重性精神疾病患者健康管理課件

基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目

——重性精神疾病患者健康管理1基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目

——重性精神疾病患者健康主要內(nèi)容第一部分、概念與現(xiàn)狀1、前言2、基本概念3、湖北省精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀第二部分、重性精神疾病患者健康管理1、服務(wù)對象2、機構(gòu)職責(zé)3、保護(hù)病人隱私2主要內(nèi)容2第一部分、概念與現(xiàn)狀一、前言二、基本概念三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀3第一部分、概念與現(xiàn)狀一、前言3一、前言

1、中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。另有研究數(shù)據(jù)顯示，我國重性精神病患人數(shù)已超過1600萬。2、精神衛(wèi)生既是醫(yī)學(xué)問題也是社會問題，某種程度上說，也是政治問題。

4一、前言1、中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年一、前言

3、世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康作的定義是：“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好以及道德健康”。心理健康所涵蓋的不僅僅是心理官能失調(diào)而且與行為有關(guān)，心理健康同時會受到社會及經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，沒有心理的健康就不能叫健康。4、精神健康是健康不可或缺的一部分。

5一、前言3、世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康作的定義是：“二、基本概念

1、廣義的精神衛(wèi)生：即心理衛(wèi)生，涵蓋了與人的精神健康（心理健康）有關(guān)的所有方面。如包括日常生活中常見的睡眠問題、情緒問題、婚姻家庭問題，以及吸毒、酗酒和藥物依賴問題等。2、狹義的精神衛(wèi)生：僅涉及傳統(tǒng)“精神病學(xué)”領(lǐng)域的有關(guān)精神障礙。如精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥、人格障礙與性心理障礙等。3、采用廣義的精神衛(wèi)生概念是社會發(fā)展的必然趨勢。6二、基本概念1、廣義的精神衛(wèi)生：即心理衛(wèi)生，涵蓋了與二、基本概念

1、重性精神疾?。合抵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙等。2、2010年重性精神病排查，除上述四種疾病外還包括癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯兩種。7二、基本概念1、重性精神疾?。合抵敢跃穹至寻Y為代三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

（一）機構(gòu)能力現(xiàn)狀1、2010年7月全省各地上報的精神衛(wèi)生資料統(tǒng)計結(jié)果顯示：全省精神衛(wèi)生診療機構(gòu)110家（其中市州級精神衛(wèi)生診療機構(gòu)大部分歸民政部門管轄），床位僅11167張，專業(yè)醫(yī)生1804人，專業(yè)護(hù)士2890人。以此推算，接近1萬人口才擁有1張精神衛(wèi)生病床；3萬人口才擁有1名精神衛(wèi)生專業(yè)護(hù)士；5萬多人口才擁有1名精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生。

8三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀8三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

2、全省精神衛(wèi)生防治機構(gòu)（疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兼職精神衛(wèi)生防治人員2122人，專職人員505人。以此推算，平均3萬人口才擁有1名專兼職精神衛(wèi)生防治人員。其中5萬人口才擁有1名兼職精神衛(wèi)生防治人員，接近20萬人口才擁有1名專職精神衛(wèi)生防治人員。3、全省有25個縣市區(qū)沒有精神疾病診療機構(gòu)，臨時指定收治精神疾病的綜合醫(yī)院沒有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生、沒有精神藥品處方權(quán)，也不能配備精神疾病治療的基本藥物，當(dāng)?shù)鼐窦膊』颊咧荒苻D(zhuǎn)到市州以上精神疾病?？漆t(yī)院治療。9三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀2、全省精神衛(wèi)生防治機三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

（二）重性精神病排查情況通報1、截至2010年12月底，全省排查出重性精神病人160570例，完成國家下達(dá)的排查任務(wù)數(shù)的117.1%。其中精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙四種重型精神疾病143055例，癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯17515例。待核實/診斷/復(fù)核診斷和評估的重性精神病39721例。10三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀（二）重性精神病排查情況通報1三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

2、以市州為單位，超額完成任務(wù)的有：隨州、潛江、荊州、黃岡、武漢、天門、仙桃和孝感，計8個市州。3、以縣市為單位，超額完成任務(wù)的有：廣水、黃岡市本級、隨州市本級、孝感市本級、麻城、羅田、洪湖、監(jiān)利、英山、潛江、武穴、遠(yuǎn)安、老河口、隨縣、枝江、公安、長陽、通山、松滋、黃梅、宜城、當(dāng)陽、天門、通城、咸豐、房縣、?？岛拖商?，計28個縣市（武漢市轄區(qū)未統(tǒng)計在內(nèi)）。11三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀2、以市州為單位，超額完成任務(wù)第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務(wù)對象二、機構(gòu)職責(zé)三、保護(hù)病人隱私12第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務(wù)對象12第二部分、重性精神疾病患者健康管理

重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱勢群體。由于廣大群眾精神疾病防治知識十分匱乏，導(dǎo)致了對精神疾病患者的不了解、誤解乃至偏見、歧視，防治工作總體表現(xiàn)為“三低”，即知曉率低、識別率低和治療率低。加之，重性精神疾病患者的治療與管理密不可分，因此由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指定或者明確精神衛(wèi)生中心、疾控中心各自承擔(dān)的職責(zé)十分必要，目的是相互協(xié)作、配合，共同做好重性精神疾病患者的健康管理工作。13第二部分、重性精神疾病患者健康管理重性精神疾病患者既湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目操作手冊中規(guī)定：

1、各級衛(wèi)生行政部門要充分利用現(xiàn)有疾病預(yù)防控制服務(wù)資源，迅速確定6項基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾控項目的實施主體，明確項目目標(biāo)和工作任務(wù)，落實項目責(zé)任，確保每一個項目落在實處。2、各市、州、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)設(shè)置精神衛(wèi)生中心，負(fù)責(zé)精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛(wèi)生工作的技術(shù)指導(dǎo)；同級疾病預(yù)防控制中心指定專人或?qū)ｉT科室承擔(dān)精神衛(wèi)生管理工作。14湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目操作手冊中規(guī)定：14一、服務(wù)對象（一）服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。結(jié)合2010年開展的重性精神病排查工作內(nèi)容，重性精神疾病患者健康管理的服務(wù)對象具體是指：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯六種精神疾病。（二）其中以前四種精神疾病為主。15一、服務(wù)對象（一）服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精二、機構(gòu)職責(zé)（一）衛(wèi)生局疾控科基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重性精神疾病患者健康管理部分的工作由各級衛(wèi)生行政部門（疾控科）統(tǒng)一管理，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核內(nèi)容，同步組織，同步實施。16二、機構(gòu)職責(zé)（一）衛(wèi)生局疾控科16二、機構(gòu)職責(zé)圖1衛(wèi)生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程示意圖有專人分管重性精神疾病患者管理工作制定重性精神疾病患者管理工作年度計劃制定重性精神疾病患者管理文件召開重性精神疾病患者管理工作會議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實情況總結(jié)、報告重性精神疾病患者管理工作情況17二、機構(gòu)職責(zé)圖1衛(wèi)生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程二、機構(gòu)職責(zé)（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）根據(jù)各級衛(wèi)生廳（局）要求，各級精神衛(wèi)生中心和疾控中心慢病所（科）為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神疾病患者健康管理工作提供技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。各級衛(wèi)生行政部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，指定精神衛(wèi)生中心或者疾控中心承擔(dān)當(dāng)?shù)刂匦跃窦膊』颊呓】倒芾砉ぷ?，也可以明確精神衛(wèi)生中心、疾控中心各自承擔(dān)的職責(zé)：精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛(wèi)生工作的技術(shù)指導(dǎo)；同級疾控中心指定專人或?qū)ｉT科室承擔(dān)精神衛(wèi)生管理工作。二者相互協(xié)作、配合，共同做好重性精神疾病患者健康管理工作。18二、機構(gòu)職責(zé)（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）職責(zé)1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定工作計劃，開展督導(dǎo)、檢查與工作評價工作。2、負(fù)責(zé)轄區(qū)縣（市、區(qū)）或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防治知識培訓(xùn)工作。3、負(fù)責(zé)組織開展重性精神疾病患者的診斷、復(fù)核診斷與風(fēng)險等級評估工作。4、負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生健康教育與宣傳工作。5、負(fù)責(zé)各類報表、資料和信息的收集、匯總、上報與分析工作。6、各地精神衛(wèi)生中心或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的收治精神疾病的綜合醫(yī)院，應(yīng)制定重性精神疾病患者應(yīng)急處置預(yù)案，建立應(yīng)急處置隊伍，做好病房、藥物等應(yīng)急準(zhǔn)備工作。19（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）職責(zé)1、（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）工作流程1、根據(jù)上級和當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生行政部門要求，制定年度精神衛(wèi)生工作計劃。2、協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展精神衛(wèi)生督導(dǎo)、檢查與評價工作。3、協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展基層衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生防治知識培訓(xùn)。4、組織開展重性精神疾病患者的診斷、復(fù)核診斷與風(fēng)險等級評估工作。5、組織開展精神衛(wèi)生健康教育與科普宣傳工作。6、收集、匯總、分析以及上報精神衛(wèi)生各類報表、資料。7、一旦發(fā)生重性精神疾病患者緊急事件，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并開展應(yīng)急工作。20（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）工作流程（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)重性精神病患者健康管理項目的具體實施。在項目實施過程中，要接受上級/同級精神衛(wèi)生中心和疾控中心慢病所（科）專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。重性精神疾病患者的建檔和隨訪等工作實行績效考核管理，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費掛鉤。21（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、建立健康檔案2、隨訪3、收集、匯總以及上報精神衛(wèi)生各類報表、資料

22（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、建立健康檔案22（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)1、建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還應(yīng)包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等內(nèi)容。23（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)1、建立健康檔案23（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)2、隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:24（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)2、隨訪242、隨訪

1）危重情況緊急處理2）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定的患者（2）對病情基本穩(wěn)定的患者（3）其它252、隨訪

1）危重情況緊急處理252、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的病情進(jìn)行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：262、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自2）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。272）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢2）分類干預(yù)（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。282）分類干預(yù)（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能2、隨訪3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。4）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5）有條件的地區(qū)建議增加對患者的隨訪次數(shù)。292、隨訪3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)3、資料收集、匯總與上報1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按有關(guān)規(guī)定，收集、匯總、上報精神衛(wèi)生資料。2）各類精神衛(wèi)生資料要存檔備查。303、資料收集、匯總與上報1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按圖2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病患者健康管理工作流程示意圖31圖2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病患者健康管理（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1、負(fù)責(zé)疑似精神疾病患者的摸底、入戶核實上級轉(zhuǎn)來的重性精神疾病患者基本信息以及居家病人的訪視與病情變化上報工作。掌握轄區(qū)內(nèi)精神疾病患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神疾病患者線索調(diào)查。2、做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；負(fù)責(zé)督促病人按時服藥、規(guī)范治療工作。3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好精神疾病患者個案管理；協(xié)助患者個案管理。32（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1、負(fù)責(zé)疑似精神疾病患者的摸底（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對精神疾病患者緊急情況（如危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病）的應(yīng)急處理。5、參與對轄區(qū)居民重性精神疾病患者及家屬開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。33（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服重性精神病排查資料存檔要求省衛(wèi)生廳日前下發(fā)的《關(guān)于做好2010年全省重性精神病排查后期工作的通知》要求：一、市、州精神衛(wèi)生中心或疾病預(yù)防控制中心應(yīng)保存轄區(qū)各縣（市、區(qū)）重性精神病人的相關(guān)資料。二、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)保存轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)重性精神病人登記和流轉(zhuǎn)資料。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立和保存轄區(qū)村、衛(wèi)生服務(wù)站重性精神病人的詳細(xì)資料及健康檔案資料。四、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)保存轄區(qū)重性精神病人名單。34重性精神病排查資料存檔要求省衛(wèi)生廳日前下發(fā)的《關(guān)于做（五）經(jīng)費補助對象與方法1、補助對象2、經(jīng)費補助方法3、其它35（五）經(jīng)費補助對象與方法1、補助對象35（五）經(jīng)費補助對象與方法1、補助對象重性精神疾病患者健康管理項目經(jīng)費從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費中統(tǒng)籌安排。完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為項目經(jīng)費的補助對象。各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心提供重性精神疾病患者健康管理項目服務(wù)的，按湖北省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實施意見、湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核辦法（試行）的要求予以補助。36（五）經(jīng)費補助對象與方法1、補助對象36（五）經(jīng)費補助對象與方法為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經(jīng)費，由同級政府另行安排，不得占用公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費?？h（區(qū)）財政局要及時、足額撥付患者管理、病情評估、督導(dǎo)服藥、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)等費用，不得因經(jīng)費問題延誤工作進(jìn)度。37（五）經(jīng)費補助對象與方法為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組（五）經(jīng)費補助對象與方法2、經(jīng)費補助方法（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機構(gòu)予以通報表揚，對成績前三名的單位進(jìn)行獎勵，對考核成績差的機構(gòu)予以通報批評。38（五）經(jīng)費補助對象與方法2、經(jīng)費補助方法38（五）經(jīng)費補助對象與方法（2）省級財政部門根據(jù)上年度市（州）的復(fù)核結(jié)果和省級開展的督導(dǎo)考核結(jié)果，核撥各縣（市、區(qū)）本年度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助資金。3、承擔(dān)重性精神疾病管理工作的市（州）精神衛(wèi)生中心或/和市（州、縣、區(qū)）疾控中心，對同級政府或/和上級撥付的專項經(jīng)費要?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁挪作他用。39（五）經(jīng)費補助對象與方法（2）省級財政部門根據(jù)上年度市（州）（六）績效考核要點1、衛(wèi)生行政管理部門采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部門進(jìn)行考核。具體考核方法及目標(biāo)參見表1。2、精神衛(wèi)生中心和疾控中心：有進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和考核評價的的照片、材料、總結(jié)等過程資料，具體考核方法及目標(biāo)參見表2。3、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的考核，采取現(xiàn)場考察、查閱資料、社區(qū)居民的電話調(diào)查、社區(qū)居民的問卷調(diào)查等方法進(jìn)行考核和調(diào)查。具體考核方法及目標(biāo)參見表3。40（六）績效考核要點1、衛(wèi)生行政管理部門40三、嚴(yán)格保密措施，保護(hù)病人隱私

重性精神疾病患者健康管理的各個環(huán)節(jié)，均要采取相應(yīng)的保密措施，以保護(hù)病人的隱私。凡參與重性精神疾病患者健康管理工作的所有機構(gòu)、人員，要對病人的所有資料嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄漏。同時上門隨訪時要注意工作的方式、方法，以取得病人本人和家屬等監(jiān)護(hù)人的理解與支持。41三、嚴(yán)格保密措施，保護(hù)病人隱私

重性精神疾病患者健康管理的各重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（衛(wèi)生局）一、組織保障二、患者健康管理三、資金保障42重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（衛(wèi)生局）424343重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（疾控機構(gòu)/精神衛(wèi)生中心）

一、組織保障二、制度保障三、培訓(xùn)與督導(dǎo)四、報表管理44重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（疾控機構(gòu)/精神衛(wèi)生中心4545重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

一、組織保障1、機構(gòu)與人員2、工作制度3、工作計劃與總結(jié)4、經(jīng)費使用情況5、培訓(xùn)和指導(dǎo)二、健康管理1、健康管理率：2010年指標(biāo)要求：農(nóng)村管理率≥30%，城市管理率≥40%2、規(guī)范管理率：2010年指標(biāo)要求：農(nóng)村規(guī)范管理率≥50%，城市規(guī)范管理率≥60%46重性精神疾病患者健康管理督導(dǎo)記錄表

（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服4747謝謝！順祝大家新年安康！48謝謝！48基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目

——重性精神疾病患者健康管理49基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目

——重性精神疾病患者健康主要內(nèi)容第一部分、概念與現(xiàn)狀1、前言2、基本概念3、湖北省精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀第二部分、重性精神疾病患者健康管理1、服務(wù)對象2、機構(gòu)職責(zé)3、保護(hù)病人隱私50主要內(nèi)容2第一部分、概念與現(xiàn)狀一、前言二、基本概念三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀51第一部分、概念與現(xiàn)狀一、前言3一、前言

1、中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年初公布的數(shù)據(jù)顯示，我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上，但公眾對精神疾病的知曉率不足5成，就診率更低。另有研究數(shù)據(jù)顯示，我國重性精神病患人數(shù)已超過1600萬。2、精神衛(wèi)生既是醫(yī)學(xué)問題也是社會問題，某種程度上說，也是政治問題。

52一、前言1、中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年一、前言

3、世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康作的定義是：“健康不僅是沒有疾病，而且包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好以及道德健康”。心理健康所涵蓋的不僅僅是心理官能失調(diào)而且與行為有關(guān)，心理健康同時會受到社會及經(jīng)濟(jì)環(huán)境的影響，沒有心理的健康就不能叫健康。4、精神健康是健康不可或缺的一部分。

53一、前言3、世界衛(wèi)生組織（WHO）對健康作的定義是：“二、基本概念

1、廣義的精神衛(wèi)生：即心理衛(wèi)生，涵蓋了與人的精神健康（心理健康）有關(guān)的所有方面。如包括日常生活中常見的睡眠問題、情緒問題、婚姻家庭問題，以及吸毒、酗酒和藥物依賴問題等。2、狹義的精神衛(wèi)生：僅涉及傳統(tǒng)“精神病學(xué)”領(lǐng)域的有關(guān)精神障礙。如精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥、人格障礙與性心理障礙等。3、采用廣義的精神衛(wèi)生概念是社會發(fā)展的必然趨勢。54二、基本概念1、廣義的精神衛(wèi)生：即心理衛(wèi)生，涵蓋了與二、基本概念

1、重性精神疾?。合抵敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙等。2、2010年重性精神病排查，除上述四種疾病外還包括癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯兩種。55二、基本概念1、重性精神疾?。合抵敢跃穹至寻Y為代三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

（一）機構(gòu)能力現(xiàn)狀1、2010年7月全省各地上報的精神衛(wèi)生資料統(tǒng)計結(jié)果顯示：全省精神衛(wèi)生診療機構(gòu)110家（其中市州級精神衛(wèi)生診療機構(gòu)大部分歸民政部門管轄），床位僅11167張，專業(yè)醫(yī)生1804人，專業(yè)護(hù)士2890人。以此推算，接近1萬人口才擁有1張精神衛(wèi)生病床；3萬人口才擁有1名精神衛(wèi)生專業(yè)護(hù)士；5萬多人口才擁有1名精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生。

56三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀8三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

2、全省精神衛(wèi)生防治機構(gòu)（疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）兼職精神衛(wèi)生防治人員2122人，專職人員505人。以此推算，平均3萬人口才擁有1名專兼職精神衛(wèi)生防治人員。其中5萬人口才擁有1名兼職精神衛(wèi)生防治人員，接近20萬人口才擁有1名專職精神衛(wèi)生防治人員。3、全省有25個縣市區(qū)沒有精神疾病診療機構(gòu)，臨時指定收治精神疾病的綜合醫(yī)院沒有精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生、沒有精神藥品處方權(quán)，也不能配備精神疾病治療的基本藥物，當(dāng)?shù)鼐窦膊』颊咧荒苻D(zhuǎn)到市州以上精神疾病?？漆t(yī)院治療。57三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀2、全省精神衛(wèi)生防治機三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

（二）重性精神病排查情況通報1、截至2010年12月底，全省排查出重性精神病人160570例，完成國家下達(dá)的排查任務(wù)數(shù)的117.1%。其中精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙四種重型精神疾病143055例，癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯17515例。待核實/診斷/復(fù)核診斷和評估的重性精神病39721例。58三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀（二）重性精神病排查情況通報1三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀

2、以市州為單位，超額完成任務(wù)的有：隨州、潛江、荊州、黃岡、武漢、天門、仙桃和孝感，計8個市州。3、以縣市為單位，超額完成任務(wù)的有：廣水、黃岡市本級、隨州市本級、孝感市本級、麻城、羅田、洪湖、監(jiān)利、英山、潛江、武穴、遠(yuǎn)安、老河口、隨縣、枝江、公安、長陽、通山、松滋、黃梅、宜城、當(dāng)陽、天門、通城、咸豐、房縣、?？岛拖商?，計28個縣市（武漢市轄區(qū)未統(tǒng)計在內(nèi)）。59三、湖北省精神衛(wèi)生現(xiàn)狀2、以市州為單位，超額完成任務(wù)第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務(wù)對象二、機構(gòu)職責(zé)三、保護(hù)病人隱私60第二部分、重性精神疾病患者健康管理一、服務(wù)對象12第二部分、重性精神疾病患者健康管理

重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱勢群體。由于廣大群眾精神疾病防治知識十分匱乏，導(dǎo)致了對精神疾病患者的不了解、誤解乃至偏見、歧視，防治工作總體表現(xiàn)為“三低”，即知曉率低、識別率低和治療率低。加之，重性精神疾病患者的治療與管理密不可分，因此由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指定或者明確精神衛(wèi)生中心、疾控中心各自承擔(dān)的職責(zé)十分必要，目的是相互協(xié)作、配合，共同做好重性精神疾病患者的健康管理工作。61第二部分、重性精神疾病患者健康管理重性精神疾病患者既湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目操作手冊中規(guī)定：

1、各級衛(wèi)生行政部門要充分利用現(xiàn)有疾病預(yù)防控制服務(wù)資源，迅速確定6項基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾控項目的實施主體，明確項目目標(biāo)和工作任務(wù)，落實項目責(zé)任，確保每一個項目落在實處。2、各市、州、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)設(shè)置精神衛(wèi)生中心，負(fù)責(zé)精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛(wèi)生工作的技術(shù)指導(dǎo)；同級疾病預(yù)防控制中心指定專人或?qū)ｉT科室承擔(dān)精神衛(wèi)生管理工作。62湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項目操作手冊中規(guī)定：14一、服務(wù)對象（一）服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。結(jié)合2010年開展的重性精神病排查工作內(nèi)容，重性精神疾病患者健康管理的服務(wù)對象具體是指：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙和嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯六種精神疾病。（二）其中以前四種精神疾病為主。63一、服務(wù)對象（一）服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精二、機構(gòu)職責(zé)（一）衛(wèi)生局疾控科基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重性精神疾病患者健康管理部分的工作由各級衛(wèi)生行政部門（疾控科）統(tǒng)一管理，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核內(nèi)容，同步組織，同步實施。64二、機構(gòu)職責(zé)（一）衛(wèi)生局疾控科16二、機構(gòu)職責(zé)圖1衛(wèi)生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程示意圖有專人分管重性精神疾病患者管理工作制定重性精神疾病患者管理工作年度計劃制定重性精神疾病患者管理文件召開重性精神疾病患者管理工作會議開展調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題督導(dǎo)檢查工作落實情況總結(jié)、報告重性精神疾病患者管理工作情況65二、機構(gòu)職責(zé)圖1衛(wèi)生局疾控科重型精神疾病患者管理工作流程二、機構(gòu)職責(zé)（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）根據(jù)各級衛(wèi)生廳（局）要求，各級精神衛(wèi)生中心和疾控中心慢病所（科）為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神疾病患者健康管理工作提供技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。各級衛(wèi)生行政部門可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，指定精神衛(wèi)生中心或者疾控中心承擔(dān)當(dāng)?shù)刂匦跃窦膊』颊呓】倒芾砉ぷ?，也可以明確精神衛(wèi)生中心、疾控中心各自承擔(dān)的職責(zé)：精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)精神疾病的臨床診斷、鑒定、治療和精神衛(wèi)生工作的技術(shù)指導(dǎo)；同級疾控中心指定專人或?qū)ｉT科室承擔(dān)精神衛(wèi)生管理工作。二者相互協(xié)作、配合，共同做好重性精神疾病患者健康管理工作。66二、機構(gòu)職責(zé)（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）職責(zé)1、協(xié)助衛(wèi)生行政部門制定工作計劃，開展督導(dǎo)、檢查與工作評價工作。2、負(fù)責(zé)轄區(qū)縣（市、區(qū)）或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防治知識培訓(xùn)工作。3、負(fù)責(zé)組織開展重性精神疾病患者的診斷、復(fù)核診斷與風(fēng)險等級評估工作。4、負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生健康教育與宣傳工作。5、負(fù)責(zé)各類報表、資料和信息的收集、匯總、上報與分析工作。6、各地精神衛(wèi)生中心或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的收治精神疾病的綜合醫(yī)院，應(yīng)制定重性精神疾病患者應(yīng)急處置預(yù)案，建立應(yīng)急處置隊伍，做好病房、藥物等應(yīng)急準(zhǔn)備工作。67（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）職責(zé)1、（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）工作流程1、根據(jù)上級和當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生行政部門要求，制定年度精神衛(wèi)生工作計劃。2、協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展精神衛(wèi)生督導(dǎo)、檢查與評價工作。3、協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展基層衛(wèi)生機構(gòu)精神衛(wèi)生防治知識培訓(xùn)。4、組織開展重性精神疾病患者的診斷、復(fù)核診斷與風(fēng)險等級評估工作。5、組織開展精神衛(wèi)生健康教育與科普宣傳工作。6、收集、匯總、分析以及上報精神衛(wèi)生各類報表、資料。7、一旦發(fā)生重性精神疾病患者緊急事件，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并開展應(yīng)急工作。68（二）各級精神衛(wèi)生中心和疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）工作流程（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)重性精神病患者健康管理項目的具體實施。在項目實施過程中，要接受上級/同級精神衛(wèi)生中心和疾控中心慢病所（科）專業(yè)機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和考核評估。重性精神疾病患者的建檔和隨訪等工作實行績效考核管理，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費掛鉤。69（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、建立健康檔案2、隨訪3、收集、匯總以及上報精神衛(wèi)生各類報表、資料

70（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1、建立健康檔案22（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)1、建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還應(yīng)包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等內(nèi)容。71（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)1、建立健康檔案23（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)2、隨訪對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:72（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)2、隨訪242、隨訪

1）危重情況緊急處理2）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定的患者（2）對病情基本穩(wěn)定的患者（3）其它732、隨訪

1）危重情況緊急處理252、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對患者原有的病情進(jìn)行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：742、隨訪1）危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自2）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。752）分類干預(yù)（1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢2）分類干預(yù)（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。762）分類干預(yù)（2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能2、隨訪3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。4）重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。5）有條件的地區(qū)建議增加對患者的隨訪次數(shù)。772、隨訪3）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)3、資料收集、匯總與上報1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按有關(guān)規(guī)定，收集、匯總、上報精神衛(wèi)生資料。2）各類精神衛(wèi)生資料要存檔備查。783、資料收集、匯總與上報1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要按圖2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病患者健康管理工作流程示意圖79圖2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重性精神疾病患者健康管理（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1、負(fù)責(zé)疑似精神疾病患者的摸底、入戶核實上級轉(zhuǎn)來的重性精神疾病患者基本信息以及居家病人的訪視與病情變化上報工作。掌握轄區(qū)內(nèi)精神疾病患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神疾病患者線索調(diào)查。2、做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診；負(fù)責(zé)督促病人按時服藥、規(guī)范治療工作。3、每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好精神疾病患者個案管理；協(xié)助患者個案管理。80（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1、負(fù)責(zé)疑似精神疾病患者的摸底（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對精神疾病患者緊急情況（如危險行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾?。┑膽?yīng)急處理。5、參與對轄區(qū)居民重性精神疾病患者及家屬開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。81（四）村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服重性精神病排查資料存檔要求省衛(wèi)生廳日前下發(fā)的《關(guān)于做好2010年全省重性精神病排查后期工作的通知》要求：一、市、州精神衛(wèi)生中心或疾病預(yù)防控制中心應(yīng)保存轄區(qū)各縣（市、區(qū)）重性精神病人的相關(guān)資料。二、縣（市、區(qū)）疾病預(yù)防控制中心應(yīng)保存轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)重性精神病人登記和流轉(zhuǎn)資料。三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立和保存轄區(qū)村、衛(wèi)生服務(wù)站重性精神病人的詳細(xì)資料及健康檔案資料。四、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)保存轄區(qū)重性精神病人名單。82重性精神病排查資料存檔要求省衛(wèi)生廳日前下發(fā)的