對透析液鈣濃度選擇的新認識-21課件

-1-對透析液鈣濃度選擇的新認識慢性腎臟病患者在臨床治療中:其結果導致越來越多的透析患者成為目前血透治療的新理念！

2007年有血鈣登記資料的1597例患者中，血鈣達標的占53.6%；血鈣＞2.37mmol/L占27.5%；血鈣＜2.11mmol/L占18.9%

2007年北京市血透質控中心統(tǒng)計報告維持性血透患者血鈣達標情況分析

有血磷登記資料的1633人，透前血磷達標的占50.2%；血磷＞1.78mmol/L占44.8%；血磷＜1.13mmol/L占5.0%維持性血透患者血磷達標情況分析

2007年北京市血透質控中心統(tǒng)計報告值得注意的是：

對205例維持性血液透析患者進行了橫斷面研究，通過多元回歸和邏輯回歸分析比較，發(fā)現血鈣、磷水平與血管鈣化評分密切相關，而且是冠狀動脈鈣化的獨立危險因素

PaoloRaggietl.JACC,2002,V39N4:695-701

隨著血管鈣化評分的增高，冠狀動脈硬化性疾病的發(fā)病率也逐漸增加血透患者血管鈣化評分和冠狀動脈硬化性疾病發(fā)病率之間的關系鈣磷代謝紊亂導致了HD患者的血管鈣化和心血管疾病的風險GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

血磷大于7.9mg/dL時相對死亡風險是血磷4.5-5.5mg/dL時的1.39倍血磷水平五節(jié)段相對死亡風險對2669例維持性血透患者血磷的分布分析GA

Block,AJKD.1998V31(4)：607-17

鈣磷乘積大于72mg2/dL2時其相對死亡風險是鈣磷乘積

42-52mg2/dL2時的1.34倍。是兩年內死亡率的強預測因子

相對死亡風險血鈣磷乘積五節(jié)段對2669例維持性血透患者鈣磷乘積的分布分析直接抑制PTHrP的表達刺激堿性磷酸酶活性刺激骨橋蛋白的表達促進血管的鈣化內源性血管鈣化抑制因子作者研究認為：血液透析或腹膜透析患者使用鈣離子濃度為1.25mmol/L的透析液另外要根據病人的具體情況適當增加或減少透析液鈣離子濃度研究者研究機構年份研究對象病例數觀察時間結論：低鈣析液減輕鈣負荷、降低鈣磷乘積、防止轉移性心血管鈣化陸文進等北京中日友好醫(yī)院2004高鈣血癥的維持性血液透析患者246個月是孫魯英等北大一院2004血鈣正常且穩(wěn)定的維持性血液透析患者123個周是劉俊鐸等天津市第一中心醫(yī)院2004維持性血液透析患者581個月是王成等中山大學2006維持性血液透析患者，先高鈣透析6個月，再用低鈣透析6個月206個月是王海濤等衛(wèi)生部北京醫(yī)院2006血清全段iPTH水平低于100pg/ml的HD患者2612個月

是徐耀文等上海瑞金醫(yī)院2006維持性血液透析患者，P＞1.78mmol/L,iPTH＜300pg/mL,未用αD3306個月

是

應用低鈣透析液文獻匯總單次應用1.25和1.75mmol/L的透析液對鈣、磷和PTH的影響

使用高鈣透析治療后

血鈣較透析前明顯升高14.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)

PTH有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)使用低鈣透析液單次治療4h后

血鈣僅輕度下降7.5%，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)

甲狀旁腺素升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)

王成等.中國血液凈化,2006,5(9):663-666臨床內科雜志，2004，21：731-732

北大一院的研究結果顯示：

單次使用高鈣透析液明顯增加了鈣負荷,高鈣透析液僅適用于低鈣血癥

的病人。低鈣透析液適用于透前血鈣水平高于正常或在正常高限的患者,長

期應用要注意監(jiān)測iPTH水平。

透前血鈣水平在正常范圍的患者單次使用不

同鈣濃度的透析液對高鈣血癥發(fā)生率的影響血透患者使用低鈣透析液治療6個月后，血鈣無明顯下降(P＞0.05)血磷和鈣磷乘積顯著下降(P＜0.05)表明：低鈣透析液能有效的糾正鈣磷代謝紊亂不同鈣濃度HD治療6個月患者血鈣、磷和鈣磷乘積的變化

王成等.中國血液凈化,2006,5(9):663-666

--與使用高鈣透析液相比，長期應用(6個月)低鈣透析液進行透析治療，鈣負荷減輕，血磷和鈣磷乘積下降。但血清甲狀旁腺素升高。

--如果血液透析患者的血鈣濃度長期處于較低水平,則可能刺激甲狀旁腺增生,使iPTH增高。因此使用低鈣透析液長期透析時應監(jiān)測血PTH水平由上述結果可以看出：含鈣的磷結合劑容易引起高血鈣,會加重鈣潴留和重要臟器的轉移性鈣化,使其在臨床應用受到限制。

是否能夠有效控制血磷而又不導致高鈣血癥呢？

應用低鈣透析同時聯合碳酸鈣治療HD患者的高磷血癥成為可能,能使HD患者的血鈣、血磷均維持在正常范圍

低鈣透析液聯合碳酸鈣治療6個月血鈣、血磷及iPTH的變化

低鈣透析聯合碳酸鈣治療6個月后,血鈣無明顯上升血磷呈明顯下降

低鈣透析聯合碳酸鈣治療能維持比較正常的血鈣、血磷濃度徐耀文等.中國實用內科雜志,2006,26(12):907-33-長期使用低鈣透析液時需注意:應用低鈣透析液可使QTc離散度增加

ESRD患者接受不同鈣濃度透析液治療后QT間期的變化

接受不同鈣濃度的透析液行HD中QTc間期與鈣離子濃度呈負性相關

透析前透析后SATUE.etl.KidInt,2000,（57):2117-2122多變量回歸分析可見血清鈣離子是唯一與QTc間期變化有關的獨立因素。使用低鈣透析液行HD可使QTc離散度增加，從而易誘發(fā)室性心律失常和心臟猝死的發(fā)生因此作者提出有心臟病史的患者應當避免使用低鈣透析液改變血清鈣離子的水平可能影響到患者的血壓故理論上應用低鈣透析液能夠減少鈣負荷降低血液透析患者的血壓應用低鈣透析液可使部分患者血壓降低王成等.中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(4):236對于那些透前血壓正?；蚱偷幕颊咭⒁獾脱獕旱膯栴}兩種鈣濃度透析液治療過程中患者血壓的變化

2003年K/DOQI指南建議

在目前階段，最合理的透析液濃度應該是1.25mmol/L。這一濃度是目前應用含鈣的磷結合劑以及活性維生素D衍生物治療骨及甲狀旁腺異常情況下的最佳選擇。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)

透析液的鈣濃度可能需要多次調整。在低PTH伴動力缺失性骨病發(fā)生時，應考慮更低的透析液鈣濃度(0.75～1.0mmol/L)。

同時需要防止過度刺激PTH分泌而導致高轉運骨病，如果PTH＞300pg/ml,透析液的濃度應再次調整。

2003年K/DOQI指南建議0.75mmol/L至1.0mmol/L甚至更低濃度的透析液可以用來治療長期透析病人以及非腎病患者的高鈣血癥。

但此種治療長期使用會導致顯著的礦物質流失。

當常規(guī)治療難以維持鈣平衡時，需要使用高鈣濃度的透析液(1.75mmol/L)。K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis.2003(suppl3)最新的KDIGO指南KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血鈣的建議

CKD3期-5D患者，建議維持血清鈣在正常范圍（2D）。CKD5D患者，建議使用鈣濃度1.25－1.50mmol/l（2.5－3.0mEq/l）的透析液（2D）。

AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol55,No5(May),2010:pp773-799

2010年5月K/DOQI指南

對于絕大多數成年患者而言，可能都需要維持鈣的平衡，而對于存在廣泛血管鈣化的患者則可能傾向于維持輕度負鈣平衡。

鈣平衡受到飲食，VitD水平，是否使用VitD或類似物，透析液鈣離子濃度等諸多因素的影響。因此，要對患者鈣平衡的狀態(tài)作全面的評估可能比較困難，進而增加了采用不同濃度的鈣離子透析液對患者實施個體化治療的危險性。透析患者每日含鈣的磷結合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg，總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不要超過2000mg為避免高血鈣的發(fā)生K/DOQI臨床實踐指南建議透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣(校正的血鈣>2.54mmol/L)

或血全段甲狀旁腺激素(iPTH)<150ng/L,不要使用含鈣的磷結合劑1對于透前血鈣水平正常的患者1.75的透析液明顯增加了患者的鈣負荷，增加了透后高鈣血癥的發(fā)生2對于透前輕度低血鈣或在正常值低限的患者1.5的透析液是適用的，如果發(fā)生透后高鈣血癥，則應改用1.25的透析液3對于透前高血鈣或在正常高限的患者1.25的透析液能夠明顯減輕鈣負荷，非常適用。但長期使用應注意監(jiān)測PTH水平

血鈣血磷血磷血鈣切不可顧此失彼切不可矯枉過正

應統(tǒng)籌考慮，把握全局努力使透析患者達到K-DOQI關于骨代謝的治療目標！

臨床內科雜志，2004，21：731-732謝謝！KDIGO的由來KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血磷的建議

CKD3-5期（2D）和5D（2B）患者，建議使用磷結合劑治療高磷血癥。CKD3期-5D伴高磷血癥患者，如果存在持續(xù)或反復的高鈣血癥，應限制含鈣的磷結合劑劑量和/或骨化三醇或維生素D類似物的劑量（1B）。CKD3期-5D伴高磷血癥患者，如果存在動脈鈣化（2C）和/或動力缺失性骨?。?C）和/或持續(xù)低血清PTH（2C），應限制含鈣的磷結合劑的劑量（1B）。

KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制血磷的建議

CKD3期-5D患者，應避免長期使用含鋁的磷結合劑，對于CKD5D患者，應避免透析液鋁污染造成的鋁中毒（1C）。治療CKD3期-5D患者伴高磷血癥時，建議可單純限制飲食中磷的攝入或聯合其他治療（2D）。治療CKD5D患者存在的持續(xù)性高磷血癥時，建議增加透析對磷的清除（2C）。

KidneyInternational2009;76(Suppl113):S1–S130.KDIGO指南對控制PTH水平的建議

建議CKD5D患者的iPTH水平維持于正常值高限的大約二到九倍（2C）。當PTH水平在這一范圍內出現明顯變化時，