環(huán)狀混合痔的治療新進(jìn)展(論文)

環(huán)狀混合痔的治療新進(jìn)展（論文）發(fā)表者：王晏美人已訪問摘要目的探應(yīng)用不全外剝內(nèi)加注射治療環(huán)狀混合痔的臨床效果方法較痔采用不全外剝內(nèi)扎較小外痔切除剝離其內(nèi)痔及直腸下端松弛黏膜注射芍倍注射液結(jié)果：312例治愈301例，占96.47%；顯效11例占3.53%。部有效，療程，均16.5d術(shù)半年隨訪有隨訪結(jié)果95例3例有肛門潮濕復(fù)發(fā)及后遺癥結(jié)論：不全外剝內(nèi)扎配合注射治療環(huán)狀混合痔治愈率高有效保留皮橋保護(hù)肛墊避術(shù)后不良反應(yīng)。環(huán)狀混合痔是臨床較難治性疾病1998年12月至2006年月，我們通過對(duì)統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行多項(xiàng)改良并與芍倍注射液注射有機(jī)配合治療環(huán)狀混合痔312例了意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和法1.1臨床資料312例男性214例女性98例年齡21歲76歲平均歲病程5年下84例、年10年148例、年20年25例20年以上例家醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)環(huán)狀混合痔274例環(huán)狀混合痔嵌38例既往治療藥治療者87例注射硬化劑治療例、手術(shù)治療者6例1.2治療方法1.2.1術(shù)準(zhǔn)備排空大便清肛門進(jìn)少量飲食對(duì)過度緊張患者于術(shù)前半小時(shí)肌肉注射苯巴比妥鈉。手術(shù)操作麻醉消毒：患者取側(cè)臥位，行骶管阻滯麻醉，骶管裂孔畸形者行局部浸潤麻醉。碘酒、酒精消毒肛周皮膚，碘伏消毒肛管和齒線上痔區(qū)遍，然后用干棉球2個(gè)塞直腸腔。剝?cè)c(diǎn)定位法：遵循“外大為先、脫垂為先、嵌頓為先”原則，選擇3～處痔隆起最明顯處作為剝離點(diǎn)痔小無顯著差異則選擇與較大脫垂的內(nèi)痔相對(duì)應(yīng)的外痔部位為剝離點(diǎn)，或選擇已嵌頓的痔為優(yōu)先剝離點(diǎn)。兩剝離點(diǎn)間的組織即是要保留的皮橋和黏膜橋。外痔剝離法組鉗將外痔隆的頂部夾住輕提肛外沿提起的痔兩側(cè)距基底部約0.5cm處開皮膚行剝離皮下結(jié)締組織及靜脈叢剝組織向肛內(nèi)游離至齒處結(jié)扎，在游離時(shí)切口應(yīng)逐漸內(nèi)收。剝離的同時(shí)注意止血點(diǎn)的結(jié)扎。內(nèi)痔結(jié)扎法大彎止血鉗從游至齒線處的外痔基底部連同齒線上內(nèi)痔的上2/3部分一并夾住，在止血鉗下端行單純結(jié)扎或”字貫穿縫扎，保留0.5cm長端，其余予以剪除，然后推回肛內(nèi)，相鄰兩結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)上下錯(cuò)位。內(nèi)痔注射法藥物芍注射（京市櫻花制藥廠號(hào)為1，即1份倍注射液加1份利多卡因。⑵部位①未結(jié)扎的內(nèi)痔；②皮橋上端的直腸黏膜下；③直腸下端的松弛黏膜下。⑶注射方法：見痔進(jìn)針，注射進(jìn)針刺破痔粘膜時(shí)速度要快，緩慢退針給藥，使藥液均勻充盈痔核。注射完畢后取出術(shù)前填塞直腸腔的干棉球。肛緣小切口修整修剪切口兩側(cè)緣潛形剝離皮下怒張的靜脈和血栓適當(dāng)將切口向肛緣外延長使痔切口呈向放射狀的梭形肛緣仍不平整在隆起的部位采用小切口潛行剝離和修剪。術(shù)創(chuàng)口填塞止血海綿，塔形紗布用繃帶加壓包扎固定。1.2.3術(shù)護(hù)理術(shù)后24小可排大便，大便后用中藥坐浴，京萬紅少量涂創(chuàng)面，并納凡士林油紗條。

1.2.4療標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局1994年月布《中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中中醫(yī)藥出版社1994年一]執(zhí)。2結(jié)果2.1療效治愈301例占好轉(zhuǎn)11例全部有效療程12d~20d均16.5d。術(shù)后當(dāng)日發(fā)生尿潴留3例9例者因疼痛服用強(qiáng)痛定片燒大血等并發(fā)癥。2.2復(fù)發(fā)情況術(shù)后半年隨訪，有隨訪結(jié)果95例，3例訴偶有肛門潮濕，用溫水坐浴后好轉(zhuǎn)，余皆正常。3討論3.1方法與問題目前治療外痔和混合痔主要還是采用手術(shù)，日本高野正博[1]統(tǒng)計(jì)，采用手術(shù)的比例是59.5％Milligan-Morgan的扎切除術(shù)是國際上治療混合痔最標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。是以將連接內(nèi)痔核根部的根部血管結(jié)扎除痔核的手術(shù)方式來命名的內(nèi)期去除痔瘡的方法除枯痔外就是公元982-992年太平圣惠方痔肛邊生鼠乳諸方最早記載的結(jié)扎療法用蜘蛛絲系鼠乳頭覺落內(nèi)治療混合痔的最主要方法也是外剝內(nèi)扎法。1995年本的等報(bào)告用多譜勒和特別設(shè)計(jì)的直腸鏡來尋找和結(jié)扎痔動(dòng)脈治療105位痔瘡患者為是無痛苦和低并發(fā)癥的成功手術(shù)這方法的臨床效果有待進(jìn)一步考證，同時(shí)該方法需要相應(yīng)的設(shè)備并掌握一定的相關(guān)操作技術(shù)，目前在國內(nèi)很難推廣。國內(nèi)外近幾年基于對(duì)痔瘡的肛墊學(xué)說認(rèn)識(shí)用種環(huán)切器療法用特制的直腸吻合器在痔上端行一次性環(huán)形切除吻合可斷痔動(dòng)脈并向上懸吊牽拉肛墊從而起到治療作用。該方法主要適用于內(nèi)痔和直腸黏膜松弛合器價(jià)格昂貴，術(shù)后并發(fā)癥難以避免前只在少數(shù)單位使用。3.2剝?cè)c(diǎn)的選擇與方法環(huán)狀混合痔手術(shù)的第一步就是分段內(nèi)前還沒有一個(gè)明確的原則和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)本巖垂純一[2]指出，對(duì)全周性的痔核，切除到什么地方，什么地方要下的這個(gè)設(shè)計(jì)問題是十分重要的。多數(shù)學(xué)者是把剝切點(diǎn)選擇在傳統(tǒng)的三個(gè)母痔。雖然同是環(huán)狀但體到每個(gè)個(gè)其現(xiàn)會(huì)不同制固定的分段模式不切實(shí)際。筆者提出辨痔定位，根據(jù)以下三原則來確定剝?cè)c(diǎn)：①“先大后小，外大為先，脫垂為先，嵌頓為先去外痔較大者，若外痔大小相等界限不分，則以內(nèi)痔較大脫垂或嵌頓者對(duì)應(yīng)的外痔部分為切口。～點(diǎn)為宜。③同時(shí)要考慮前后左右肛門12個(gè)點(diǎn)位的均衡性，不能將所有的切口均集中在一側(cè)。先大后小是避免誤切“假痔留橋的需要3～點(diǎn)考慮治療需要和肛門功能的保護(hù)；切口均衡是避免術(shù)后水腫及遠(yuǎn)期療效。3.3不全剝?cè)Y(jié)合注射的依據(jù)2000年中國肛腸病雜志》全年報(bào)的5302例病人中采用外科手術(shù)9077例在這些病例中于最大限度的減少肛管解剖結(jié)構(gòu)的破壞和保護(hù)肛管生理功能似乎已成為共識(shí)，名稱各異的痔切除術(shù)一致提出切除痔時(shí)必須在兩痔間保留相當(dāng)寬度橋膜筆者在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)環(huán)狀混合痔病例中肛緣突起并非皆痔部是因?yàn)橹堂摯拱殡S而起假痔情在排便后和麻醉后尤為突出“痔就是保留皮橋，為了誤切“假痔們?cè)O(shè)計(jì)出“不全外剝內(nèi)扎”手術(shù)方法，在外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)在基底適當(dāng)保留約1/3，這樣無論兩痔間有無界溝，均有充分的皮橋和黏膜橋保留。不全內(nèi)扎的優(yōu)點(diǎn)還有，有效保護(hù)肛墊和避免結(jié)扎點(diǎn)張力過大術(shù)后脫落出血。不全并不影響治療的徹底性痔部分通過對(duì)切口兩側(cè)靜脈團(tuán)的剝離然不平的皮橋

小切口開窗修剪和靜脈團(tuán)破壞，可使肛緣平整，并預(yù)防水腫。皮橋和黏膜橋的充分保留也同時(shí)預(yù)防了術(shù)后肛門和直腸狹窄的發(fā)生。3.4芍倍注射液問題芍倍注射液適用于各期單純內(nèi)痔的治療[4]，部注射后可產(chǎn)生較強(qiáng)的萎縮效果，與往硬化劑不同的是不產(chǎn)生局部硬結(jié)療環(huán)狀混合痔與手術(shù)法配合未結(jié)扎的小內(nèi)痔皮橋上端松弛的直腸黏膜注射芍倍注射液留黏膜橋和保護(hù)肛墊的同時(shí)保證內(nèi)痔治療的徹底并提拉肛緣皮橋使其更平整。3.5肛門括約肌松解問題由于環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)口都在2個(gè)上切的皮膚和肛緣組織使得愈合后肛管較術(shù)前要緊，彈性差，易致肛管狹窄。內(nèi)痔被過度結(jié)扎也會(huì)導(dǎo)致直腸狹窄。預(yù)防術(shù)后肛門直腸狹窄目前最常用的方法是術(shù)中切斷肛門內(nèi)括約肌來松解肛[5～。肛門內(nèi)括約肌是維持肛管正常靜息壓的最主要肌肉括約肌功能下降是痔發(fā)生的重要原因愛等切斷家兔肛門經(jīng)主干和給予肛門鏡持續(xù)過度擴(kuò)肛在肛門形成類似人痔樣病理改變?cè)诖仓幸膊斓揭恍└亻T括約肌受損和先天性肛門括約肌松