǔ)體溫測(cè)定宮頸粘液結(jié)晶檢查陰道脫落細(xì)胞檢查子宮內(nèi)膜活組織檢查診斷性刮宮檢測(cè)血清胰島素值檢測(cè)血清睪酮值原發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟原發(fā)性閉經(jīng)下丘腦垂體衰竭卵巢衰竭正?；蛳陆瞪呱哒Ｏ虑鹉X性PCOS有撤藥性出血LH測(cè)定無(wú)撤藥性出血FSH測(cè)定垂體性孕激素試驗(yàn)正常升高子宮發(fā)育PRL測(cè)定乳房檢查米勒管發(fā)育不全綜合征睪丸女性化綜合征（雄激素不敏感綜合征）正常女性T值核型46，XX正常陰毛分布正常男性T值核型46，XY無(wú)陰毛子宮不發(fā)育血清睪酮（T）毛發(fā)分布檢查性腺發(fā)育不良（如染色體45，XO或嵌合型下丘腦、垂體性CT、MRI升高正?；蛳陆得溉狈Y單純性性腺發(fā)育不良先天性子宮缺乏XYXX子宮發(fā)育子宮不發(fā)育FSH測(cè)定核型分析子宮檢查子宮檢查發(fā)育不發(fā)育繼發(fā)性閉經(jīng)診斷步驟垂體性下丘腦性LH不增高LH增高（一）垂體興奮試驗(yàn)垂體腫瘤顱咽管瘤（+）垂體催乳激素腫瘤空蝶鞍顱咽管腫瘤高PRL血癥（+）（－）CT或MRI蝶鞍，頭顱I卵巢衰竭多囊卵巢綜合征FSH-5-20U/LLH-5-25U/LFSH＜5U/LLH＜5U/L正常低FSH＞40U/LLH/FSH≥3FSH、LH子宮性無(wú)出血有出血正常升高甲狀腺功能減退癥雌孕激素序貫試驗(yàn)無(wú)出血有出血正常升高TSH孕激素試驗(yàn)繼發(fā)性閉經(jīng)血PRL全身治療治療全身性疾病供給營(yíng)養(yǎng)充足保持標(biāo)準(zhǔn)體重（身長(zhǎng)-105=kg）適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量心理治療消除精神緊張、焦慮性激素治療目的維持女性全身及生殖健康

維持性征和月經(jīng)方法雌激素替代療法，適用于無(wú)子宮者雌、孕激素序貫療法，適用于低雌激素性腺功能減退者孕激素療法，適用于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平的Ⅰ度閉經(jīng)患者

促排卵適應(yīng)證：有生育要求者

氯米芬（clomifene）適應(yīng)證

適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無(wú)排卵者，競(jìng)爭(zhēng)下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體，阻斷內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瓜虑鹉X分泌更多GnRH

和垂體分泌更多Gn方法月經(jīng)第5日開(kāi)始，50mg，每日一次口服，連用5日促性腺激素（Gn）適應(yīng)證低促性腺激素閉經(jīng)者

氯米芬促排卵失敗者制劑尿促性素（HMG）絨促性素（HCG）用法多為HMG/HCG聯(lián)合用藥促性腺激素釋放激素（GnRH）適應(yīng)證下丘腦性閉經(jīng)方法靜脈給藥

脈沖皮下注射藥物戈那瑞林溴隱亭（bromocriptine）作用機(jī)制與垂體多巴胺受體結(jié)合，直接抑制PRL分泌，恢復(fù)排卵直接抑制分泌PRL腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)用法高PRL血癥，服藥5～6周使月經(jīng)恢復(fù)PRL腫瘤，服藥3個(gè)月腫瘤明顯縮小其他激素治療腎上腺皮質(zhì)激素適用于先天性腎上腺皮質(zhì)增殖癥性閉經(jīng)，多選用地塞米松、潑尼松甲狀腺激素適用于甲狀腺功能減退癥性閉經(jīng)手術(shù)治療處女膜閉鎖切開(kāi)引流陰道橫隔手術(shù)切開(kāi)陰道閉鎖陰道成形術(shù)Asherman綜合征宮腔鏡下分離粘連垂體腫瘤手術(shù)切除卵巢腫瘤手術(shù)切除含Y染色體高促手術(shù)切除性腺性腺激素閉經(jīng)

多選題測(cè)試1.可以診斷子宮性閉經(jīng)的檢查項(xiàng)目為A雌激素試驗(yàn)陽(yáng)性B孕激素試驗(yàn)陽(yáng)性C垂體興奮試驗(yàn)陽(yáng)性D雌、孕激素序貫法陰性E孕激素試驗(yàn)陰性2.與檢查卵巢性閉經(jīng)無(wú)關(guān)的項(xiàng)目為A測(cè)基礎(chǔ)體溫呈單相型曲線B陰道脫落細(xì)胞底層細(xì)胞百分率高C宮頸粘液涂片見(jiàn)典型羊齒植物葉狀結(jié)晶D測(cè)血清雌、孕激素含量低值E雌、孕激素序貫法無(wú)撤藥性出血

3.用孕激素治療閉經(jīng)出現(xiàn)撤藥性

陰道流血，表示

A子宮內(nèi)膜萎縮B子宮內(nèi)膜結(jié)核C子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng)D子宮內(nèi)膜已受雌激素影響E以上都不是4.當(dāng)前促排卵藥物首選

A尿促性素B絨促性素C戈那瑞林D溴隱亭E