臨床麻醉學(xué)-控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件

控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用

概念利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時(shí)間，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血，減少輸血量或改善血流動(dòng)力學(xué)的方法，稱為控制性降壓歷史

1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，隨后控制性降壓理論不斷得到充實(shí)，技術(shù)日臻完善1946年，Cardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管擴(kuò)張藥如硝普鈉等施行降壓，揭開了控制性降壓的新紀(jì)元。其降壓效果確切，可控性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，是臨床上常用的控制性降壓的方法控制性降壓臨床應(yīng)用近年輸血的威脅掌握其理論基礎(chǔ)的必要性控制性降壓的理論基礎(chǔ)

維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，因此降壓時(shí)主要通過(guò)降低SVR和回心血量而降低血壓小動(dòng)脈收或舒→外周阻力；靜脈擴(kuò)張→回心血量控制性降壓并非隨意降壓組織血液灌流量=π×平均動(dòng)脈壓×（血管內(nèi)徑）48×血液粘度×血管長(zhǎng)度

理論上講，小動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓維持在32mmHg以上，可充分保證組織器官有足夠的血液灌流量，組織也不會(huì)發(fā)生缺氧。這對(duì)行控制性降壓時(shí)維持什么血壓水平具有重要的指導(dǎo)意義臨床上難以直接測(cè)定小動(dòng)脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動(dòng)脈MAP不低于60mmHg為準(zhǔn)，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度控制性降壓對(duì)機(jī)體重要器官的影響

腦

1.對(duì)腦血管和腦血流(CBF)的影響腦血管正常自身調(diào)節(jié)功能(60-150mmHg)腦血流量（BF）＝[平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）]/血管阻力（R）雖然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可維持較好的BF2.對(duì)顱內(nèi)壓的影響控制性降壓有升高顱內(nèi)壓影響；硝普鈉停藥后可使ICP↑↑

3.對(duì)腦電活動(dòng)的影響控制性降壓開始幾分鐘腦電有缺氧性改變，穩(wěn)定后即恢復(fù)Bp以每分鐘10mmHg的速度為安全

(三)肝控制性降壓時(shí)肝動(dòng)脈壓力降低，血流減少，因此肝有面臨缺氧的危險(xiǎn)。但目前認(rèn)為對(duì)肝功能基本正常的肝病病人，只要降壓控制得當(dāng)，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害（五）肺1、肺動(dòng)脈壓降低和肺血管擴(kuò)張，引起肺內(nèi)血流重新分布，可導(dǎo)致通氣、灌流失調(diào)2、通氣、灌流失調(diào)可引起肺內(nèi)分流或死腔通氣增加3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調(diào)，使分流增加可適當(dāng)增加輸液、增加潮氣量、增加吸入氧濃度(六）微循環(huán)

一般情況下，控制性降壓不會(huì)影響組織氧合。硝普鈉主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈，可能會(huì)導(dǎo)致組織缺氧硝酸甘油主要擴(kuò)張小靜脈，不易因起組織缺氧控制性降壓的效果

1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤(rùn)潮濕2、如手術(shù)野呈現(xiàn)蒼白干燥時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血壓水平血壓控制水平

1、一般認(rèn)為，術(shù)前血壓正常者，控制收縮血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間2、以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)手術(shù)野滲血情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)控制性降壓的時(shí)間

1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時(shí)施行降壓，盡量縮短降壓時(shí)間2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò)30分鐘3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，每次降壓時(shí)間不宜越過(guò)1.5小時(shí)

應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：1、降低血管張力，便于施行手術(shù)，提高手術(shù)安全性:主要指血管外科手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等2、減少手術(shù)野的滲血，使手術(shù)野清晰，方便手術(shù)操作:如部位較深且精細(xì)的手術(shù)，包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等3、減少出血，如血運(yùn)非常豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù),腦膜瘤適應(yīng)證

4、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)5、急性閉角性青光眼6、大量輸血有困難或病人須限制輸血者7、麻醉期間控制血壓過(guò)度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥：如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等

2．相對(duì)禁忌證

(1)70歲以上的老年病人或嬰幼兒(2)慢性缺氧病人(3)缺血性周圍血管癇(4)有靜脈炎或血栓史

(5)閉角性青光眼(禁用神經(jīng)節(jié)阻滯劑)控制性降壓的方法及監(jiān)測(cè)管理

（1）硝普鈉

機(jī)理：通過(guò)干擾巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi)鈣活性，直接作用于小動(dòng)脈平滑肌使其松弛擴(kuò)張

劑量：用0.01％溶液，按0.5-8.0ug／(kg·min)速度靜脈滴注，并注意調(diào)整滴速，4—6min血壓可降到預(yù)期水平；總量不宜超過(guò)1.5mg／kg，停藥后1~10min血壓便可恢復(fù)

對(duì)心血管無(wú)不良影響（Bp↓后→HR↑→CO↑→心律失常；ICP一過(guò)性↑，可用Thiopental.Fentanl.Valium預(yù)防）氰化物中毒（大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)；氰化物中毒信號(hào)：低Bp過(guò)程中出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象、代酸或靜脈血氧分壓↑、心動(dòng)過(guò)速等）(2)硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無(wú)反跳現(xiàn)象常用0.01％溶液靜脈滴注，開始滴速為1ug/(kg·min)，血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降壓反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平心肌保護(hù)作用(3)三磷酸腺苷和腺苷

腺苷及三磷酸腺苷是體內(nèi)一種重要的內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，具有起效快，降壓平穩(wěn)，且不增加血漿腎素活性及兒茶酚胺含量，停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，大劑量應(yīng)用還可能發(fā)生心傳導(dǎo)阻滯，冠心病病人可能會(huì)產(chǎn)生心肌竊血現(xiàn)象

（5)鈣通道阻滯藥

常用藥物有硝苯毗啶(nifedipine)尼卡地平(nicardine)尼莫地平(nimodipine)等

(6)?受體阻滯藥

?受體阻滯藥通過(guò)阻斷?-受體達(dá)到減慢心率、降低心排出量之目的常用藥物艾司洛爾·(esmolol)美托洛爾(metoprolol)拉貝洛爾3、神經(jīng)節(jié)阻滯藥4、其他控制性降壓的限度

控制性降壓的監(jiān)測(cè)

1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、動(dòng)脈血壓，最好是直接動(dòng)脈測(cè)壓3、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)CVP、HCT、體溫及動(dòng)脈血?dú)夥治隹刂菩越祲旱墓芾?/p>

1、麻醉要求

要保持麻醉平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動(dòng)

2、補(bǔ)足血容量

降壓期間應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充晶體、膠體或全血，維持足夠的血容量3、調(diào)節(jié)體位:在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，并根據(jù)手術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)4、通氣與氧合

5、?-受體滯藥的應(yīng)用

6、停止降壓：手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水平，在此期間應(yīng)徹底止血，以避免術(shù)后繼發(fā)出血。控制性降壓病人發(fā)生體位性低血壓的可能性較大，術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán)防劇烈的體位改變并發(fā)癥

1．常見并發(fā)癥

①腦栓塞和腦缺氧②冠狀動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏③腎功能衰竭、少尿、無(wú)尿④呼吸功能障礙⑤血管栓塞⑥反應(yīng)性缺盤⑦持續(xù)性低血壓⑧蘇醒延遲，蘇醒后精神障礙，視物模糊

產(chǎn)生并發(fā)癥的原因①適應(yīng)證掌握不嚴(yán)②血壓過(guò)低及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)③降壓技術(shù)管理失誤④降壓期間輸盤輸液不足，造成血容量減