腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥課件

庫欣綜合征

(Cushing'sSyndrome)

庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)庫欣綜合征

皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)

概念：各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致病癥總稱。以滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、高血壓、皮膚紫紋、痤瘡及骨質(zhì)疏松等為特征。庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)本病成人多于兒童，女性多于男性，發(fā)病年齡多在20～40歲。成人男性多為腎上腺增生，腺瘤較少。女性則為增生或腺瘤，如男性化表現(xiàn)明顯者則提示癌腫。兒童腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見。庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)預(yù)后發(fā)病特點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要由于皮質(zhì)醇分泌過多，引起代謝障礙和對(duì)感染抵抗力降低所致。典型表現(xiàn)有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、骨質(zhì)疏松及糖耐量異常。典型臨床表現(xiàn)二、蛋白質(zhì)的新陳代謝

大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白合成，機(jī)體處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài)。臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗征象：如皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，皮下瘀斑，在腰部、臀部、大腿等處因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂，故通過變薄皮膚可透見紅色微血管，形成典型皮膚紫紋。久病者肌肉無力，肌萎縮，骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)病理性骨折，并有錐體壓縮畸形。典型臨床表現(xiàn)四、水鹽代謝

大量皮質(zhì)醇有潴鈉排鉀作用。臨床表現(xiàn)有高血壓、低血鉀、輕度水腫及夜尿增多。另外，鹽皮質(zhì)激素分泌過多(主要是去氧皮質(zhì)酮、18羥皮質(zhì)酮等)可加重由皮質(zhì)醇引起的高血壓、低血鉀及水腫等。明顯的低鉀性堿中毒主要見于腺癌和異位ACTH綜合征。典型臨床表現(xiàn)六、免疫系統(tǒng)的影響抑制免疫細(xì)胞的作用和產(chǎn)生，抑制細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生。容易感染、傷口不易愈合、消化性潰瘍。典型臨床表現(xiàn)七、血液及造血系統(tǒng)

皮質(zhì)醇刺激骨髓使紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞減少。病人可有多血質(zhì)，臉紅、唇紫和舌質(zhì)瘀紫等表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)八、性功能異常

女性病人癥狀較明顯，大多月經(jīng)減少，不規(guī)則或閉經(jīng)不育，輕者月經(jīng)正?？缮Ｓ休p度多毛，眉發(fā)及陰毛增多，生須，痤瘡常見。對(duì)男性化明顯者，如乳房萎縮、喉結(jié)增大、陰蒂肥大等，應(yīng)警惕為腎上腺癌。上述表現(xiàn)主要由于腎上腺雄性激素分泌過多所致。男性病人性欲減退、陽萎、陰莖縮小、睪丸變軟，此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān)。典型臨床表現(xiàn)九、神經(jīng)、精神障礙

皮質(zhì)醇對(duì)大腦皮層有明顯興奮作用，病人常有失眠、欣快感、神經(jīng)過敏、煩燥激動(dòng)，重者可有精神分裂癥、憂郁癥和類偏狂。十、皮膚色素沉著

主要由于ACTH分泌過多所致。異位ACTH綜合征患者，腫瘤大量產(chǎn)生多種肽物質(zhì)，含促黑色素細(xì)胞活性的肽段，致使產(chǎn)生皮膚色素加深和色素沉著。庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

約占70%。過多ACTH可導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺增生，分泌大量的皮質(zhì)醇。1.垂體ACTH瘤:由瘤細(xì)胞分泌過多ACTH所導(dǎo)致的束狀帶的皮質(zhì)醇增多癥稱庫欣病。垂體微腺瘤(直徑＜10mm)占80%以上，不伴有蝶鞍擴(kuò)大；垂體大腺瘤(直徑＞10mm)伴蝶鞍擴(kuò)大者約占10%。ACTH瘤并非具有完全自主性，可被大劑量地塞米松所抑制；少數(shù)不被抑制。用外源性CRH(ACTH釋放素)刺激后，ACTH的分泌可被興奮。病因分類(1)依賴垂體ACTH的Cushing病

2.垂體ACTH細(xì)胞增生癥：少數(shù)病人垂體無腺瘤，而呈ACTH細(xì)胞增生，可能原因?yàn)橄虑鹉X或更高級(jí)中樞神經(jīng)功能紊亂致CRH過多；常見于鞍旁神經(jīng)腫瘤分泌CRH；下丘腦以外腫瘤分泌異位CRH。病因分類(2)不依賴ACTH的Cushing綜合征2.不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生:又稱腎上腺結(jié)節(jié)性發(fā)育異常，約占10%～15%，兒童和青年多見?；颊哐蠥CTH低或測(cè)不到，大劑量地塞米松不能抑制。由于雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，非ACTH過多所致，有人認(rèn)為可能與腎上腺的抗體存在，刺激腎上腺有關(guān)。庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)診斷和鑒別診斷(一)診斷依據(jù):

本病診斷分二步，首先應(yīng)確定皮質(zhì)醇增多癥，即功能診斷，然后確定病因和腎上腺皮質(zhì)病理性質(zhì)與部位，即病理診斷。1.臨床表現(xiàn):典型現(xiàn)場(chǎng)有滿月臉、紅潤多脂、向心性肥胖、皮膚菲薄、典型紫紋、高血壓、閉經(jīng)。診斷和鑒別診斷2.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查(1).皮質(zhì)醇測(cè)定①血漿皮質(zhì)醇：增高，失去正常晝夜分泌節(jié)律，且不受小劑量地塞米松抑制。正常成人早8時(shí)均值為276±66nmol/L(范圍165～441nmol/L)；下午4時(shí)均值為129.6±52.4nmol/L(范圍55～248nmol/L)；夜12時(shí)均值為96.5±33.1nmol/L(范圍55～138nmol/L)。病人血漿皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上及午夜低于正常不明顯，甚而較午后水平為高，表示正常晝夜節(jié)律消失；或午夜服地塞米松1mg，次晨血皮質(zhì)醇不受明顯抑制。診斷和鑒別診斷②尿游離皮質(zhì)醇：升高，多在303.6nmol/24h以上，診斷價(jià)值優(yōu)于血漿皮質(zhì)醇及尿17-羥。③尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-羥)：在55.2μmol/24h以上，尤其是在69

μmol/24h以上者，更具診斷意義。診斷和鑒別診斷(二)病因診斷1.臨床征象:

病程緩慢超過一年大多為皮質(zhì)增生或腺瘤；急性起病，病程急進(jìn)且可捫及巨大腎上腺腫瘤并有肝、肺轉(zhuǎn)移者為皮質(zhì)癌腫；女性男性化明顯者，提示腎上腺癌；小于10歲或大于50歲的患者大多為癌腫；男性多為增生，腺瘤少見；色素沉著明顯多數(shù)屬下丘腦—垂體性腎上腺皮質(zhì)增生或異源ACTH綜合征伴腎上腺皮質(zhì)增生，后者多為癌腫癥群。有低鉀、低氯性堿中毒者亦以皮質(zhì)癌或重型增生為多。診斷和鑒別診斷2.實(shí)驗(yàn)室檢查:

尿17-羥特別高，超過138μmol/24h，甚至達(dá)276μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH征；尿17-酮接近或超過173.5μmol/24h者，提示腎上腺癌腫或異位ACTH綜合征；大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可抑制者多提示增生，不能抑制者多提示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征。診斷和鑒別診斷(三)定位診斷:

頭顱及腎上腺CT、磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤和腎上腺病變；診斷和鑒別診斷本病易與單純性肥胖癥相混淆，因部分肥胖病人有類似皮質(zhì)醇增多癥的一些表現(xiàn)，如高血壓、糖耐量異常、腹部有條紋等，另外，早期輕型皮質(zhì)醇增多癥病人表現(xiàn)不典型，故須加以鑒別。庫欣綜合征診斷及鑒別診斷病因分類臨床表現(xiàn)治療發(fā)病特點(diǎn)治療應(yīng)根據(jù)不同的病因及患者具體情況作相應(yīng)的治療。一、Cushing病1.垂體瘤切除(1)垂體微腺瘤首選經(jīng)蝶竇切除術(shù)。(2)垂體大腺瘤經(jīng)顱手術(shù)盡可能將腫瘤摘除2.腎上腺切除對(duì)未發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤或某種原因不能作垂體手術(shù)且病情嚴(yán)重者，宜作一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)。

治療3.影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物

有泌乳素升高者可用溴隱亭。也可用賽庚啶等4.放射治療

對(duì)病情較輕者或兒童可作垂體放療治療二、腎上腺腺瘤

腺瘤大多為單側(cè)性，手術(shù)切除可根治。術(shù)后用氫化可的松或可的松替代治療，多數(shù)在一年內(nèi)可停藥。三、腎上腺腺癌

應(yīng)盡早手術(shù)切除四、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生

作雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后用激素替代治療。五、異位ACTH綜合征

以治療原發(fā)癌瘤為主，根據(jù)病情采取手術(shù)、放射或化療。不能根治者需用皮質(zhì)醇合成阻滯藥。治療六、皮質(zhì)醇合成阻滯藥物1.雙氯苯三氯乙烷(O，P-DDD)：可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮，出血，細(xì)胞壞死。2.美替拉酮：能抑制（11β羥化酶）腎上腺皮質(zhì)的生物合成。3.氨魯米特：阻止（膽固醇-孕烯醇酮）皮質(zhì)激素的合成。4.酮康唑：使皮質(zhì)類固醇產(chǎn)生減少。治療七、預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)功能不全

手術(shù)切除前后的處理：手術(shù)前12小時(shí)及2小時(shí)肌注醋酸可的松50mg，