中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-宮頸癌

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·宮頸癌1范圍本指南提出了宮頸癌的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于成人宮頸癌的診斷和防治。本指南適合中醫(yī)科、腫瘤科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌cervicalcancer宮頸癌是來(lái)自宮頸上皮的惡性腫瘤，是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。其發(fā)病與初次性交過(guò)早、性伴侶和孕產(chǎn)次數(shù)過(guò)多、宮頸糜爛及陰道病毒（特別是人乳頭狀瘤病毒）感染有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，宮頸癌歸屬于“崩漏”、“五色帶下”、“癥瘕”等范疇。3診斷3。1診斷要點(diǎn)3。1。1臨床癥狀宮頸癌早期即原位癌時(shí)無(wú)臨床癥狀，當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)陰道出血、白帶增多、組織浸潤(rùn)及壓迫癥狀等。陰道出血：是宮頸癌最常見(jiàn)的癥狀，80%以上的患者有不規(guī)則陰道出血。早期量少，多表現(xiàn)為性交后出血。晚期出血量大，外生菜花狀腫瘤或侵犯大血管時(shí)可大量出血，甚至休克。白帶増多：早期白帶量增加，呈黏液性或漿液性，也可呈米湯樣，混有血液。晚期因腫瘤壞死及感染，白帶混濁或呈膿樣，有惡臭。組織浸潤(rùn)及壓迫癥狀：宮頸癌向前浸潤(rùn)膀胱可引起尿頻、尿痛、膿血尿等。甚則形成膀胱陰道瘺；向后壓迫大腸可引起便秘；浸潤(rùn)直腸可引起便血，甚則形成直腸陰道瘺；浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移后壓迫盆腔內(nèi)神經(jīng)可引起下腹部、腰腹部或坐骨神經(jīng)痛。晚期可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大和會(huì)陰部腫塊等。3。1。2內(nèi)窺鏡檢查3。1。2。1陰道鏡檢查陰道鏡可觀察宮頸血管及組織的變化。宮頸鱗癌在陰道鏡下可見(jiàn)鑲嵌、點(diǎn)狀血管、白色病變、血管異形等。宮頸腺癌時(shí)柱狀上皮的中心血管高度擴(kuò)張、宮頸表面腺口異常增多和/或不規(guī)則分布。3。1。2。2膀胱鏡檢查中、晚期宮頸癌伴有泌尿系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查，可正確估計(jì)膀胱黏膜和肌層有無(wú)受累。必要時(shí)可行膀胱壁活檢，以確診及指導(dǎo)分期。3。1。2。3直腸或結(jié)腸鏡檢查直腸或結(jié)腸鏡適于有下消化道癥狀和疑有直腸、結(jié)腸侵犯者。3。1。3影像學(xué)診斷3。1。3。1靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影用于了解輸尿管下段有無(wú)癌組織壓迫或浸潤(rùn)。3。1。3。2CT和MRICT和MRI可用于了解宮頸和宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相關(guān)的部位有無(wú)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。3。1。4病理學(xué)診斷3。1。4。1鱗狀細(xì)胞癌：可分為角化型、半角化型和小細(xì)胞型，是宮頸癌的主要病理分型，占80%-85%。3。1。4。2腺癌：可分為宮頸管黏液腺癌、內(nèi)膜樣腺癌和透明細(xì)胞癌等，約占10%-15%3。1。4。3其他少見(jiàn)類型：如腺鱗癌、小細(xì)胞癌及未分化癌等。3。1。5實(shí)驗(yàn)室診斷3。1。5。1宮頸刮片：是一種無(wú)明顯損傷且簡(jiǎn)単易行的檢查方法，用于宮頸癌的普查及早期診斷。3。1。5。2HPVDNA檢查：HPV感染是宮頸癌的主要原因，故HPV高危型檢測(cè)是目前篩查宮頸癌的常用手段。3。1。5。3宮頸活檢及宮頸管刮取術(shù)：是明確和早期診斷宮頸癌的主要手段。中、晚期病理能直接取得癌組織。3。l。5。4腫瘤標(biāo)記物：血清總唾液酸（TSA）陽(yáng)性率為90。74%、乳酸脫氫酶（LDH）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）陽(yáng)性率為60%，癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性率為39%，腫瘤相關(guān)的胰蛋白酶抑制劑（TATI）陽(yáng)性率為10%3。1。6分期診斷采用TNM國(guó)際分期（UICC，2002）。3。2鑒別診斷3。2。1宮頸糜爛宮頸糜爛外觀色澤較紅，光滑。伴有間質(zhì)増生、形成顆粒型或乳突型糜爛時(shí)不易與宮頸癌鑒別，需經(jīng)活檢確定診斷。3。2。2宮頸息肉少數(shù)宮頸癌可呈息肉狀生長(zhǎng)，為防止漏診，從宮頸取下的息肉組織應(yīng)進(jìn)行病理檢查。3。2。3宮頸結(jié)核除不規(guī)則陰道出血和大量白帶外，宮頸結(jié)核可有閉經(jīng)史及結(jié)核體征。陰道檢查可見(jiàn)多個(gè)潰瘍，甚至韭菜花樣贅生物，與宮頸癌很相似，需活檢進(jìn)行鑒別。3。2。4宮頸乳頭狀瘤宮頸乳頭狀瘤為良性腫瘤，僅見(jiàn)于妊娠期，狀如菜花，質(zhì)硬，可有接觸性出血和白帶增多，需經(jīng)活檢鑒別。本病無(wú)需處理，產(chǎn)后多自行消失。4辨證[1-4]4。1肝郁氣滯腹脹，月經(jīng)失調(diào)，情志郁悶，心煩易怒，白帶伴有血絲，胸脅脹悶不適，舌苔薄白，脈弦。4。2氣陰兩虛乏力，氣短，頭暈，口干，消瘦，或有陰道出血，手足心熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。4。3瘀毒互結(jié)腹部腫塊，疼痛，陰道出血，大便秘結(jié)或不通，陰道有糞便排出，尿黃或尿血，或有便血，消瘦，舌質(zhì)暗，苔膩或少苔，脈沉。4。4濕熱內(nèi)蘊(yùn)[5-7]下肢浮腫，陰道出血，或有白帶量多味臭，或尿頻、尿急、尿痛，或腹痛下痢、里急后重，口干，腹脹，便秘，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈數(shù)或滑數(shù)。4。5脾腎陽(yáng)虛周身浮腫或下肢浮腫，陰道出血色淡，腹脹，神疲，面色蒼白，四肢不溫，便溏，舌淡有齒痕，苔薄或膩，脈沉無(wú)力。5治療5。1治療原則早期（0-Ⅱa期）以手術(shù)治療為主，中晚期（Ⅱb-Ⅳ期）以放射治療為主，對(duì)不宜手術(shù)的早期患者可采用放射治療，化療適用于晚期患者的姑息治療。中醫(yī)藥治療貫穿疾病全過(guò)程，手術(shù)階段能促進(jìn)患者正氣恢復(fù)，放化療階段能減輕副作用、增強(qiáng)抗癌效果，不能手術(shù)及放化療患者中醫(yī)治療能改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量。中醫(yī)局部用藥是中醫(yī)治療本病的一大特色，尤其中藥錐切療法效果更佳。5。2分證論治5。2。1肝郁氣滯治法：疏肝理氣、調(diào)理沖任組方：逍遙散（《太平XX和劑局方》）合二仙湯加減（《婦產(chǎn)科學(xué)》）（推薦級(jí)別：D）常用藥：柴胡、黃芩、法半夏、黨參、X草，當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、赤芍、茯苓、仙茅、淫羊藿、膽南星、白茅根。加減：肝郁化熱者，可加入牡丹皮、梔子、生地。5。2。2氣陰兩虛治法：益氣健脾、滋陰清熱組方：四君子湯（《太平XX和劑局方》）合知柏地黃湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減（推薦級(jí)別：D）常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、X草、知母、黃柏、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、熟地、黃芩、杜仲、半枝蓮、龜板、土茯苓。加減：合并血虛者，可加入熟地、白芍、當(dāng)歸、X芎、阿膠。5。2。3瘀毒互結(jié)治法：活血化瘀、解毒散結(jié)組方：X枝茯苓丸（《金匱要略》）加減（推薦級(jí)別：D）常用藥：X枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、X草、枳殼、赤芍、柴胡、X芎、鱉甲、莪術(shù)、半枝蓮、穿山甲、山慈菇。加減：疼痛明顯者，可加入膽南星、蒲黃、罌粟殼。5。2。4濕熱內(nèi)蘊(yùn)治法：清熱利濕、疏肝解毒組方：濕熱蘊(yùn)結(jié)下肢用疏鑿飲子（《濟(jì)生方》）加減，膀胱濕熱用八正散（《太平XX和劑局方》）加減，大腸濕熱用葛根芩連湯（《傷寒論》）加減（推薦級(jí)別：D）常用藥：檳榔、商陸、椒目、茯苓皮、大腹皮、赤小豆、羌活、秦艽、通草、生姜、絲瓜絡(luò)、路路通、澤瀉、豬苓、白術(shù)；木通、車前子、萹蓄、大黃、滑石、X草梢、瞿麥、梔子、燈心草、夏枯草、白茅根；葛根、黃芩、黃連、X草、槐花、赤石脂、石榴皮、兒茶。加減：合并出血者，可加入小薊、茜草炭、蒲黃炭、血余炭、三七，槐花。5。2。5脾腎陽(yáng)虛治法：溫腎健脾、化濕消腫組方：真武湯（《傷寒論》）合實(shí)脾飲（《濟(jì)生方》）加減（推薦級(jí)別：D）常用藥：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、附子、干姜、車前子、山藥、黨參、X草、薏苡仁、半枝蓮、土茯苓、白花蛇舌草。加減：局限性水腫者，可加入絲瓜絡(luò)、路路通。全身水腫嚴(yán)重者，可加入牽牛子、葶藶子、檳榔。5。3中成藥5。3。1口服中成藥西黃丸[8-9]（牛黃、麝香、乳香、沒(méi)藥）：功能：解毒散結(jié)、消腫止痛。用法：每次3克，每日2次。適用于宮頸癌屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)者。（推薦級(jí)別：C）康賽迪膠囊[10]（斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參、三棱、莪術(shù)、熊膽粉、X草）：功能：破血消瘀，攻毒蝕瘡。適用于宮頸癌屬瘀毒內(nèi)結(jié)者。用法：口服，一次3粒，一日2次。糖尿病患者及糖代謝紊亂者慎用。（推薦級(jí)別：C）平消膠囊[11-12]（郁金、馬錢子粉、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆（制）、枳殼（麩炒））：功能：活血化瘀，散結(jié)消腫，解毒止痛。適用于宮頸癌屬瘀毒內(nèi)結(jié)者。用法：口服，一次4-8粒，一日3次。（推薦級(jí)別：C）5。3。2中藥注射劑巖舒注射液[13]（苦參、白土苓）：每支2ml。具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛功效，用于熱證癌痛、出血。靜脈滴注：以本品12-20ml加入200ml生理鹽水中滴入，每日1次，或以本品8-10ml加入100ml生理鹽水中滴入，每日2次?？偭?00ml為一療程，一般可連續(xù)使用2-3個(gè)療程。用于癌腫疼痛、出血。（推薦級(jí)別：D）欖香烯注射液[14-16]（溫郁金）：具有理氣涼血、祛瘀散結(jié)功效，適用于宮頸癌放化療導(dǎo)致的毒瘀互結(jié)證候，能降低放化療副作用。600mg（4-6支），溶入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日一次，15天為一個(gè)療程。用于宮頸癌。對(duì)血小板減少癥或有進(jìn)行性出血傾向的患者應(yīng)慎用本品。（推薦級(jí)別：C）康萊特注射液[17-19]（注射用薏苡仁油）：具有益氣養(yǎng)陰、消癥散結(jié)功效，適用于脾虛濕聚型宮頸癌，配合放、化療有增效作用，對(duì)中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用。每瓶100ml，靜脈滴注：100-200ml，每日1次，三周為一療程，間隔3-5天可進(jìn)行下一療程。用于宮頸癌。（推薦級(jí)別：C）艾迪注射液[20-23]（斑蝥、人參、黃芪、刺五加）：具有清熱解毒、消瘀散結(jié)功效，適用于氣虛毒聚型宮頸癌。每支10ml。成人一次50－100ml，加入0。9%氯化鈉注射液或5%－10%葡萄糖注射液400－450ml中靜脈滴注，一日1次；與放、化療合用時(shí)，療程與放、化療同步；手術(shù)前后使用本品10天為一療程：介入治療10天為一療程；單獨(dú)使用15天為一周期，間隔3天，2周期為一療程；晚期惡病質(zhì)病人，連用30天為一個(gè)療程，或視病情而定。用于宮頸癌。（推薦級(jí)別：C）5。4中醫(yī)特色治療方法5。4。l錐切療法：三品一條槍[24-25]（簡(jiǎn)稱三品）主要由白砒，明礬、雄黃、沒(méi)藥等組成。對(duì)早期宮頸癌的治愈率達(dá)100%?！叭贰贝偈箤m頸組織凝固壞死，自溶脫落，是主藥；雙紫粉清熱解毒，祛腐止血，為輔助藥。（推薦級(jí)別：D）用法：將藥餅或桿敷貼于宮頸病灶處或插入宮頸管內(nèi)，用凡士林紗布保護(hù)陰道穹窿，再用雙紫粉（由紫草、紫花地丁、草河車、黃柏、旱蓮草、冰片組成）棉球壓緊固定，48小時(shí)換凡士林紗布。每天換雙紫粉1次，一般5-8天脫落。根據(jù)具體情況，上藥5-10次可達(dá)近期治愈。適應(yīng)癥：宮頸原位癌和宮頸癌Ⅰ期，且全身無(wú)重要臟器功能損害患者。禁忌癥：老年婦女宮頸高度萎縮者。5。4。2催脫釘療法[26]：主要藥物為山慈菇、麝香、白砒、雄黃、蛇床子、硼砂、枯礬、冰片。諸藥研為細(xì)末，加適量江米糊制成lcm酊劑，陰干后，插入宮頸口內(nèi)。（推薦級(jí)別：D）5。4。3針灸療法5。4。3。1尿潴留：選陰陵泉、歸來(lái)、水道、氣海、三陰交、關(guān)元、太溪等穴。5。4。3。2白細(xì)胞減少：放療所致白細(xì)胞減少可選大椎、足三里、血海、關(guān)元。6預(yù)防和調(diào)護(hù)6。1預(yù)防宮頸癌預(yù)防是防止發(fā)生宮頸癌最主要的手段，宮頸癌預(yù)防我們要從兩方面來(lái)著手，一方面為病因的預(yù)防，如提倡晚婚、禁止早婚和性生活紊亂、實(shí)行計(jì)劃生育、加強(qiáng)性道德及性衛(wèi)生教育、積極防治與宮頸癌發(fā)生有關(guān)的疾病等。另一方面為臨床前預(yù)防即“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因此在人群中對(duì)已婚婦女進(jìn)行定期普查，發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期癌及時(shí)給予診