膽管損傷的診斷和治療

膽管損傷第1頁，共41頁。應(yīng)用解剖第2頁，共41頁。膽道損傷和狹窄的分類創(chuàng)傷性醫(yī)源性常規(guī)開腹手術(shù)的損傷解剖因素病理因素技術(shù)因素腹腔鏡手術(shù)非手術(shù)治療的膽管損傷（介入）缺血性膽管損傷免疫源性膽道損傷（原發(fā)性硬化性膽管炎，肝移植）其他（肝包蟲、肝癌、肝門轉(zhuǎn)移癌對膽管的侵害）第3頁，共41頁。醫(yī)源性膽道損傷的新分類哈爾濱膽道會議建議（2004.8）機械性損傷熱源損傷缺血性損傷化學性損傷膽管下段損傷第4頁，共41頁。常見引起膽道損傷的手術(shù)方式膽囊切除、膽總管探查T管引流、Oddi括約肌切開胃大部切除（BII）、肝縫合、填塞術(shù)等第5頁，共41頁。導致膽管損傷的主要因素危險的疾?。杭毙阅懩已椎幕謴推?、門靜脈高壓患者的膽囊切除術(shù)危險的解剖：膽管膽囊動脈血供的解剖變異手術(shù)技術(shù)問題：第6頁，共41頁。解剖因素右肝管的匯合部位異常膽囊管與肝外膽管匯合部的異常第7頁，共41頁。第8頁，共41頁。第9頁，共41頁。第10頁，共41頁。病理因素膽囊和其鄰近組織的炎癥、充血、水腫、粘連、纖維化、萎縮和內(nèi)瘺等急性化膿性或壞疽性膽囊炎慢性萎縮性膽囊炎膽囊內(nèi)瘺穿透性或胼骶性十二指腸球部潰瘍第11頁，共41頁。技術(shù)因素良好的顯露滿意的腹肌松弛正確辨認解剖結(jié)構(gòu)和病理變化心理因素第12頁，共41頁。醫(yī)源性膽總管損傷膽總管下端浮游性或嵌頓性結(jié)石和/或膽總管`括約肌狹窄行手術(shù)探查時可能發(fā)生慢性膽囊炎2次手術(shù)誤切十二指腸第13頁，共41頁。醫(yī)源性膽總管損傷操作不當，用力過猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血腫，膽汁外漏，感染化膿腹膜后蜂窩織炎敗血癥第14頁，共41頁。腹腔鏡手術(shù)時的膽管損傷將膽總管當作膽囊管肝門部出血電灼傷、壞死、穿孔、漏膽汁第15頁，共41頁。其它治療致膽管損傷肝癌經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、肝血管瘤經(jīng)動脈栓塞術(shù)及肝包蟲囊腫囊腔內(nèi)注入腐蝕性藥物等治療可招致膽管損傷可發(fā)生區(qū)域性膽管壞死、肝外膽道壞死及肝內(nèi)、外膽管廣泛壞死治療方法是引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能后期行肝葉切除、肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合、肝移植等第16頁，共41頁。臨床事例膽總管前壁鈣化斑切除萎縮性膽囊炎切除時損傷右肝管肝硬化術(shù)中切膽囊大出血急性發(fā)作搶先手術(shù)膽囊部分切除膽瘺膽總管橫斷膽囊管與膽總管并行膽囊管結(jié)石第17頁，共41頁。臨床事例小切口損傷門靜脈分支膽囊穿孔大出血迷走牽張反射Mirizzi綜合征合并腎功不全第18頁，共41頁。臨床事例腹腔鏡膽囊切除致胃穿孔LC致膽總管損傷肝床迷走小膽管

第19頁，共41頁。膽管損傷的主要臨床表現(xiàn)反復出現(xiàn)和不斷加重的膽道梗阻和感染梗阻、感染、結(jié)石形成、敗血癥、休克及膽汁性肝硬化、門脈高壓是后續(xù)的損害并發(fā)癥有：膽管炎、敗血癥、低蛋白、膈下膿腫、膽漏、大葉性肺炎、膽道出血、膽管十二指腸瘺、粘連性腸梗阻、小腸瘺、腹腔膿腫、切口疝等第20頁，共41頁。膽管損傷的危害破壞了膽腸間的聯(lián)通，致消化吸收障礙，引起全身消耗膽汁性腹膜炎致內(nèi)環(huán)境紊亂膽瘺形成造成的水鹽、酸鹼平衡紊亂引流不暢致化膿性膽管炎膽道梗阻導致的膽汁性肝硬化、門靜脈高壓第21頁，共41頁。醫(yī)源性膽管損傷的預防膽囊切除是有潛在危險的手術(shù)作為膽囊切除手術(shù)的指征選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機良好的麻醉和顯露手術(shù)操作的注意事項：仔細探查，注意膽囊三角的解剖，注意右副肝管的損傷，注意膽囊管和膽總管的關(guān)系，膽囊管結(jié)石嵌頓，萎縮性膽囊炎的手術(shù)要特別注意膽總管損傷第22頁，共41頁。創(chuàng)傷性膽管損傷的處理要點伴有多發(fā)傷的膽管損傷，應(yīng)按上腹部損傷的原則急救抗休克的同時，及早探查，“先止血，再修補，后引流”的原則單一的膽管損傷可用5-0絲線修補，置T管支撐6個月嚴重的不規(guī)則損傷宜近端置管引流，后期進一步處理膽管橫斷傷，時間短，全身情況穩(wěn)定可行Roux-Y吻合第23頁，共41頁。醫(yī)源性膽管損傷的處理早期合理的處理是關(guān)鍵在病理改變和合并癥沒有形成之前恢復膽系的解剖和功能盡可能少地造成全身功能紊亂盡量避免膽管狹窄第24頁，共41頁。膽管損傷的處理需再手術(shù)的因素主要因素有：損傷后沒有及時發(fā)現(xiàn)和得到合理處理疑有或確診損傷后沒有掌握好手術(shù)時機沒有選擇好適合具體病例情況的手術(shù)方式?jīng)]有實踐修復或重建的基本技術(shù)規(guī)范第25頁，共41頁。膽管狹窄第26頁，共41頁。膽管狹窄第27頁，共41頁。膽管狹窄第28頁，共41頁。膽管狹窄的治療原則有效地改善肝功能，全身營養(yǎng)支持在不可逆肝損害之前行膽道修復和重建膽管和膽管，腸道和膽管吻合要粘膜對粘膜吻合口大且無張力血供必須良好必要的支撐和引流第29頁，共41頁。第30頁，共41頁。第31頁，共41頁。第32頁，共41頁。膽管損傷再手術(shù)的困難肝實質(zhì)損害常致肝臟變形或轉(zhuǎn)位、萎縮-肥大復合征使肝門解剖極為困難梗阻所致膽道感染的反復發(fā)作，急性炎癥期不是手術(shù)好時機膽汁漏或膽汁肝下潴留需行有效充分的引流后才考慮理想的膽道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的熱力損傷使傷情更加復雜，早期難以進行有效的處理第33頁，共41頁。膽管狹窄的微創(chuàng)處理經(jīng)皮氣囊擴張經(jīng)內(nèi)鏡擴張第34頁，共41頁。肝移植后的膽管狹窄肝動脈供血的重要意義低位吻合、技術(shù)細致，良好的暴露排斥反應(yīng)第35頁，共41頁。第36頁，共41頁。藥物治療及營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持補充維生素K及保肝治療抗生素解除梗阻后加強保肝、利膽，促進肝功能，可適當應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素200mg，逐日減半后期可服用強的松2.5mgb.I.d減輕局部炎癥及肝纖維化，預防吻合口狹窄第37頁，共41頁。膽石癥診斷治療的質(zhì)量標準不殘留肝內(nèi)外結(jié)石不發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷第38頁，共41頁。預防膽管損傷診斷的準確性（影象學檢查、病史、體檢，對病情的綜合分析手術(shù)適應(yīng)征：青壯年無癥狀結(jié)石膽囊息肉樣疾病慢性非結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時機的掌握年齡、妊娠、病情輕重、病程長短、病情演變、全身和局部癥狀的變化等手術(shù)技術(shù)第39頁，共41頁。*謝謝Thankyou第40頁，共41頁。內(nèi)容梗概膽管損傷。其他（肝包蟲、肝癌、肝門轉(zhuǎn)移癌對膽管的侵害）。膽囊切除、膽總管探查T管引流、Oddi括約肌切開。胃大部切除（BII）、肝縫合、填塞術(shù)等。危險的疾病：急性膽囊炎的恢復期、門靜脈高壓患者的膽囊切除術(shù)。危險的解剖：膽管膽囊動脈血供的解剖變異。膽囊和其鄰近組織的炎癥、充血、水腫、粘連、纖維化、萎縮和內(nèi)瘺等。膽總管下端浮游性或嵌頓性結(jié)石和/或膽總管`括約肌狹窄行手術(shù)探查時可能發(fā)生。操作不當，用力過猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血腫，。電灼傷、壞死、穿孔、漏膽汁。肝癌經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)、肝血管瘤經(jīng)動脈栓塞術(shù)及肝包蟲囊腫囊腔內(nèi)注入腐蝕性藥物等治療可招致膽管損傷。可發(fā)生區(qū)域性膽管壞死、肝外膽道壞死及肝內(nèi)、外膽管廣泛壞死。治療方法是引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能。后期行肝葉切除、肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合、肝移植等。反復出現(xiàn)和不斷加