醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理劉宇第一頁，共八十二頁。醫(yī)療管理力學(xué)理論篇第二頁，共八十二頁。若干醫(yī)療管理模式強(qiáng)人管理模式 強(qiáng)調(diào)“執(zhí)行力”制度管理模式 強(qiáng)調(diào)“規(guī)范化”，“PDCA”文化管理模式 強(qiáng)調(diào)“內(nèi)在文化”第三頁，共八十二頁。管理部門與臨床部門的關(guān)系先有臨床醫(yī)療后有醫(yī)療管理管理部門要“有所為有所不為”管理部門介入臨床醫(yī)療的“火候”至關(guān)重要第四頁，共八十二頁。醫(yī)療管理力學(xué)初探臨床醫(yī)療的原始動(dòng)力

（患方）需求力，（醫(yī)方）追求力，（上級(jí)）進(jìn)取力

……臨床缺陷：力的失衡導(dǎo)致摩擦管理核心：力的再平衡管理方法：找到著力點(diǎn)第五頁，共八十二頁。醫(yī)療質(zhì)量管理要點(diǎn)實(shí)用篇第六頁，共八十二頁。醫(yī)療管理的目標(biāo)提升質(zhì)量——促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

質(zhì)量提升，掌握更高難度的技術(shù) 數(shù)量提示，擴(kuò)展服務(wù)對(duì)象和空間 在業(yè)界形成良好的口碑同時(shí)帶來經(jīng)濟(jì)效益保障安全——控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

防止發(fā)生醫(yī)療不良事件 在有不良事件發(fā)生時(shí)把損失降到最低 形成穩(wěn)定的業(yè)務(wù)流程，控制風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建更安全的醫(yī)療環(huán)境第七頁，共八十二頁。學(xué)科發(fā)展建設(shè)提升醫(yī)療質(zhì)量之——第八頁，共八十二頁。強(qiáng)調(diào)科主任的職責(zé)

(醫(yī)療,科研,教學(xué),管理)*學(xué)科帶頭人*科室行政管理的第一責(zé)任人第九頁，共八十二頁。作為學(xué)科帶頭人的職責(zé)評(píng)估學(xué)科現(xiàn)狀設(shè)定發(fā)展目標(biāo)落實(shí)具體措施第十頁，共八十二頁。

(1)對(duì)學(xué)科現(xiàn)狀評(píng)估:

1)臨床工作:本學(xué)科涵蓋的?？?或?qū)I(yè)學(xué)組),

各?？瞥袚?dān)的臨床業(yè)務(wù)技術(shù),

臨床工作量,

難重癥診治量,

各?？瓶傮w醫(yī)療水平(國內(nèi)/國際)第十一頁，共八十二頁。

2)教學(xué)工作:

本科生-培養(yǎng)人數(shù),承擔(dān)課程,編寫教材

研究生-培養(yǎng)人數(shù),已做出突出貢獻(xiàn)人數(shù)

住院醫(yī)-培養(yǎng)基地,培養(yǎng)人數(shù),培養(yǎng)計(jì)劃方案

繼續(xù)教育-學(xué)歷或非學(xué)歷教育第十二頁，共八十二頁。

3)科研工作:

國家或省部級(jí)科研項(xiàng)目,獲得的科研獎(jiǎng)項(xiàng)國家重點(diǎn)學(xué)科,重點(diǎn)項(xiàng)目,重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室等發(fā)表的論文,著作

4)學(xué)術(shù)梯隊(duì):

成員的職稱組成(高級(jí)為主,中初級(jí)為輔)

成員的年齡組成(中青年為主,老年為輔)

成員在國家級(jí)學(xué)術(shù)團(tuán)體及雜志任職情況

5)國際學(xué)術(shù)合作與交流:

目前承擔(dān)的國際學(xué)術(shù)合作項(xiàng)目組織召開的國際學(xué)術(shù)會(huì)議國外學(xué)者來本科訪問,講學(xué),交流情況本學(xué)科人員赴國外交流情況第十三頁，共八十二頁。

(2)本學(xué)科發(fā)展的目標(biāo):

1)臨床方面:將開展的新業(yè)務(wù),技術(shù)水平,解決的問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等

2)科研方面:新課題數(shù)目,已有的基礎(chǔ),研究前景,成果的水平等

3)教學(xué)方面:新臨床教學(xué)體系(大綱,教材,隊(duì)伍管理,評(píng)估等)

新教學(xué)方法(多媒體,標(biāo)準(zhǔn)化病人等)第十四頁，共八十二頁。

(3)學(xué)科發(fā)展的具體措施:

1)學(xué)術(shù)隊(duì)伍的建設(shè):建設(shè)合理的人才梯隊(duì),

培養(yǎng)知名專家(或引進(jìn))

2)實(shí)驗(yàn)室建設(shè):項(xiàng)目選擇,文章發(fā)表,獎(jiǎng)項(xiàng)獲得

3)經(jīng)費(fèi)保證:項(xiàng)目資金,醫(yī)院資金,其他資金第十五頁，共八十二頁。作為行政第一責(zé)任人的管理職責(zé)熟悉管理所依據(jù)的法律法規(guī)和制度擔(dān)當(dāng)科室醫(yī)療行為的管理責(zé)任擔(dān)當(dāng)科室醫(yī)療安全的管理責(zé)任第十六頁，共八十二頁。

(1)科室行政管理的依據(jù):

國法-國務(wù)院頒發(fā)的與醫(yī)療相關(guān)的法規(guī):

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,母嬰保健法,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,輸血法等行規(guī)-衛(wèi)生部,衛(wèi)生局制定的行業(yè)規(guī)則,制度,標(biāo)準(zhǔn)等院規(guī)-醫(yī)院制定的管理?xiàng)l例,規(guī)章制度,醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),護(hù)理常規(guī)等第十七頁，共八十二頁。

(2)科主任對(duì)科室醫(yī)療行為的管理職責(zé):

1)依法執(zhí)業(yè):

A.行業(yè)準(zhǔn)入:(衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目)

取締-超范圍執(zhí)業(yè)禁止-出租或承包科室各種名目的營利性合作項(xiàng)目

B.醫(yī)師資格準(zhǔn)入:(“兩證”齊全)

禁止-非衛(wèi)生技術(shù)人員或“兩證”不全人員從事醫(yī)療活動(dòng)第十八頁，共八十二頁。

C.醫(yī)療行為的合法性:

在各種醫(yī)療行為前,履行告知制度.

患者被告知后應(yīng)簽署:

《委托同意書》

各種《知情同意書》

《手術(shù)志愿書》

《自費(fèi)藥物使用同意書》等第十九頁，共八十二頁。

D.醫(yī)療行為的安全性:各種醫(yī)療行為的準(zhǔn)入

*手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入手術(shù)種類-基本,較困難,困難手術(shù)術(shù)者分類-明確年資,已完成例數(shù),可以參加哪種類別的手術(shù)術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類-主刀,一助,二助等*非手術(shù)科室:有創(chuàng)操作準(zhǔn)入*醫(yī)技科室:簽發(fā)報(bào)告,復(fù)查報(bào)告資格準(zhǔn)入第二十頁，共八十二頁。

2)醫(yī)療過程的質(zhì)量管理:

A.醫(yī)療行為的自我規(guī)范:按《診療常規(guī)》規(guī)范醫(yī)療操作和醫(yī)療行為,做到“有法可依”

B.患者對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督:滿意度調(diào)查

C.科室間醫(yī)療行為監(jiān)督:*臨床科室對(duì)醫(yī)技科室-報(bào)告及時(shí),有無丟失,錯(cuò)誤,

核對(duì),學(xué)術(shù)語言是否確切等*臨床科室間-會(huì)診及時(shí),急重癥患者“綠色通道”第二十一頁，共八十二頁。

D.醫(yī)療管理部門監(jiān)督:

醫(yī)務(wù)處每月醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全檢查,

各種專項(xiàng)檢查,

各種單項(xiàng)檢查,

醫(yī)療糾紛反饋等

3)終末質(zhì)量檢查:

病案室-病案全面檢查;考評(píng)記分第二十二頁，共八十二頁。

(3)科主任對(duì)科室醫(yī)療安全的管理責(zé)任:

1)科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人

2)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處:

A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯(cuò)及該過錯(cuò)與損害結(jié)果有無因果關(guān)系

B.需要時(shí),科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作

3)落實(shí)醫(yī)院對(duì)科室和相關(guān)人員的處理決定第二十三頁，共八十二頁。醫(yī)療安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)用篇第二十四頁，共八十二頁。Ⅰ強(qiáng)化患者安全1、人的管理： 重點(diǎn)人員識(shí)別監(jiān)控管理2、事的管理： 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估管理3、持續(xù)改進(jìn)： 學(xué)習(xí)型不良事件管理4、向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)：前期預(yù)警+后期案例培訓(xùn)第二十五頁，共八十二頁。案例：腦血管普遍狹窄病人，遍尋腦外專家皆不敢為其手術(shù)，某低年資醫(yī)生收其住院做“小手術(shù)”后癱瘓關(guān)注：醫(yī)師的“成長高危期”

普通醫(yī)生都知道自己能做什么

大師是知道自己不能做什么的人案例思考第二十六頁，共八十二頁。重點(diǎn)人員識(shí)別監(jiān)控管理監(jiān)控信號(hào)處于“高危成長期”的醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)多起投訴曾發(fā)生重大醫(yī)療缺陷事故醫(yī)患溝通明顯障礙與醫(yī)院文化格格不入者應(yīng)對(duì)舉措告誡談話制度強(qiáng)制培訓(xùn)制度保護(hù)性暫停執(zhí)業(yè)資格績(jī)效考核方法第二十七頁，共八十二頁。第二十八頁，共八十二頁。不良事件管理區(qū)別于糾紛管理第二十九頁，共八十二頁。不良事件與病人隱患報(bào)告學(xué)習(xí)系統(tǒng)第三十頁，共八十二頁。強(qiáng)制型上報(bào)與學(xué)習(xí)型上報(bào)的區(qū)別以上級(jí)監(jiān)管為目標(biāo)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)必須清晰無須鼓勵(lì)上報(bào)的措施側(cè)重警示發(fā)布適合全國、省、市運(yùn)轉(zhuǎn)以自我改進(jìn)為目標(biāo)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)淡化需要有鼓勵(lì)上報(bào)的措施側(cè)重流程改進(jìn)適合在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)第三十一頁，共八十二頁。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理建立院級(jí)和科級(jí)兩層風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)，績(jī)效監(jiān)控重點(diǎn)關(guān)注本專業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)的問題向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)，改管理流程第三十二頁，共八十二頁。醫(yī)療安全案例培訓(xùn)全院強(qiáng)制性培訓(xùn)（至少一年兩次）科室針對(duì)性培訓(xùn)（自行組織兩次以上）安全培訓(xùn)課程中心（幫助與監(jiān)管相結(jié)合）案例培訓(xùn)為主（時(shí)間軸整理+分析+知識(shí)點(diǎn)）第三十三頁，共八十二頁。第三十四頁，共八十二頁。Ⅱ防范糾紛矛盾1、控制心理： 患者期望值管理2、善用儀式： 手術(shù)前公證與見證3、分散風(fēng)險(xiǎn)： 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)4、有所補(bǔ)救： 手術(shù)意外保險(xiǎn)第三十五頁，共八十二頁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)得到“高度信任”的副作用患者的期待值與醫(yī)療實(shí)際水準(zhǔn)的差異期待落差是產(chǎn)生糾紛矛盾的原因期待值管理與診療管理并重

期待值管理的重要性第三十六頁，共八十二頁。第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神智恢復(fù)醫(yī)生回房間休息第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡提問：患者的“高危期”出現(xiàn)在何時(shí)？

案例思考第三十七頁，共八十二頁。

應(yīng)對(duì)策略我們從這張圖中學(xué)到了什么？第三十八頁，共八十二頁。舉例：律師見證流程1.主管醫(yī)生征得患者同意后由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)。2.提供所需見證病人的相關(guān)材料。（病人姓名、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、聯(lián)系醫(yī)師、聯(lián)系電話）3.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系律師與科室主管醫(yī)生取得聯(lián)系。4.律師到場(chǎng)出席見證會(huì)，在會(huì)議上醫(yī)師與患者及家屬交代疾病手術(shù)治療的全過程。5.律師制作見證文書一式兩份，一份交予病人保存，一份入病歷保存。第三十九頁，共八十二頁。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)院購買OR醫(yī)師購買經(jīng)濟(jì)保障OR分憂服務(wù)保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算要素醫(yī)務(wù)人員數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的作用調(diào)查，評(píng)估，計(jì)算，談判，再談判，簽署協(xié)議保險(xiǎn)賠償?shù)慕o付確定數(shù)額醫(yī)院先賠償保險(xiǎn)支付醫(yī)院賠償分擔(dān)方式保險(xiǎn)公司（95%），當(dāng)事科室（5%）第四十頁，共八十二頁。醫(yī)療意外保險(xiǎn)醫(yī)院購買OR患方購買損失賠償OR定額賠償與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的關(guān)系絕對(duì)的排斥關(guān)系，同一的保險(xiǎn)公司面臨的問題衛(wèi)生部政策障礙，醫(yī)師動(dòng)力障礙，患者理解障礙第四十一頁，共八十二頁。Ⅲ控制糾紛投訴1、投訴必罰 “進(jìn)門就算”促成“溝通力”2、情況公示 “顧及顏面”促成“防范力”3、標(biāo)準(zhǔn)流程 “千篇一律”促成“遵循力”4、社會(huì)工作 “親和溝通”促成“和諧力”第四十二頁，共八十二頁。Ⅳ監(jiān)管醫(yī)療訴訟1、首次開庭前 重在醫(yī)療證據(jù)法律效力2、醫(yī)療鑒定前 重在醫(yī)療行為的合理性3、鑒定后答辯前 重在對(duì)鑒定結(jié)論的質(zhì)詢4、法院判決后 重在分析改進(jìn)醫(yī)療流程第四十三頁，共八十二頁。起訴書、傳票建檔首頁、流程單調(diào)取證據(jù)材料案件討論完成答辯狀開庭審理聯(lián)系科室報(bào)險(xiǎn)準(zhǔn)備鑒定材料支付鑒定費(fèi)確定代理律師請(qǐng)示報(bào)告等上訴狀答辯策略判決書鑒定結(jié)論病歷摘要、鑒定答辯意見等授權(quán)委托手續(xù)及材料病歷是否保險(xiǎn)是否是否我院申請(qǐng)鑒定是否準(zhǔn)備上訴材料支付訴訟費(fèi)告知各方法院判決法庭答辯討論會(huì)鑒定是否上訴是法院判決請(qǐng)示報(bào)告等履行判決否判決書我院是否賠償送交賠償款是否保險(xiǎn)領(lǐng)取保險(xiǎn)款改進(jìn)方案是是否否案例總結(jié)接案第四十四頁，共八十二頁。1.第一次開庭之前

（1）時(shí)間階段：從接到起訴書開始到第一次開庭之前（2）工作目標(biāo)：充分收集案件信息，完善資料準(zhǔn)備，為即將到來的法庭質(zhì)證做好證據(jù)準(zhǔn)備。（3）工作難點(diǎn)：人員資質(zhì)，病歷瑕疵第四十五頁，共八十二頁。1.第一次開庭前【主要任務(wù)分配】a.初步了解案情，根據(jù)起訴書查詢相關(guān)病歷資料，組織科室討論，復(fù)習(xí)病情經(jīng)過，明確對(duì)方質(zhì)疑的內(nèi)容；b.確定案件代理人，包括醫(yī)療專業(yè)方面的代理人和代理律師，為他們準(zhǔn)備訴訟手續(xù)；c.確定醫(yī)方基本觀點(diǎn)，即根據(jù)具體案情和醫(yī)院內(nèi)部討論意見，對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系等關(guān)鍵問題形成醫(yī)方的基本觀點(diǎn)；d.明確答辯策略，即根據(jù)對(duì)方起訴的主要理由結(jié)合我方基本觀點(diǎn)制定訴訟的整體答辯策略，包括做無過失答辯還是有過失答辯，可否同意調(diào)解等；e.完善證據(jù)材料，組織我院必須提交（一般為病歷）和希望提交的各項(xiàng)證據(jù)資料，使之達(dá)到法律可以認(rèn)可的程度；f.選擇鑒定的類型和機(jī)構(gòu)，醫(yī)方是傾向于醫(yī)療事故鑒定還是司法鑒定，傾向于哪家鑒定機(jī)構(gòu)，屬于首個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)必須明確的內(nèi)容。第四十六頁，共八十二頁。2.醫(yī)療損害鑒定之前（1）時(shí)間階段：從法院第一次開庭，經(jīng)過雙方陳述起訴書和答辯狀，到完成初步質(zhì)證，確定鑒定機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)備進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定這一時(shí)間段。至遲在醫(yī)療損害鑒定會(huì)召開之前。（2）工作目標(biāo)：在對(duì)訴訟案件涉及的醫(yī)療經(jīng)過進(jìn)行全面審查的基礎(chǔ)上，形成完整的醫(yī)療技術(shù)層面上的實(shí)質(zhì)性答辯意見，并做好應(yīng)對(duì)對(duì)方重大質(zhì)疑點(diǎn)的準(zhǔn)備。（3）工作難點(diǎn)：技術(shù)評(píng)價(jià)缺乏標(biāo)準(zhǔn)，因果關(guān)系復(fù)雜性第四十七頁，共八十二頁。2.醫(yī)療損害鑒定之前【主要任務(wù)分配】a)代理人充分熟悉病歷資料，復(fù)習(xí)案情細(xì)節(jié)；b)醞釀成熟說明我方醫(yī)療工作合法合理性的論證思路；c)制作標(biāo)準(zhǔn)的書面答辯意見并依鑒定機(jī)構(gòu)的規(guī)定提交；d)準(zhǔn)備好支持我方觀點(diǎn)的證據(jù)資料；e)預(yù)測(cè)對(duì)方可能對(duì)我方進(jìn)行質(zhì)疑的主要攻擊點(diǎn)并準(zhǔn)備好反駁方式：f)預(yù)估鑒定專家可能從專業(yè)角度提出的問題并做好答復(fù)準(zhǔn)備；g)必要時(shí)可以進(jìn)行模擬鑒定演練；h)鑒定前后組織好參加鑒定的有關(guān)事項(xiàng)；i)在對(duì)方情緒激烈的案件中做出安全保障方面的必要安排。第四十八頁，共八十二頁。3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論發(fā)布之后（1）時(shí)間階段：從醫(yī)療損害鑒定開始到鑒定結(jié)論發(fā)布后，至遲在法院下一次開庭之前。（2）工作目標(biāo)：審查鑒定結(jié)論，確定對(duì)鑒定結(jié)論的基本態(tài)度，在此基礎(chǔ)上制定最佳的答辯策略。（3）工作難點(diǎn)：賠償計(jì)算的伸縮性，利用答辯彌補(bǔ)鑒定結(jié)論之不足第四十九頁，共八十二頁。3.醫(yī)療損害鑒定結(jié)論發(fā)布之后【主要任務(wù)分配】a)審閱并決定是否接受鑒定結(jié)論；b)如果不接受鑒定結(jié)論則需提交申請(qǐng)鑒定人出庭質(zhì)詢的申請(qǐng)書并做好質(zhì)詢準(zhǔn)備；c)評(píng)估推翻鑒定結(jié)論的可行性（絕大多數(shù)情況下不可行）；d)以鑒定結(jié)論為基礎(chǔ)評(píng)估可能的判決結(jié)果，尤其是模擬計(jì)算賠償金額；e)在完成上述工作的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)法庭辯論的基本策略，準(zhǔn)備答辯辭；f)評(píng)估并作出是否接受法庭調(diào)解的決定。第五十頁，共八十二頁。4.訴訟終審判決執(zhí)行之后（1）時(shí)間階段：從鑒定結(jié)論發(fā)布后法庭重新開庭審理到最終法庭作出判決，醫(yī)方執(zhí)行判決的一個(gè)階段之后。一般在案件終審判決后一個(gè)月之內(nèi)。（2）工作目標(biāo)：重新從醫(yī)療安全管理的角度審視整個(gè)案件，從醫(yī)療制度完善、流程改進(jìn)的角度，利用PDCA方法分析案件中存在的直接或間接的醫(yī)療安全隱患，形成建設(shè)性的改進(jìn)建議并立即付諸實(shí)施。（3）工作難點(diǎn)：轉(zhuǎn)變觀念，向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)，注重流程與制度改進(jìn)第五十一頁，共八十二頁。4.訴訟終審判決執(zhí)行之后【工作任務(wù)分配】

a）召集所有案件相關(guān)部門和人員的聯(lián)席會(huì)議，從一開始就強(qiáng)調(diào)Toerrorishuman的觀念和PDCA管理思想；b)從全新的病人安全管理角度對(duì)將整個(gè)醫(yī)療訴訟案件視作一起醫(yī)療不良事件進(jìn)行重新的分析；c)發(fā)現(xiàn)和提出案件中體現(xiàn)的制度缺陷、流程缺陷和環(huán)境缺陷，有針對(duì)性地提出改進(jìn)方案；d)針對(duì)此類案件在一定范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療安全預(yù)警；e)從法律角度對(duì)本例醫(yī)療訴訟面臨的法律環(huán)境做出評(píng)估，總結(jié)法律專業(yè)上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析法律訴訟方式方法上的可改進(jìn)之處：f)將全部案件檔案歸檔備查。第五十二頁，共八十二頁。Ⅴ應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧威脅1、基本策略 區(qū)別對(duì)待分化，時(shí)間層級(jí)控制2、鐵血原則 暴力不協(xié)商3、掌握主動(dòng) 必要而適度的“自力救濟(jì)”4、自我保護(hù) 及時(shí)充分識(shí)別“惡性因素”第五十三頁，共八十二頁?！镜谝桓杏X】【時(shí)間控制】

（1）暴發(fā)事件 延時(shí)處理、層層遞進(jìn) （2）特殊事件 迅速處理、一步到位【層級(jí)控制】

盡可能多設(shè)層級(jí)，分級(jí)減壓 每一級(jí)給上一級(jí)留一定余地 但避免太大伸縮空間言辭占7%肢體語言（表情）占55%語調(diào)占38%第五十四頁，共八十二頁。醫(yī)患協(xié)商終止告知書患者及家屬同志： 關(guān)于你們與我院之間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，我院自始至終本著尊重事實(shí)與法律的原則爭(zhēng)取公平公正的和諧解決。為此，我們一度希望友好協(xié)商，同時(shí)也完全尊重患方選擇司法途徑主張權(quán)利。 然而，由于你方最近采取一系列非法“鬧事”和暴力或暴力威脅行為，事態(tài)已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)峻變化。對(duì)于你方嚴(yán)重背離法制軌道的行為方式，我院深表遺憾并予以嚴(yán)厲譴責(zé)，根據(jù)《民法通則》第58條之規(guī)定以及本院一貫遵循且不可動(dòng)搖的“暴力不協(xié)商”原則，特別聲明如下： 一、鑒于你方的暴力脅迫行為，醫(yī)患協(xié)商的基礎(chǔ)已經(jīng)完全不存在。在此我院正式通知你方，自本通知發(fā)出時(shí)起，醫(yī)患協(xié)商終止。 二、此前我院與你方就本醫(yī)療糾紛達(dá)成的一切協(xié)議與讓步，無論口頭或書面，自本通知發(fā)出時(shí)起，一律無效。 三、自本通知發(fā)出時(shí)起三年內(nèi)，我院與你方不再進(jìn)行任何協(xié)商。如果這期間出現(xiàn)我院與你方就本醫(yī)療糾紛形成的任何協(xié)議，無論該協(xié)議系口頭或書面，無論是否蓋有單位公章，均屬你方脅迫下我院的非真實(shí)意思表示，該協(xié)議自始無效。 四、即使在目前情況下，我院仍然尊重患方通過司法途徑解決糾紛的選擇并將配合完成所有訴訟法律程序，但這也是本醫(yī)療糾紛唯一可行的解決方式。第五十五頁，共八十二頁。案例：20歲家中獨(dú)子，患骶部惡性腫瘤門診初診即入院，家族眾人歡天喜地送來醫(yī)院采用新技術(shù)手術(shù)，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥死亡關(guān)注：社會(huì)意義上的“高危病患”

提問：案例中存在哪些高風(fēng)險(xiǎn)因素？

案例思考第五十六頁，共八十二頁。監(jiān)控信號(hào)15-25歲獨(dú)生子女來自城鄉(xiāng)結(jié)合部惡性疾病欠缺感性認(rèn)識(shí)面臨巨大經(jīng)濟(jì)壓力有心理疾病苗頭的病患第五十七頁，共八十二頁。應(yīng)對(duì)舉措特別的期望值監(jiān)控區(qū)別的重點(diǎn)對(duì)象（能治之病患，不治之家屬）不同的知情告知（追求心理而非法律效果）輔助的應(yīng)對(duì)方式（公證見證，意外保險(xiǎn)）第五十八頁，共八十二頁。危險(xiǎn)患者早期干預(yù)根據(jù)患者糾紛情況不同，將患者危險(xiǎn)級(jí)別定為紅、橙、黃、藍(lán)色。危險(xiǎn)級(jí)別為紅（特別危險(xiǎn)）的，給相關(guān)部門發(fā)放《病人某某預(yù)警告知書》。預(yù)警通知發(fā)放部門：院辦公室、黨委綜合辦公室、保衛(wèi)處、責(zé)任科室。第五十九頁，共八十二頁。Ⅵ面對(duì)社會(huì)媒體1、堅(jiān)持原則 展現(xiàn)善意，自信淡定2、把握策略 禮貌應(yīng)答，暗藏勁道3、與時(shí)俱進(jìn) 善用“新媒體”4、避免失誤 別說“雷人語”必要時(shí)做鴕鳥第六十頁，共八十二頁。Ⅶ減輕醫(yī)院損失1、心中有數(shù) 學(xué)會(huì)侵權(quán)賠償計(jì)算方法2、減少損失 控制欠費(fèi)增長若干策略3、防止滯留 促成患者出院幾個(gè)途徑4、完善協(xié)議 簽署法律措辭嚴(yán)謹(jǐn)協(xié)議第六十一頁，共八十二頁。處置管理——四個(gè)協(xié)議簽署要點(diǎn)當(dāng)事人表述 患方：患者×××及其全體家屬事實(shí)描述 切勿輕描淡寫,同時(shí)避免定性詞匯金額性質(zhì) 賠償金? 補(bǔ)償金? 慰問金?保密條款 沒有違約處罰條款寧可不要第六十二頁，共八十二頁。不合格協(xié)議書舉例 協(xié)議書……（事實(shí)部分輕描淡寫）1.雙方均認(rèn)為此醫(yī)患糾紛醫(yī)方存在不足2.考慮患者實(shí)際情況，經(jīng)協(xié)商，醫(yī)方給予患者妻子一次性補(bǔ)償性賠償205000元整3.雙方履行上述義務(wù)后，醫(yī)患糾紛已經(jīng)得到解決，無任何爭(zhēng)議第六十三頁，共八十二頁。合格協(xié)議書舉例甲方：某某醫(yī)院乙方：患者

及其全體家屬 患者

，于某年在某醫(yī)院行某某手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)某某嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)某某狀況，最終患者死亡。 就此醫(yī)療事件，甲乙雙方本著自愿、平等、公正的原則，經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議甲方的權(quán)利義務(wù)1．甲方給予乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣×××元。2．甲方今后不再負(fù)擔(dān)此糾紛連帶的任何費(fèi)用。乙方的權(quán)利義務(wù)1．本協(xié)議簽訂之日起三個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取×××元補(bǔ)償金。。2．乙方不再就此事向甲方、衛(wèi)生行政部門、法院等機(jī)構(gòu)提出任何請(qǐng)求。3．乙方承諾不以任何方式損害甲方的名譽(yù)，否則以本協(xié)議金額的30%作為違約金支付給甲方甲方：（蓋章） 乙方代表：第六十四頁，共八十二頁。Ⅷ糾紛處理善后1、經(jīng)濟(jì)責(zé)任 分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與賠償比例2、行政責(zé)任 建立院內(nèi)警示性處罰體系3、文化責(zé)任 背離文化比違反制度更可怕4、管理責(zé)任 針對(duì)科主任的目標(biāo)責(zé)任管理第六十五頁，共八十二頁。整體評(píng)價(jià)因素分析建議□不可避免□創(chuàng)造條件可以避免□可以避免□絕對(duì)不應(yīng)該發(fā)生□缺乏責(zé)任心□科室間協(xié)調(diào)不足□技術(shù)水平低□管理制度落后□缺乏溝通能力□工作流程缺陷其他：__________________________案例當(dāng)事人處罰評(píng)議表（醫(yī)療委員會(huì)投票）是否同意科室對(duì)當(dāng)事人處罰意見□同意□不同意（如同意科室意見，不必選下面的選項(xiàng)）主要當(dāng)事人不同意科室意見或科室無意見時(shí)的處罰建議□不予處罰□科內(nèi)警示 □院內(nèi)警示□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格三個(gè)月□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格六個(gè)月□暫停處方權(quán)/手術(shù)資格一年□無限期暫停醫(yī)療資格并勸誡轉(zhuǎn)崗/離院□上報(bào)衛(wèi)生局給予行政處罰案例評(píng)價(jià)分析表（聽證會(huì)專家投票）第六十六頁，共八十二頁。未來趨勢(shì)展望探討篇第六十七頁，共八十二頁。醫(yī)療投訴管理的未來趨勢(shì)第六十八頁，共八十二頁。醫(yī)療投訴管理的歷史進(jìn)程演變自然管理階段 經(jīng)驗(yàn)管理，兼職崗位，就事論事專門化管理階段 專業(yè)人員，專職崗位，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理階段 標(biāo)準(zhǔn)流程，規(guī)范制度，專業(yè)性強(qiáng)第六十九頁，共八十二頁。當(dāng)前醫(yī)療投訴管理的矛盾與隱憂醫(yī)療糾紛矛盾主體與處理主體分離 糾紛主角成為處理配角 壓力聚集于專門部門淘汰機(jī)制失靈 醫(yī)療水平缺乏評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)勝劣汰機(jī)制無法發(fā)揮作用第七十頁，共八十二頁。醫(yī)療投訴管理未來展望投訴部門（管理者）地位的重新定位 淡化“屏障”職責(zé)，突出專業(yè)特點(diǎn)讓引發(fā)投訴的人承擔(dān)起部分處理責(zé)任 有效且適當(dāng)?shù)摹皦毫Ψ答仭睓C(jī)制醫(yī)療投訴管理社會(huì)化 整合資源社會(huì)化管理成為一個(gè)“選項(xiàng)”第七十一頁，共八十二頁。醫(yī)療損害鑒定的未來變化第七十二頁，共八十二頁。醫(yī)療鑒定的當(dāng)前局面醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定二元體系依然存在醫(yī)療事故鑒定存在法律適應(yīng)缺陷司法鑒定廣泛存在程序嚴(yán)謹(jǐn)性缺陷反復(fù)鑒定擾亂醫(yī)療糾紛的解決第七十三頁，共八十二頁。醫(yī)療鑒定的未來變化利益糾纏，亂局還會(huì)持續(xù)未來最終推倒既有體系，統(tǒng)一鑒定資質(zhì)新“醫(yī)療損害鑒定”接受雙重領(lǐng)導(dǎo)引入“專家證人”第七十四頁，共八十二頁。醫(yī)療安全績(jī)效考核體系設(shè)計(jì)第七十五頁，共八十二頁?？?jī)效考核指標(biāo)（比較法）考核指標(biāo)總分考核項(xiàng)目分項(xiàng)分值考核內(nèi)容及分值醫(yī)療安全18重大糾紛與差錯(cuò)及醫(yī)療事故6無重大糾紛與差錯(cuò)

6≤三年同期均值

4

＞三年同期均值

2

有醫(yī)療事故

0醫(yī)療投訴或病人不滿意6無投訴

6≤三年同期均值

4

＞