主動脈夾層的護(hù)理

主動脈夾層的護(hù)理內(nèi)科鄧茵

第一頁，共二十七頁。定義與病因分型臨床癥狀護(hù)理措施出院指導(dǎo)主動脈夾層教學(xué)目標(biāo)第二頁，共二十七頁。概述正常的人體動脈血管有3層。內(nèi)膜薄而容易受損的內(nèi)皮細(xì)胞層中膜較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應(yīng)血管腔直徑的改變（擴(kuò)張或擠壓）外膜稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。第三頁，共二十七頁。主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。英文名稱及簡寫：AorticDissectionAD，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一主動脈夾層的定義第四頁，共二十七頁。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery第五頁，共二十七頁。主動脈夾層病因（至今未明）高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓）動脈脈粥樣硬化主動脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）遺傳因素外傷其他發(fā)病誘因：用力解大便情緒激動發(fā)熱咳嗽勞累外傷第六頁，共二十七頁。1I型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；

2II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；

3III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型：

主動脈夾層的分型第七頁，共二十七頁。第八頁，共二十七頁。分期

急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者；亞急性期：發(fā)病3天至2個月者；慢性期：為發(fā)病2個月以上者；慢性期：指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。

第九頁，共二十七頁。主動脈夾層的臨床癥狀心血管癥狀疼痛高血壓壓迫癥狀神經(jīng)癥狀臨床癥狀有以下幾類：第十頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)1:疼痛突發(fā)的、劇烈

90%以上的病人發(fā)生難以控制的高血壓心衰、暈厥

疼痛突出而又特征性的癥狀撕裂樣疼痛不能耐受突然死亡第十一頁，共二十七頁。

疼痛部位有時可提示撕裂口的部位：

僅前胸痛：

提示在升主動脈頸、喉、頜或臉：強(qiáng)烈提示升主動脈肩胛部最痛：90%以上在降主動脈背、腹或下肢痛：強(qiáng)烈提示在降主動脈極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時易忽略本病診斷，應(yīng)引起重視。第十二頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)2：血壓變化休克、虛脫與血壓變化

血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。血壓變化：

發(fā)病時血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上;近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓;如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。第十三頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起第十四頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)4：

其他系統(tǒng)損害

由于夾層血腫的擴(kuò)展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜。

破入支氣管可致咯血破入心包，可引起心包填塞破入食道，出現(xiàn)嘔血破入胸腔，引起血胸破入縱隔，引起縱隔血腫破入后腹膜，可致腹膜后血腫夾層外膜破裂第十五頁，共二十七頁。

腎動脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓腸系膜動脈：可致急性小腸壞死喉返神經(jīng)聲音嘶啞髂動脈可導(dǎo)致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。頸總動脈神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓

主動脈夾層所累及的血管受壓，或擴(kuò)張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器缺血的表現(xiàn)。第十六頁，共二十七頁。

累及到冠狀動脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死急性主動脈瓣關(guān)閉不全，心力衰竭

對心血管系統(tǒng)的影響第十七頁，共二十七頁。治療要點用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.止痛(嗎啡)3.補(bǔ)充血容量2.降壓（硝普鈉）1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者2.ＤebakeyⅡ型行升主動脈人工血管置換術(shù)第十八頁，共二十七頁。第十九頁，共二十七頁。一、基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格臥床休息避免用力過度,保持大小便通暢，避免咳嗽、突然坐起等增加腹壓的活動協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身飲食：以清淡、易消化的半流質(zhì)食物或軟食計24h出入量：觀察尿量、尿色、腎功能等第二十頁，共二十七頁。（一）疼痛的觀察與護(hù)理疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用度冷丁或嗎啡，必要時使用人工冬眠二、病情觀察第二十一頁，共二十七頁。（二）血壓和心率的觀察與護(hù)理測四肢血壓變化：健側(cè)肢體血壓1血壓目標(biāo)值：

SBP：100-120mmHg2避免血壓過高過低β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min(口服美托洛爾)迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減輕對主動脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征.34二、病情觀察第二十二頁，共二十七頁。二、病情觀察夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；撕裂到雙側(cè)髂總動脈，引起下肢供血障礙；當(dāng)壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶?。焕奂澳I動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等第二十三頁，共二十七頁。三、心理護(hù)理

恐懼、焦慮（避免情緒波動大）及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持

保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其它風(fēng)險因素治療的重要性第二十四頁，共二十七頁。1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。出院指導(dǎo)2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動。4、按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量。5、教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量。6、定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹腰疼癥狀及時就診。7、患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的修養(yǎng)環(huán)境。第二十五頁，共二十七頁。Thanks!第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容梗概主動脈夾層的護(hù)理。高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓）。主動脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）。II型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動脈或／和腹主動脈。急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者。慢性期：為發(fā)病2個月以上者。慢性期：指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位：。僅前胸痛：提示在升主動脈。頸、喉、頜或臉：強(qiáng)烈提示升主動脈。肩胛部最痛：90%以上在降主動脈。如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。臨床表現(xiàn)3：雜音的出現(xiàn)。心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音。心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音。胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起。破入心包，可引起心包填塞。神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓。累及到冠狀動脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗