中醫(yī)診斷學(xué)全套課件

中醫(yī)診斷學(xué)授課內(nèi)容緒論診法辨證望、聞、問、切四診八綱辨證臟腑辨證四診望診問診切診聞診八綱辨證表里辨證虛實辨證陰陽辨證寒熱辨證望診望神望面色望形態(tài)望皮膚望頭項官竅望舌望小兒食指絡(luò)脈聞診聽聲音嗅氣味臟腑辨證心與小腸病辨證肺與大腸病辨證脾與胃病辨證腎與膀胱病辨證肝與膽病辨證第一章緒論中醫(yī)診斷學(xué)的基本概念

概念：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)診察病情、判斷病種、辨別證候的學(xué)科。性質(zhì)：為專業(yè)基礎(chǔ)課，是基礎(chǔ)理論和臨床各科的橋梁。任務(wù)：為學(xué)習(xí)中藥學(xué)、方劑學(xué)及其它臨床各科打下理論基礎(chǔ)。二

中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史

（一）《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了望、聞、問、切的理論基礎(chǔ)。（二）西漢淳于意創(chuàng)立“診籍”，奠定病案學(xué)基礎(chǔ)。（三）東漢張仲景著《傷寒雜病論》，確立了辯證的理論體系，把病、脈、證結(jié)合起來?！吨胁亟?jīng)》記載華佗論臟腑寒熱虛實、生死順逆之法。（四）晉·王叔和著《脈經(jīng)》，為第一部脈學(xué)專著，提出三部九候、二十四脈。

（五）晉·葛洪《肘后備急方》記載了天行發(fā)斑瘡（天花）、麻風(fēng)。（六）隋·巢元方《諸病源候論》為病源與證候診斷學(xué)專著。（七）金元時期：望小兒指紋，十怪脈，“有諸內(nèi)必形諸外”。（八）明代李時珍著《瀕湖脈學(xué)》。（九）清代張登《傷寒舌鑒》等。（十）四診綜合性研究清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則

（一）審察內(nèi)外通過觀察表現(xiàn)于外的各種癥狀和體征來診斷內(nèi)部臟腑的病變。（二）辯證求因根據(jù)癥狀和體征來推求病因。（三）四診合參望、聞、問、切四診合參，不能偏頗。中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

（一）診法主要包括望、聞、問、切四診。（二）辯證對病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，對疾病當(dāng)前的病位與病因病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名。（三）病案對診療等情況的書面記錄。中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法

系統(tǒng)、扎實掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論和診斷學(xué)的有關(guān)知識，如舌診、脈診。接觸臨床實踐。

第二章診法概念：診察疾病的方法，即調(diào)查了解疾病的手段。內(nèi)容：望、聞、問、切四種方法，簡稱為四診。理論依據(jù)：整體觀念、見微知著、間接推理、“黑箱理論”。運(yùn)用原則：四診合參、不可偏廢。第一節(jié)望診

概念：醫(yī)生運(yùn)用視覺對病人的全身和局部以及分泌物和排泄物等進(jìn)行有目的的觀察，以獲取臨床資料。

內(nèi)容：觀察病人的神色形態(tài)等。

理論依據(jù)：《靈樞·本臟》：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”

《丹溪心法》：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！蓖?/p>

神：人體一切生命的主宰和外在表現(xiàn)，也指人的精神意識和思維活動。

望神的內(nèi)容：主要觀察病人的眼神、面色、反應(yīng)、形態(tài)、動作等。

望神的理論意義：判斷病情的輕重、推斷病勢的吉兇。

《靈樞·天年》：“失神者死，得神者生也?！保ㄒ唬┑蒙瘢ǘ┥偕瘢ㄈ┦瘢ㄋ模┘偕瘢ㄎ澹┥裰井惓＃ㄒ唬┑蒙?/p>

表現(xiàn)：兩目明亮有神，面色榮潤含蓄，意識清楚，體態(tài)自如，反應(yīng)靈敏，語言清晰，動作靈活。意義：健康人病人：精氣未衰，正氣未傷，病情輕淺，預(yù)后良好。（二）少神

表現(xiàn)：兩目少神，精神萎靡，面色無華，少氣懶言，反應(yīng)遲鈍。意義：精氣受損，正氣已傷，病勢已深。（三）失神

表現(xiàn)：目暗睛迷，瞳神呆滯，神志昏迷，意識不清，面色晦暗，撮空理線，循衣摸床，目閉口開，手撒遺尿。意義：正氣大傷，病情深重，預(yù)后不良。精氣已脫，病情危重，預(yù)后兇險。（四）假神

表面上有神，實質(zhì)上失神，主要通過以下幾方面進(jìn)行分析判斷。眼神原來目光呆滯，甚至目暗睛迷。突見兩目明亮，但缺乏含蓄。精神原來精神萎靡，甚至神志昏迷。突見精神振作，但躁動不安。面色原來面色晦暗無光。突見顴紅如妝——”戴陽”。

飲食原來多日不進(jìn)飲食。突然飲食轉(zhuǎn)佳，索要食物。語言原來語聲低微甚或不做應(yīng)答。現(xiàn)言語轉(zhuǎn)多，想見親人。動作形態(tài)原來多日臥床不起?，F(xiàn)突然想坐起活動。理論意義：“回光返照”，“殘燈復(fù)明”，病情危重，彌留狀態(tài)。（五）神志異常

1、神昏譫妄表現(xiàn)：高熱神昏，躁動不安，胡言亂語。意義：熱擾心神，熱陷心包，多見于高熱病人。

2、癲病表現(xiàn)：表情淡漠，沉默寡言，神情發(fā)呆，喃喃自語。意義：痰迷心竅，阻蔽心神，可見于癔病。3、狂病表現(xiàn)：躁擾不寧，呼號怒罵，傷人毀物，登高而歌，棄衣而走，不避親疏。意義：痰火擾心，熱擾心神，瘀血攻心，可見于精神分裂癥。4、癇病表現(xiàn)：突然昏倒，口吐涎沫，目睛上視，四肢抽搐，口中作豬羊叫聲，醒后如常。意義：肝風(fēng)挾痰，風(fēng)氣內(nèi)動，可見于癲癇病望面色

望面色:指醫(yī)生通過觀察面部的顏色與光澤以獲取臨床資料的方法。

望面色診病的原理：面部的顏色與光澤時臟腑氣血的外在表現(xiàn)，五色分屬于五臟?！端貑枴っ}要精微論》：“夫精明五色者，氣之華也?！睔猓汗饷鳚櫇?；色：青赤黃白黑。色者，神之旗也。

望色診病的臨床意義：了解病變的部位，分辨疾病的性質(zhì)，判斷疾病的輕重順逆。（一）常色

常色：紅黃隱隱，明潤含蓄。

1、主色：人出生后基本不變的面色。

《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》：“五臟之色，隨五行之人而見，百歲不變，故為主色也?！?/p>

2、客色：隨季節(jié)氣候而發(fā)生變化的正常面色。

《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》：“四時之色，隨四時加臨，推遷不常，故為客色也?！薄翱蛣僦魃?，主勝客逆。”（二）病色

應(yīng)注意五色善惡順逆。

1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)。寒證：寒凝血滯，氣血不通，不通則痛——痛證如：脘腹冷痛；心胸刺痛；女子痛經(jīng)。驚風(fēng)：小兒眉間、鼻柱、口唇四周顯青色，主驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆。脾病見面青：多屬難治。2、赤色主熱證。血得溫則行，得寒則凝，熱甚經(jīng)脈擴(kuò)張，血行加速，故多見熱證。

滿面通紅：主實熱證。兩顴潮紅：陰虛火旺。危重病人顴紅如妝：戴陽，主兇。3、黃色主虛證、濕證。脾胃虛弱，水濕不運(yùn)，水濕內(nèi)停，氣血不充。面色萎黃：脾胃氣虛，氣血不足。面黃虛浮—黃胖：脾氣虛損，水濕內(nèi)停。面色蒼黃，腹脹如鼓：脾虛肝郁，瘀血水停。小兒面青黃，乍黃乍白，腹大青筋：疳積。身、面、目俱黃——黃疸：陽黃：鮮明如桔色，為濕熱熏蒸。陰黃：晦暗如煙熏，為寒濕郁阻。4、白色主虛證、寒證、失血、氣脫。氣虛血少，氣血不充，寒凝收引，脈道氣血不充，失血?dú)饷摚瑲庋撎?。面色蒼白無華：主氣血虛虧，血虛尤為多見。面色晄白：多主陽氣虛衰，水濕不運(yùn)。面色蒼白，全身冷汗，脈微欲絕：多為陽氣暴脫。面色黃白如雞皮：可見血脫或血虛。5、黑色主腎虛、寒證、瘀血、水飲。腎陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生，水濕不化，經(jīng)脈拘攣，氣血不暢。面黑淺淡：腎陽虛寒。面黑而干：腎精虧耗。目眶色黑：腎虛水泛。面色黧黑，伴肌膚甲錯：為瘀血內(nèi)停。望形態(tài)（一）望形體

強(qiáng)：形體強(qiáng)壯，臟腑堅實，肌肉豐滿，氣血充盛。弱：形體瘦弱，臟腑虛弱，氣血不充。瘦：形體清瘦，可主陰虛內(nèi)熱，臟腑衰敗。胖：形體肥胖，主形勝氣虛，痰濕內(nèi)盛，胸痹中風(fēng)。

（二）望姿態(tài)

坐：坐而俯首，氣短懶言，主肺脾氣虛，腎不納氣。坐而不得臥，臥則氣逆：多主水氣凌心。臥：面常向里，多虛，多寒，是為陰證。面常向外：多實，多熱，是為陽證。還有望行、站等。望頭項官竅（一）望頭面

1、頭形過大，過小，伴智力低下：為先天稟賦不足。方顱畸形：可見于佝僂病。

2、囟門囟門遲閉：為解顱，主腎精氣不足。囟門下陷：為囟陷，主先天不足或吐瀉傷津。囟門高突：為囟填，主實熱內(nèi)盛。3、面腫多見于水腫，分為陽水和陰水陽水：從面至下。陰水：從下至面。頭紅腫如斗：可見于“大頭瘟”（顏面丹毒）4、腮腫可見于痄腮（流行性腮腺炎）5、頸項癭瘤（地方性甲狀腺腫）：主氣郁痰凝。瘰疬：累累如串珠，主虛火灼津，結(jié)成痰核。6、頭發(fā)成人頭發(fā)早白早落：腎之精氣不足。小兒發(fā)結(jié)如穗：多見于疳積。7、口眼斜單純口眼斜：多為風(fēng)邪中絡(luò)?？谘坌卑橹w障礙：多為風(fēng)氣內(nèi)動，痰瘀閉阻。（二）望官竅

1、望目目赤紅腫：肝經(jīng)風(fēng)熱。眼瞼浮腫：為水腫。眼瞼腫起如麥粒：為針眼，多屬風(fēng)熱。眼窩下陷：脫水。目眥淡白：血虛。白睛黃染：黃疸。目睛上視：肝風(fēng)內(nèi)動。瞳孔散大：精氣衰竭。2、望耳耳輪甲錯：久病瘀血。耳內(nèi)流膿：為膿耳。3、望鼻鼻流清涕：風(fēng)寒外感。鼻流黃涕：風(fēng)熱外感。久流腥臭涕：鼻淵。鼻頭充血：酒渣鼻。鼻柱塌陷：可見于麻風(fēng)。4、望口唇唇色淡白：氣血兩虛。唇紅而干：實熱傷陰。唇色青紫：主瘀血內(nèi)結(jié)。環(huán)口黑色：腎精大虧?？谇幻訝€：心胃火盛。5、望齒齦牙齒黃垢：胃濁熏蒸。牙齒干燥：胃陰不足。齒如枯骨：腎陰枯涸。齒齦腫痛：胃火上炎。6、望咽喉咽紅而痛：外感風(fēng)熱。咽紅腫痛甚至潰膿：為乳蛾。咽喉紅腫潰爛：爛喉痧。望皮膚（一）望水痘

臨床表現(xiàn)：橢圓形，漿薄如水，陸續(xù)出現(xiàn)，潰破不留痕。病因病機(jī)：外感風(fēng)熱時邪，治以疏風(fēng)、清熱、透表。（二）望斑疹

1、斑共同特點(diǎn)：色紅，點(diǎn)大成片，平攤于皮膚，摸之不礙手，壓之不褪色。

陽斑點(diǎn)稀、色紅、身熱：病情，易愈。點(diǎn)密、色深、身大熱、神昏：病重，兇險。陽斑多主熱郁肺胃。陰斑：大小不一，色多淡紅或暗紫。陰斑多為氣血虧虛。2、疹疹的共同特點(diǎn)：點(diǎn)小如粟，色紅高起，摸之礙手，壓之褪色。

麻疹：頭面、四肢、皮膚，形如麻粒，色如桃紅。順證：疹出透徹，疏密均勻，色澤紅潤，身熱漸退。逆證：疏密不均，赤紫暗滯，壯熱煩躁。

風(fēng)疹：細(xì)小，稀疏，淡紅，瘙癢。

癮疹：皮膚瘙癢，搔之起大片丘疹，淡紅帶白，發(fā)作無常。（三）望癰、疽、疔、癤

1、癰臨床表現(xiàn)：紅腫高大，根盤緊束，發(fā)熱疼痛。病理意義：熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯，腐肉成膿。

2、疽臨床表現(xiàn)：漫腫無頭，膚色不變，不熱少痛。病理意義：寒痰凝滯，五臟風(fēng)毒積熱，流注肌肉，內(nèi)陷筋骨。3、疔臨床表現(xiàn)：初起如粟，根腳堅深，麻木痛癢，頂部發(fā)白。病理意義：臟腑蘊(yùn)熱，復(fù)感毒邪，氣血凝滯。4、癤臨床表現(xiàn)：發(fā)于淺表，形小而圓，腫痛不甚，易成膿易潰。病理意義：暑濕郁阻，臟腑蘊(yùn)熱，氣血不暢。望小兒食指絡(luò)脈

此法始見于唐代王超《水鏡圖訣》，適用于三歲以下小兒。

1、三關(guān)分布風(fēng)關(guān)部位：食指第一節(jié)（掌指橫紋到第二節(jié)橫紋）。意義：邪氣入絡(luò)，病情輕淺。

氣關(guān)部位：食指第二節(jié)（二、三橫紋間）。意義：邪氣入經(jīng)，病較深重。命關(guān)部位：食指第三節(jié)（第三節(jié)橫紋至指端）。意義：邪氣入臟，邪陷病危。“透關(guān)射甲”：絡(luò)脈直透風(fēng)、氣、命三關(guān)，直達(dá)指尖。主危重，預(yù)后不良。2、色澤變化色鮮紅：外感表證。色紫紅：主內(nèi)熱。色青：主痛證，驚風(fēng)。色紫黑：主血絡(luò)郁閉。色淡白：主氣血不足。

3、深淺變化絡(luò)脈浮淺：主病在表。絡(luò)脈沉滯：主病在里。

4、形狀正常絡(luò)脈多隱現(xiàn)在風(fēng)關(guān)之內(nèi)，紅黃相兼，斜行，單支。絡(luò)脈增粗：多主熱證、實證。絡(luò)脈變細(xì)：多主寒證、虛證。絡(luò)脈變形，如彎曲、環(huán)形、多支等：屬病重。絡(luò)脈漸進(jìn)：主病勢漸深。絡(luò)脈漸退：主病勢漸退。望舌

概說（一）舌診的概念

望舌，是指醫(yī)生通過觀察病人的舌象以測知病情的一種診法。（二）舌診的理論根據(jù)

總的理論根據(jù)是整體觀念、司外揣內(nèi)、間接推理。

1、舌與內(nèi)部臟腑密切相關(guān)通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相通：心經(jīng)系舌本，脾經(jīng)連舌本，腎經(jīng)挾舌本，肝經(jīng)絡(luò)舌本。舌為心之苗，又為脾之外候。舌下金津、玉液與腎、胃密切相關(guān)。心為五臟六腑之大主；腎為先天之本；脾胃為后天之本，氣血生化之源。2、舌與精氣血津液密切相關(guān)。（三）舌診的臨床意義

1、分辨病位的深淺如舌苔由薄變厚：病位漸深。舌苔由厚變?。翰∥粷u淺。

2、區(qū)分病邪的性質(zhì)如舌紅、苔黃：主熱證。舌淡、苔白：主寒證。

3、判斷邪正的盛衰如舌苔厚膩：主邪盛，多為實證。舌淡少苔：主正虛，多為虛證。

4、推斷病勢的進(jìn)退如舌苔由燥轉(zhuǎn)潤：為邪氣漸退，津液漸復(fù)。舌苔由潤轉(zhuǎn)燥：為正氣受損，津液漸傷。（四）舌診的方法與注意事項

1、光線充足的自然光線為最佳，其次為白熾燈，其他條件下易失真。

2、姿勢坐姿或臥姿，盡量張口，自然舒展，充分外露。

3、順序先看舌苔，次看舌質(zhì)，由舌尖到舌根依次觀察。

4、染苔如喝牛奶、豆?jié){可染白苔，服藥可染黃苔等。5、時間如晨起舌苔較厚，進(jìn)食一段時間后變薄。6、年齡和體質(zhì)年齡：老人舌苔常有裂紋，小兒易見剝苔。體質(zhì)：胖人舌質(zhì)多淡胖，瘦人舌質(zhì)多瘦紅。7、刮舌與揩舌主要觀察舌苔的有根或無根。（五）正常舌象淡紅舌，薄白苔：舌質(zhì)淡紅，柔軟靈活，榮潤有神，苔白均勻，干濕適中。

舌診的內(nèi)容（一）望舌質(zhì)

1、望舌神紅活榮潤：有神，為善候。干枯晦暗：無神，為惡候。

2、望舌色（1）淡紅色正常舌質(zhì)病位淺，病情輕，預(yù)后好。（2）淡白舌較正常淡紅舌淺淡或血色全無。主虛證、寒證。舌質(zhì)淡白瘦?。簹庋獌商?。舌質(zhì)淡白、胖嫩或有齒痕：陽虛。（3）紅舌較淡紅舌色深，甚至呈鮮紅色。多主熱證。舌質(zhì)鮮紅，伴黃苔：實熱。舌質(zhì)紅少苔或光紅無苔：主陰虛火旺。舌尖紅：主心火上炎。舌邊紅：主肝膽火旺。（4）絳舌較紅舌顏色更深者，為絳舌。主病有外感內(nèi)傷之分。外感病舌絳有紅點(diǎn)、芒刺：為熱入營血。內(nèi)傷病舌紅絳少苔或無苔，或有裂紋：主陰虛火旺。舌絳少苔而津液較多：可主瘀血。（5）紫舌舌質(zhì)色紫，主病有寒熱之分。舌絳紫而干枯少進(jìn)：主熱毒熾盛，邪熱傷津。舌淡紫濕潤：主陰寒內(nèi)盛。

（6）青舌舌色如“青筋”，為青舌。主寒凝或瘀血。全舌青色濕潤：主陰寒內(nèi)盛。舌邊青紫有瘀斑：為肝郁血瘀。舌尖青有瘀點(diǎn)：為心血瘀阻。3、望舌形（1）老嫩舌蒼老舌：舌體紋理粗糙，形色堅斂。主實證，如實熱傷津。

嬌嫩舌：舌體紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩。主虛證，如陽虛水停。（2）胖大舌比正常舌體胖大，甚至伸舌滿口。舌體胖大水滑：主脾腎陽虛，水濕不化。舌體淡紅胖大伴黃膩苔：主脾胃濕熱.（3）腫脹舌舌體腫大，甚則滿口不能縮回。舌鮮紅腫脹并伴有疼痛：主心脾熱盛。舌青紫腫脹：可主酒毒攻心，也可見于中毒。（4）瘦薄舌體較正常瘦小而薄。舌體瘦薄，舌色淺淡：主氣血兩虛。舌體瘦薄，舌色紅絳：熱盛陰傷。（5）點(diǎn)刺舌舌面鼓起紅、白、黑色芒刺，摸之棘手。主邪熱亢盛舌尖芒刺：主心火亢盛。舌中芒刺：胃火亢盛。舌邊芒刺：肝膽火盛。（6）裂紋舌面上出現(xiàn)的形態(tài)各異的裂溝。久病舌色淺淡而見裂紋：主血液虛虧。熱病見舌紅絳而有裂紋：熱盛傷津。舌體胖嫩而見裂紋：脾虛濕蘊(yùn)。（7）光滑舌體光滑無苔，又稱鏡面舌。舌質(zhì)淡白而光瑩：氣血虛極。舌質(zhì)紅絳而光瑩：腎胃陰液枯竭。（8）齒痕舌體邊緣見牙齒的壓痕，一般為舌體胖大而致。淡白而見齒痕：主脾虛濕盛。淡紅而見齒痕：主脾虛或氣虛。

此外，望舌形還應(yīng)注意舌癰、舌疔等。（9）舌下絡(luò)脈舌下脈絡(luò)青紫曲張：主氣滯血瘀。舌下脈絡(luò)紫黑色小皰：肝郁血瘀．4、望舌態(tài)主要觀察舌的動態(tài)情況。（1）強(qiáng)硬舌舌質(zhì)僵硬強(qiáng)直，甚則轉(zhuǎn)動不靈。高熱神昏，舌紅強(qiáng)硬：熱入心包。舌色紅干而強(qiáng)硬：多為熱盛傷津。舌體強(qiáng)硬伴肢體運(yùn)動障礙：中風(fēng)或中風(fēng)先兆。（2）震顫舌舌體震顫抖動不能自已。舌質(zhì)淡白顫動：血虛生風(fēng)。舌質(zhì)紅絳顫動：熱極生風(fēng)。（3）歪斜舌舌體偏向一側(cè)，主中風(fēng)和中風(fēng)先兆。（4）萎軟舌舌體軟弱，萎廢不用。久病舌淡萎軟：氣血兩虛。熱病舌紅萎軟：熱盛陰傷。（5）短縮舌舌體緊張，不能伸展。舌淡紫濕潤而短縮：寒凝筋脈。舌胖苔膩而短縮：痰濕阻絡(luò)。舌紅絳而短縮：熱盛津傷。（6）吐弄舌體時時伸出口外，上下左右滑動，主心脾熱盛。吐舌多見于疫毒攻心或正氣衰竭。弄舌多見于動風(fēng)先兆或小兒多動。（二）望舌苔

舌苔是指附于舌面上的一層苔狀物質(zhì)。舌苔主要反映邪氣的情況。

1、望苔色（1）白苔多主表證、寒證。薄白而潤：主表寒證，也可見于正常人。舌淡苔白：主里寒證。白如積粉苔：穢濁疫氣，熱毒內(nèi)盛。苔薄白水滑：主陽虛水停。（2）黃苔主里證，熱證，也可主表證。淡黃：熱輕。深黃：熱重。焦黃：熱結(jié)。舌淡胖苔黃滑潤：陽虛水濕不化。

（3）灰苔主里證，可見于里寒，里熱。苔灰而潤：可見于寒濕內(nèi)阻。苔灰而干：主陰虛火旺。（4）黑苔黑苔可由灰苔或焦黃苔轉(zhuǎn)化而來。主寒極或熱盛，主病情深重。苔黑而燥裂，甚則見芒刺：里熱已極，熱熾陰傷。苔黑而潤：主陽虛寒盛，水濕內(nèi)停。此外，望舌苔還應(yīng)注意綠苔和霉醬苔。2、苔質(zhì)（1）厚薄苔可測知邪氣的深淺。透過舌苔能見舌體的為薄苔，不見舌體者為厚苔。薄苔：病情較輕淺，邪氣在表。也可見于正常人。厚苔：病情較重，邪氣入里。也主痰飲、食積。（2）潤燥苔可測知津液的盈虧。舌淡苔潤：水濕內(nèi)停。舌紅苔燥：熱甚陰傷。顆粒粗糙裂紋為糙裂苔：主津液大虧。（3）腐膩苔可測知陽氣與濕濁的消長。。腐苔為顆粒疏松粗大而厚，揩之可去。膩苔為顆粒細(xì)膩致密，揩之難去。腐苔：主食積胃脘，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，也主體內(nèi)癰瘍。膩苔：主濕濁、痰飲，也主脾虛生濕。腐苔膩苔（4）剝落苔可測知胃氣的存亡，疾病的預(yù)后。舌苔全部剝脫為剝苔，又稱“鏡面舌”；舌苔部分脫落，稱為“花剝苔”，又稱“地圖舌”。鏡面舌：胃氣大傷，主預(yù)后不良?；▌兲Γ褐魑戈幉蛔?。苔剝復(fù)生白苔：胃氣漸復(fù)。（5）真假苔可測知病情的輕重、順逆。真苔：舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之難去。假苔：苔不堅實，若浮堆舌上，刮之易去。病初中期假苔：病尚輕淺。病初中期真苔且厚:病較深重。久病出現(xiàn)假苔：胃氣已傷，為逆。（三）苔質(zhì)合參臨床舌診應(yīng)遵循苔質(zhì)合參。因為疾病的發(fā)生和發(fā)展決定于邪正的盛衰。望舌質(zhì)可測知臟腑的虛實、氣血的盈虧，望舌苔可測知病位的深淺、病性的寒熱、邪正的消長。一般情況下，舌質(zhì)與舌苔所反映的病理機(jī)制是一致的。如：舌紅、苔黃為實熱。舌淡、苔白為虛寒。舌淡胖苔滑為陽虛水停。

在某些情況下，舌質(zhì)與舌苔的變化不一致時，應(yīng)具體分析，四診合參。如：舌質(zhì)紅絳，苔白而干：為燥熱傷津，苔色未黃，津液已傷。舌質(zhì)紅絳，苔白而膩：陰虛火旺，挾有濕濁。

第二節(jié)聞診

聞診，是通過聽聲音、嗅氣味以診斷疾病的方法。

一、聽聲音（一）正常聲音（二）病變聲音

1、發(fā)聲（1）聲重語聲重濁，粗渾。可見于外感風(fēng)寒，肺氣失宣。（2）音啞、失音新病音啞、失音：可見外邪犯肺，肺氣失宣，“金實不鳴”。久病音啞、失音：可見于肺陰不足，為虛證，屬“金破不鳴”。妊娠失音：多為胞胎阻礙經(jīng)絡(luò)氣血稱為“子喑”。多可自愈。（3）鼾聲為睡眠或昏迷狀態(tài)下的鼻息聲。睡眠時鼾聲，為肺氣失宣，呼吸不暢。多見于肥胖和老年人。昏迷時鼾聲，可見于熱入心包和中風(fēng)病人。（4）呻吟病痛時發(fā)出的聲息。聲高氣粗：多主病甚病急，為實證。聲低氣微：多主病輕、病緩，為虛證。（5）驚呼突然發(fā)出的驚叫聲。聲音尖利，表情驚恐：多為劇痛或驚嚇，或精神失常。小兒驚呼：多為驚風(fēng)。癲癇病人發(fā)作時也可先有驚呼。2、語言（1）譫語神志不清，聲高氣粗，語無倫次，胡言亂語。多見于外感熱病中熱陷心包，熱擾心神。（2）鄭聲神志不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，語聲低微。屬心氣大傷，精神散亂。常見于晚期危重病人。（3）獨(dú)語自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止?？梢娪谛臍獠蛔?，神失所養(yǎng)；也可見于痰迷心竅的癲證、郁證。（4）錯語語言錯亂，語后知錯。虛證多由于心氣不足，久病體虛或年老體衰。實證可見痰濕瘀血阻閉心竅所致。（5）囈語夢中說話，吐字不清，意思不明。虛證見久病之人，為氣血不足，魂不守舍。實證可見心火、膽熱、胃氣不和。（6）狂言聲嘶力竭，狂躁妄言甚或罵詈不休。多為痰火擾心之狂證。（7）語言謇澀言語困難，吐字不清，語不達(dá)意。多為中風(fēng)或中風(fēng)先兆。3、呼吸（1）喘呼吸困難，短促急迫，甚者可見鼻翼煽動，張口抬肩，不能平臥。

實喘：發(fā)病急，氣粗聲高，脈實有力。多為邪熱壅肺或痰濁阻肺。虛喘：發(fā)病徐緩，息短不續(xù)，動則喘甚。多為肺腎氣虛、腎不納氣。（2）哮呼吸急促，喉間痰鳴，時發(fā)時止，纏綿難愈。多為宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪。也可因久居潮濕之地或過食酸咸生冷。（3）短氣呼吸短促，不足以息，不相接續(xù)。實：呼吸聲粗，胸部憋悶。多因痰飲內(nèi)停，胃腸積滯而成。虛：少氣不足以息，聲低氣微。多為元?dú)獯髠?，肺氣虛弱。?）上氣呼吸急促，呼多吸少，常伴咳嗽痰飲內(nèi)停，肺氣不利。陰虛火旺，咽喉不利。（5）少氣呼吸微弱，聲低氣微。主諸勞虛損。4、咳嗽有聲有物謂之咳嗽?？嚷曋貪?，痰白清稀：為風(fēng)寒束肺。咳聲低微，氣短乏力：肺氣虛弱。干咳少痰，痰少而粘：燥邪犯肺，肺陰虛損?？嚷暡粨P(yáng)，咳痰粘稠:邪熱壅肺?？嚷暼缛停嚎梢娪诎缀??？嚷暯K止如鷺鷥：名為“頓咳”，可見于百日咳。5、嘔吐有聲無物謂之干嘔，有物無聲謂之吐，有物有聲謂之嘔吐。嘔吐酸腐，脘腹脹痛:食滯胃脘，胃氣上逆。嘔吐清稀，吐勢徐緩：脾胃虛寒，胃失和降。嘔吐酸苦，脅肋脹痛：肝氣犯胃。此外，還應(yīng)注意反胃、食物中毒等。6、呃逆呃呃連聲，聲短而頻，古稱“噦’.

新病呃逆，呃聲有力：多為寒邪犯胃或邪熱客胃，為實證。久病呃逆，呃聲低微：屬胃氣衰敗，預(yù)后不良。7、噯氣喉中有聲，聲長而緩，古稱“噫“。噯氣酸腐，脘腹脹痛：為食滯胃脘。噯氣響亮，脅痛易怒：肝氣犯胃。噯氣聲低氣微：胃氣虛弱。8、太息長吁短嘆，發(fā)出后自覺舒緩。多因情志不順，肝郁氣滯。二、嗅氣味

1、口氣口氣臭穢：多為消化不良，口腔不潔。口氣酸腐：可見于傷食。2、排泄物排泄物臭穢：多為實，為熱。排泄物清稀味淡：多為虛，為寒。3、病室氣味爛蘋果味：消渴病重證。尿臊味：腎病水腫晚期。腐臭味：臟腑敗壞。

第三節(jié)問診問診，是指醫(yī)生詢問病人或陪診者，以了解病情，診察疾病的方法。問診在四診中占有十分重要的地位。

《素問·征四失論》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”。

《景岳全書·傳忠錄》：“診治之要領(lǐng)，臨證之要務(wù)”。一、一般問診

一般問診包括姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)等。藉此可有助于對地方病、職業(yè)病、遺傳性疾病的診斷。（一）問主訴主訴，是指病人在就診時最主要的癥狀和發(fā)生、持續(xù)的時間。主訴是醫(yī)生診察疾病最主要的依據(jù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴進(jìn)行有目的的詢問，藉以辨清疾病的部位，病變的性質(zhì)，邪正的虛實等，為確定具體的治則治法奠定理論基礎(chǔ)。（二）問現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指疾病發(fā)生到本次就診時的演變過程及診治情況，為醫(yī)生診察疾病，確定治則、治法，提供更詳盡的理論根據(jù)和臨床資料。（三）問既往史詢問既往史可有助于對現(xiàn)有疾病的診斷，如接種過何種疫苗，曾患過何種疾病等。（四）問個人生活史或宗族式問個人生活史可有助于對地方病、職業(yè)病的診斷。問家族史有助于對遺傳性疾病的診斷。二、問診的方法與注意事項

（一）抓住主訴進(jìn)行有目的詢問。（二）態(tài)度和語言。（三）避免主觀。（四）詳略有當(dāng)記錄臨床資料。三、問現(xiàn)在癥狀

一般以“十問歌”為主要參考。（一）問寒熱問寒熱主要是辨別陰陽的偏勝、偏衰。

1、惡寒發(fā)熱癥狀特點(diǎn)：惡寒的同時伴有發(fā)熱。理論意義：多主表證，“有一分寒熱即有一分表證”。

惡寒重，發(fā)熱輕：主表寒證。發(fā)熱重，惡寒輕：主表熱證。發(fā)熱輕而汗出惡風(fēng)：主表虛證。注意：也有惡寒發(fā)熱俱重或惡寒發(fā)熱俱輕的情況。2、但寒不熱（1）惡寒癥狀特點(diǎn)：自覺怕冷，不為衣被所暖，以后背為主，繼之或同時伴有發(fā)熱。理論意義：表證的主要癥狀之一，多見于外感病初起階段。（2）惡風(fēng)癥狀特點(diǎn)：自覺怕冷，遇風(fēng)則重，避之可緩。理論意義:外感風(fēng)邪之表虛證。（3）寒戰(zhàn)癥狀特點(diǎn)：惡寒的同時伴有全身戰(zhàn)抖。理論意義：邪正劇烈交爭，多見于癘氣為病，如瘟疫、瘧疾。（4）畏寒癥狀特點(diǎn)：自覺怕冷，可為衣被所暖，以四肢為主，一般不伴發(fā)熱。理論意義：多主里虛寒證。也可見于過食生冷的里實寒證。3、但熱不寒（1）壯熱癥狀特點(diǎn)：持續(xù)高熱，只惡熱，不惡寒，常伴有大汗、煩渴.

理論意義：多見于里實熱證。（2）微熱癥狀特點(diǎn)：自覺發(fā)熱但體溫不高或輕度增高。理論意義：陰虛發(fā)熱：可伴有顴紅、盜汗。氣虛發(fā)熱：可伴有眩暈氣短、倦怠乏力。小兒夏季熱：夏季發(fā)熱，秋季自愈。（3）潮熱癥狀特點(diǎn)：定時發(fā)熱或定時熱甚。理論意義：陽明潮熱：熱勢較高，日哺熱甚，可伴有大便干結(jié)，腹痛拒按。濕溫潮熱：身熱不揚(yáng)，午后熱甚，可伴有頭身困重。陰虛潮熱：午后或入夜低熱，可伴有顴紅、盜汗。4、寒熱往來癥狀特點(diǎn)：惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)。理論意義：多主半表半里證。邪在半表半里，可伴有口苦、咽干、目眩、不欲飲食。瘧疾：發(fā)有定時?；蛞蝗找蛔?，或二、三日一發(fā)。（二）問汗

1、汗出有無（1）表證辨汗表證無汗，伴惡寒，頭痛，脈浮緊：為表實寒證。表證有汗，伴發(fā)熱惡風(fēng)，脈浮緩：為表虛證。表證有汗，伴發(fā)熱重，惡寒輕，咽痛，脈浮數(shù)：表熱證。（2）里證辨汗如氣虛可見自汗，陰虛可見盜汗。2、汗出性質(zhì)（1）自汗經(jīng)常汗出不止，活動后汗出更甚。多因陽氣虛損，不能固護(hù)肌表而致。（2）盜汗入睡時汗出，醒時汗止。常伴有潮熱，舌紅少苔。多主虛熱。睡眠時陽入于陰，迫津外泄。（3）大汗大量汗出不止。實證：外感病實熱證。可伴有高熱、煩渴。虛證：冷汗淋漓，脈微欲絕，可見于陽氣暴脫。（4）戰(zhàn)汗惡寒伴全身戰(zhàn)栗發(fā)抖，繼則汗出。邪正劇烈交爭汗出熱退，脈靜身涼：邪去正安。汗出熱不退，煩躁不安，脈數(shù)疾：邪盛正衰。（5）絕汗病情危重時，突見大汗不止。亡陽：冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕。亡陰：汗熱而粘，脈細(xì)數(shù)疾。3、汗出部位（1）頭汗僅頭部或頸部汗出。上焦邪熱：兼見面赤口渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)。中焦?jié)駸幔喊樯頍岵粨P(yáng)，頭身困重，舌苔黃膩。陽氣暴脫：伴手足厥冷，面色蒼白。此外，過食辛辣，過量飲酒，精神緊張也可見頭汗出。也有小兒睡眠時但頭汗出。（2）半身汗指半側(cè)身汗出，半側(cè)身無汗。多見于中風(fēng)、截癱、痿證，屬風(fēng)痰阻絡(luò)，營衛(wèi)不和。（3）手足心汗虛熱內(nèi)生：伴五心煩熱，顴紅盜汗。陽明熱盛：伴煩渴飲冷，尿赤便秘。中焦?jié)駸幔喊轭^身困重，身熱不揚(yáng)，舌苔黃膩。此外，還可見心胸汗出。（三）問疼痛

1、疼痛部位（1）頭痛外感頭痛：風(fēng)寒頭痛：頭項強(qiáng)痛。風(fēng)熱頭痛：頭痛且脹。風(fēng)濕頭痛：頭痛且沉。內(nèi)傷頭痛：肝陽頭痛：頭暈、頭痛。血虛頭痛：頭痛隱隱，綿綿不休。（2）胸痛胸痛徹背，背痛徹心：胸痹。胸背痛如刀絞，伴面青冷汗：真心痛。胸痛伴喘促發(fā)熱：肺熱壅肺。胸痛伴潮熱盜汗：肺陰虛損。（3）脅痛脅肋脹痛，伴煩躁易怒：肝氣郁結(jié)。脅肋灼痛，面紅目赤：肝火亢盛。脅肋脹痛，身面目俱黃：肝膽濕熱。胸脅脹滿，咳唾引痛：懸飲。（4）脘痛胃脘脹痛，喜熱惡涼：寒凝氣滯。胃脘灼痛，噯氣反酸，急躁易怒:肝氣犯胃。胃脘隱痛，喜溫喜按：脾胃虛寒。胃脘灼痛，口臭喜冷，消谷善饑：胃火亢盛

（5）腹痛腹痛拒按，大便不通伴發(fā)熱：熱結(jié)腸胃。腹痛，下利膿血，里急后重：大腸濕熱。繞臍疼痛，起包塊，撥之可移：蟲積證。小腹疼痛，伴血尿、砂石：淋證。（6）腰痛腰痛綿綿，不耐久立：腎虛。

腰痛沉重，遇寒則重：寒濕腰痛。腰痛劇烈，痛如針刺，不能轉(zhuǎn)側(cè)：瘀血、外傷。（7）四肢痛關(guān)節(jié)疼痛，游走不定：風(fēng)痹。關(guān)節(jié)疼痛，沉重：濕痹。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒則重：寒痹。關(guān)節(jié)紅腫熱痛：濕熱痹。2、疼痛性質(zhì)（1）脹痛既痛且脹，多為氣滯引起。胃脘脹痛，喜熱惡涼：寒凝氣滯。脅肋脹痛，急躁易怒：肝氣郁結(jié)。頭痛且脹：風(fēng)熱頭痛或肝火亢盛。（2）刺痛痛如針刺刀割，多為瘀血引起。瘀阻于心：心胸刺痛。瘀阻于肝：脅肋刺痛，痞塊。

（3）冷痛局部寒冷疼痛，遇寒則重。多為寒凝血滯。寒邪直中脾胃：脘腹冷痛。寒痹：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，遇寒則重。（4）灼痛患部灼熱疼痛，多為火熱引發(fā)。胃脘灼痛，泛酸：肝火犯胃。皮膚紅腫熱痛：瘡瘍。脅肋灼痛，急躁易怒：肝火亢盛。（5）絞痛痛處如刀絞。多因?qū)嵭埃缟笆?、瘀血等引發(fā)。心血瘀阻：心胸絞痛或如針刺。膽道結(jié)石：脅肋絞痛。砂石淋：腰部絞痛。（6）隱痛患部隱隱作痛，程度不重，但綿綿不休，多主氣血不足。頭痛綿綿，面色無華：血虛頭痛。胃脘隱痛：脾胃虛弱。（8）重痛患部既痛且沉，多為濕濁內(nèi)阻所致。頭痛如裹：風(fēng)濕頭痛。關(guān)節(jié)既痛且沉：濕痹。腰部疼痛沉重：寒濕腰痛。（９）空痛患部空虛，疼痛，主氣血虧虛。如血虛頭痛。（四）問飲食口味１、口渴與飲水口不渴，不欲飲：寒證，濕證。渴不多飲：痰濕內(nèi)停，瘀血阻滯。口渴喜飲，水入即吐：飲停于胃，為“水逆”。口渴多飲：主熱盛傷陰。大渴引飲，伴小便量多：可見于消渴。２、問食欲口味食欲不振，口淡無味：脾胃虛弱。饑不欲食：胃陰不足?？诳鄥捰湍仯焊文懖焕蚱⑽覆缓?。四、婦科問診１、問月經(jīng)（１）經(jīng)期異常月經(jīng)先期：可見于血熱，迫血妄行；脾虛，脾不統(tǒng)血。月經(jīng)后期：可見于寒凝氣滯、氣血虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)。先后不定期：可見于肝失疏泄或脾腎虛損。（２）經(jīng)量異常月經(jīng)量少：多見于氣血虛虧，脾胃虛弱，寒凝瘀血。月經(jīng)量多：多見于脾不統(tǒng)血，血熱妄行。崩漏：多見于脾不統(tǒng)血，肝失疏泄，熱迫血妄行。閉經(jīng)：氣虛虛虧，氣滯血瘀，寒凝痰阻。（３）經(jīng)質(zhì)、經(jīng)色異常色淡質(zhì)?。簹庋撎?。色深質(zhì)稠：血熱內(nèi)結(jié)。色暗有塊：寒凝血瘀。（４）痛經(jīng)小腹脹滿刺痛：氣滯血瘀。小腹冷痛，遇寒則重：寒凝血瘀。小腹隱痛：氣血不足。２、問帶下色白量多無味：脾腎陽虛，寒濕下注。帶下色黃，質(zhì)稠味臭：濕熱下注。黃赤帶下，惡臭難聞：可見于惡性病變。

第四節(jié)切診切診，指醫(yī)生用手在患者的一定部位進(jìn)行觸、摸、按、壓以診察疾病的方法。

脈診一、脈診的原理和臨床意義１、脈診的原理心主血脈，為五臟六腑之大主。氣血是脈象形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。臟腑與脈象密切相關(guān)。２、脈診的臨床意義判斷病變的部位。判斷病變的性質(zhì)。測知邪正的虛實。推斷疾病的預(yù)后。二、脈診的部位１、遍診法見于《素問》，診脈部位分頭、手、足三部，每部又分天、地、人三候。２、三部診法見載于張仲景《傷寒雜病論》，即人迎、寸口、趺陽。３、獨(dú)取寸口法首見于《素問》，完善于《難經(jīng)》，運(yùn)用之現(xiàn)代。（１）理論依據(jù)寸口屬肺經(jīng)，為十二經(jīng)氣血循行之終結(jié)。寸口亦屬脾，為后天之本，氣血生化之源。寸口與五臟六腑均有關(guān)。（２）分候臟腑左手寸、關(guān)、尺，分候心、肝、腎。右手寸、關(guān)、尺，分候肝、脾、命門。三、脈診的方法和注意事項１、時間以平旦為最佳，每次診脈不應(yīng)少于五十動。２、姿勢坐位或臥位，直腕伸掌，手腕與心臟持平。３、布指中指腕后內(nèi)側(cè)高骨定關(guān)，食指關(guān)前定寸，無名指關(guān)后定尺。４、指法三指平布為總按，一指用力為單按。５、指力舉：輕取，輕觸皮膚。尋：中取，中等用力。按：重取，推筋著骨。６、變異脈象（１）反關(guān)脈：寸口背部。（２）斜飛脈：尺部斜向合谷。（３）年齡：小兒脈數(shù)，老人脈虛，青壯年脈實。（４）性別：女子偏弱略快，男子偏實。（５）體質(zhì)：瘦人脈多浮，胖人脈多沉，運(yùn)動員脈多緩。（６）季節(jié)：冬季脈多沉，夏季脈多洪。（７）地域四、平脈不浮不沉，不快不慢，節(jié)律均勻，和緩有力。胃：和緩有力。神：節(jié)律均勻。根：尺部有脈，和緩有力。五、常見病脈１、浮脈脈象：輕取即得，按之稍減?！芭e止泛泛有余，按之稍減不空”。主?。褐鞅碜C。亦見于虛陽外越。

注意：久病危重病人突見浮脈，主預(yù)后不良?！熬貌》曛畢s可驚”。２、沉脈脈象：輕取不應(yīng)，重按始得。主病：主里證。有力為里實，無力為里虛。３、遲脈脈象：脈來緩慢，一息不足四至。主?。褐骱C。有力為實寒，無力為虛寒。

注意：從事大強(qiáng)度運(yùn)動鍛煉的人亦可見遲脈，不作病脈論。４、數(shù)脈脈象：脈來急促，一息五至以上。主?。褐鳠嶙C。有力為實熱，無力為虛熱。

注意：心氣血不足亦可見脈率過速。５、虛脈脈象：三部脈舉止無力，按之空虛。主病：主虛證，多為氣血不足。６、實脈脈象：三部脈舉按皆有力。主?。褐鲗嵶C。

注意：久病見實脈可主預(yù)后不良。７、滑脈脈象：往來流利如盤走珠，應(yīng)指圓滑。主?。禾碉嫛⑹撤e、實熱。

注意：女子妊娠和常人亦可見滑脈，不作病脈論。８、澀脈脈象：往來艱澀，如輕刀刮竹。主?。壕珎?、血少、氣滯、血瘀。９、洪脈脈象：脈體寬大，如波濤洶涌，來盛去衰。主?。簩崯?。１０、細(xì)脈脈象：脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯。主病：主虛證，多見血虛、陰虛，亦可見于濕證。１１、濡脈脈象：浮而細(xì)軟。主?。褐魈撟C，又主濕證。１２、弦脈脈象：端直以長，如按琴弦。主?。焊文懖　⒅T痛、痰飲。１３、緊脈脈象：脈來勁急有力，如牽繩轉(zhuǎn)索。主病：主寒證、痛證、宿食。１４、緩脈脈象：來去怠緩，一息四至。主病：濕病、脾胃虛弱。１５、代脈脈象：脈來遲緩，時有一止，止有定數(shù)，良久方來。主病：臟氣衰微、痛證、驚恐。１６、促脈脈象：數(shù)而時止，止無定數(shù)。主?。簩崯峥菏?，氣血痰食阻滯，也可見于陽氣暴脫之危證。１７、結(jié)脈脈象：緩而時止，止無定數(shù)。主?。宏幒畾饨Y(jié)，寒痰血瘀，癥瘕積聚。

第三章辨證

第一節(jié)八綱辨證

概說（一）八綱辨證的基本概念：八綱，即陰陽表里寒熱虛實八個辨證綱領(lǐng)。表里：病變的部位。寒熱：病變的性質(zhì)。虛實：邪正的盛衰。陰陽：辯證的總綱。（二）八綱辨證的源流

1、源出于《內(nèi)經(jīng)》。如寒者熱之，熱者寒之，虛則補(bǔ)之，實則瀉之。

2、運(yùn)用于《傷寒雜病論》。如方隅《醫(yī)林繩墨》：“仲景治傷寒……究其大要，無出于表里虛實陰陽寒熱，八者而已”。３、成熟于明代如張景岳《景岳全書》提出“二綱六變”，：“陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！蓖鯃?zhí)中《傷寒正脈》：“治病八字，虛實陰陽表里寒熱，八字不分，殺人反掌?！保?、定名于近代如祝味菊《傷寒質(zhì)難》：“八綱者，陰陽表里寒熱虛實是也?！保ㄈ┌司V辨證的理論意義八綱是中醫(yī)各種辨證方法的總綱，具有高度的概括性，掌握八綱辨證即能把握疾病的基本病理機(jī)制，為治療疾病確立總的原則。有提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁的理論意義。八綱內(nèi)容一、表里辨證表里辨證是辨別病位和病勢的兩個綱領(lǐng)。表里辨證主要適用于外感病證。（一）表證１、臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽，舌苔薄白，脈浮。２、辨證要點(diǎn)（１）多見于外感病的初起階段，具有起病急，病程短的特點(diǎn)。（２）以惡寒發(fā)熱并見，舌苔薄，脈浮為典型癥狀。（３）還應(yīng)辨清寒、熱、虛、實。（二）里證１、臨床表現(xiàn)高熱、惡熱，或低熱，煩躁神昏，口渴引飲或疲乏無力，脈沉等。２、辨證要點(diǎn)（１）多見于情志內(nèi)傷或飲食勞倦等引起的各種內(nèi)傷雜病。（２）也可見于外邪由表及里或外邪直中于里。（３）無惡寒發(fā)熱并見和脈浮等表證的特異表現(xiàn)。（三）半表半里證１、臨床表現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩。２、辨證要點(diǎn)（１）見于外感病病位由表入里，尚未完全入里的階段。（２）有少陽樞機(jī)不利的典型臨床表現(xiàn)。（四）表證與里證的關(guān)系

1、表里同病即表證里證并見，如：外有表寒，內(nèi)有里熱等。

2、表里出入表邪入里，如表寒證入里化熱，轉(zhuǎn)化為里熱證。里邪出表：如麻疹因診治不當(dāng)，疹毒內(nèi)陷，經(jīng)治療又重透發(fā)肌表。二、寒熱辨證寒熱辨證是辨別疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)。（一）寒證１、臨床表現(xiàn)惡寒喜暖，面色恍白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰涕清稀，尿清便溏，舌淡苔白而滑潤，脈遲或緊。２、辨證要點(diǎn)（１）寒證多見于外感病感受寒邪或過食生冷，也見于內(nèi)傷雜病陽氣受損。（２）有惡寒喜暖，舌淡苔白，脈遲或緊的典型臨床表現(xiàn)。（３）還應(yīng)辨證表里虛實。（二）熱證１、臨床表現(xiàn)發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰涕黃稠，尿黃便干，舌紅，苔黃，脈數(shù)等。２、辨證要點(diǎn)（１）多見于外感病感受溫?zé)嵝皻?，外邪入里化熱，以及?nèi)傷病中情志化火，瘀血痰食化火或陰虛生熱等。（２）有發(fā)熱惡熱，口渴喜冷飲，尿黃便干，舌紅苔黃，脈數(shù)的典型表現(xiàn)。（３）應(yīng)辨清表里虛實。（三）寒證與熱證的關(guān)系１、寒熱錯雜（１）上熱下寒如：胸中煩熱，口臭喜冷，牙齦腫痛。兼見腹痛喜暖，大便稀溏。（２）上寒下熱如：脘腹冷痛，嘔吐清涎。兼見小便短赤澀痛。（３）表寒里熱惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗。煩躁，口渴，尿黃。（４）表熱里寒發(fā)熱惡寒，咽痛咳嗽。四肢不溫，大便溏泄。２、寒熱轉(zhuǎn)化（１）由寒轉(zhuǎn)熱如表寒證轉(zhuǎn)化為里熱證。（２）由熱轉(zhuǎn)寒如高熱轉(zhuǎn)為陽氣暴脫的亡陽證。３、寒熱真假（１）真寒假熱（寒極似熱）內(nèi)真寒：四肢厥冷。外假熱：身熱（欲衣被），面紅（戴陽），口渴（不欲飲）。（２）真熱假寒內(nèi)真熱：身大熱，口渴。外假寒：四肢厥冷（不欲衣被），脈沉（沉數(shù)有力）。

鑒別要點(diǎn)：假象多見于體表、四肢，真象多見于臟腑、氣血、陰陽。里證、舌苔、脈象應(yīng)為重要依據(jù)。（四）寒熱與表里的關(guān)系

1、表寒證（1）臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，舌淡苔薄白，脈浮緊。（2）辨證要點(diǎn)：有惡寒，無汗，苔薄白，脈浮緊的典型臨床表現(xiàn)。2、表熱證（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱重，惡寒輕，咽痛，口干，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)：有發(fā)熱重，惡寒輕，舌邊尖紅，脈浮數(shù)的典型脈證。3、里寒證：見實寒、虛寒。4、里熱證：見實熱、虛熱。三、虛實辨證

虛實辨證是辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。（一）虛證

1、臨床表現(xiàn)倦怠乏力，自汗氣短，心悸失眠，眩暈肢麻，畏寒肢冷，溲清便溏，五心煩熱，顴紅盜汗，脈虛無力。

2、辨證要點(diǎn)（1）多見于各種內(nèi)傷慢性消耗性疾病，或外感熱病后期。（2）應(yīng)結(jié)合具體病情辨清氣血陰陽。（二）實證

1、臨床表現(xiàn)高熱，胸悶煩躁，呼吸氣粗，痰涎壅盛，腹痛拒按，大便干結(jié)，小便不利，舌質(zhì)蒼老，苔厚而膩，脈實有力。

2、辨證要點(diǎn)（1）實證癥狀較多，機(jī)能亢奮是基本病理特征。（2）有形之邪如瘀血痰食、二便不通，在體內(nèi)蓄積。（3）有典型的舌脈。（三）虛證與實證的關(guān)系

1、虛實錯雜實證夾虛：如實熱→傷津。虛證夾實：如脾虛→水腫。虛實并重:如小兒疳積：形削骨立，大便泄瀉并見舌苔厚膩。

2、虛實轉(zhuǎn)化由實轉(zhuǎn)虛：如實熱→氣陰兩虛。由虛轉(zhuǎn)實：如脾氣虛→水腫（多為虛實夾雜）（四）虛實與表里寒熱的關(guān)系

1、表虛證（1）臨床表現(xiàn)發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，頭項強(qiáng)痛，脈浮緩。（2）辨證要點(diǎn)以發(fā)熱、惡風(fēng)、脈浮緩為典型脈證。

2、表實證 （1）臨床表現(xiàn)惡寒發(fā)熱，無汗，頭身疼痛，脈浮緊。

（2）辨證要點(diǎn)以惡寒、無汗、脈浮緊為典型脈證。與表虛證的鑒別在于有汗或無汗，脈緩或緊。3、虛熱證（1）臨床表現(xiàn)形體消瘦，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)有五心煩熱，顴紅盜汗及典型舌脈。4、實熱證（1）臨床表現(xiàn)壯熱惡熱，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁，神昏，大便秘結(jié)，腹痛拒按，舌紅，苔黃，脈洪滑實數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)

A、有壯熱惡熱，口渴飲冷，腹痛便干及典型舌脈。

B、與虛熱的鑒別實熱：高熱、大汗、滿面通紅、舌紅少苔、脈洪數(shù)虛熱：低熱、盜汗、兩顴發(fā)紅、舌紅苔黃、脈細(xì)數(shù)5、虛寒證（1）臨床表現(xiàn)畏寒肢冷，面色恍白，少氣懶言，腹痛喜按，小便清長，大便溏薄，舌淡胖少苔，脈沉遲無力。（2）辨證要點(diǎn)有畏寒、面色恍白，腹痛喜按，尿清便溏及典型舌脈。6、實寒證（1）臨床表現(xiàn)惡寒喜暖，面色蒼白，腹痛拒按，腸鳴腹瀉，舌苔白潤，脈遲有力。（2）辨證要點(diǎn)

A、有惡寒、喜暖、腹痛拒按及典型舌脈。

B、與虛寒癥的鑒別實寒：惡寒喜暖、面色蒼白、腹痛拒按、脈遲有力。虛寒：畏寒肢冷、面色恍白、腹痛喜按、脈遲無力。四、陰陽辨證

1、陰證（1）臨床表現(xiàn)面色恍白，少氣懶言，畏寒肢冷，尿清便溏，涕痰清稀，舌淡胖，脈沉遲。（2）辨證要點(diǎn)癥狀繁多，但總以里證、虛證、寒證為基本特點(diǎn)。2、陽證（1）臨床表現(xiàn)面紅目赤，壯熱口渴，煩躁不安，痰涕黃稠，尿黃便干，舌紅，苔黃，脈數(shù)。（2）辨證要點(diǎn)以機(jī)能亢奮、實證、熱證為基本特點(diǎn)。

第二節(jié)臟腑辨證

臟腑辨證是臨床各科的診斷基礎(chǔ)，特別是對于內(nèi)傷雜病更具理論意義。一、心與小腸病辨證（一）心氣虛

1、形成原因久病耗損，先天不足，年老體衰。

2、臨床表現(xiàn)心悸怔忡，動則尤甚，兼見氣短乏力，倦怠自汗，面色無華，舌淡，脈虛。3、辨證要點(diǎn)（1）有倦怠乏力，自汗氣短的氣虛之脈癥。（2）有心悸怔忡的心臟典型脈癥。（二）心陽虛

1、形成原因可由心氣虛轉(zhuǎn)化而來。

2、臨床表現(xiàn)心悸怔忡，動則尤甚，胸悶心痛，畏寒肢冷，面色恍白或青紫。舌質(zhì)淡胖，脈虛或結(jié)代。

3、辨證要點(diǎn)（1）有畏寒肢冷，面色恍白的一般陽虛脈癥。（2）有心悸怔忡，舌質(zhì)淡胖，脈結(jié)代的心病典型脈癥。（三）心陽暴脫

1、形成原因心陽虛損，暴病傷陽，汗吐瀉太過。

2、臨床表現(xiàn)面色蒼白，全身冷汗，四肢厥冷，意識模糊，脈微欲絕。

3、辨證要點(diǎn)（1）有四肢厥冷，全身冷汗等陽氣暴脫之象。（2）有神志不清的典型的心病脈癥。（四）心血虛

1、形成原因失血過多，久病耗傷，脾胃虛弱，氣血生化不足。

2、臨床表現(xiàn)心悸健忘，失眠多夢，兼見眩暈，面色蒼白，唇甲色淡，舌淡無華，脈細(xì)無力。

3、辨證要點(diǎn)（1）有面色蒼白、舌淡無華、脈細(xì)無力的血虛脈癥。（2）有心悸健忘等典型心血虛、血不養(yǎng)心的癥狀。（五）心陰虛

1、形成原因勞神過度，久病耗損。

2、臨床表現(xiàn)心悸，心煩，失眠，多夢，兼見五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有五心煩熱、顴紅盜汗等陰虛脈癥。（2）有虛火擾心的典型脈癥。（六）心火亢盛

1、形成原因溫?zé)嵬飧?，情志化火?/p>

2、臨床表現(xiàn)心煩失眠，甚或狂躁譫語，或見口舌生瘡，吐血、衄血，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有舌紅、苔黃、脈數(shù)的實熱舌脈。（2）有熱擾心神、心煩失眠的典型心火脈癥。（七）心脈痹阻

1、形成原因寒滯心脈，氣滯血瘀，久病耗損。

2、臨床表現(xiàn)心悸怔忡，心胸憋悶，痛引肩背?；蛲慈玑槾?，口唇青紫，脈澀結(jié)代?；蛞娦男乇飷?，身體困重，舌苔白膩。或見心胸劇痛，畏寒肢冷。

3、辨證要點(diǎn)（1）心胸刺痛為瘀血阻滯心脈。（2）心胸憋悶為痰濁阻滯心脈。（3）心胸劇痛、畏寒肢冷為寒凝血瘀阻滯心脈。（八）痰迷心竅

1、形成原因情志刺激，痰濁內(nèi)阻。

2、臨床表現(xiàn)精神抑郁，表情淡漠。神志癡呆，舉止失常；或突然昏倒，不省人事，喉中痰鳴，目睛上視，手足抽搐。

3、辨證要點(diǎn)（1）精神抑郁，神志癡呆為癲癥。（2）突然昏倒，手足抽搐為癇癥。（九）痰火擾心

1、形成原因情志刺激，痰火內(nèi)郁，外感火熱。

2、臨床表現(xiàn)心煩失眠，神昏譫語或語言錯亂，哭笑無常，狂躁妄動，可兼見發(fā)熱氣粗，面紅目赤，口渴喜冷，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有發(fā)熱氣粗、面紅目赤的一般痰火脈癥。（2）有痰火擾心、心神失常的典型脈癥。（十）小腸實熱

1、形成原因多由于心經(jīng)火熱，循經(jīng)下移于小腸而致。

2、臨床表現(xiàn)心煩，口渴，口舌生瘡，小便澀痛、色黃，甚或尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)的火熱脈癥。（2）有小便澀痛等小腸火熱的典型脈癥。二、肺與大腸病辨證（一）肺氣虛證

1、形成原因久咳久喘，脾腎虧虛，累及于肺。

2、臨床表現(xiàn)倦怠乏力，氣短懶言，語聲低微，自汗易感冒，咳喘無力，動則尤甚，吐痰清稀，面色無華，舌淡苔白，脈虛無力。

3、辨證要點(diǎn)（1）有倦怠乏力、自汗氣短的氣虛一般脈癥（2）有咳喘無力、動則尤甚等肺氣虛的典型癥狀。（二）肺陰虛證

1、形成原因久咳傷陰，熱病后期，久病耗陰。

2、臨床表現(xiàn)形體消瘦，五心煩熱，顴紅盜汗，口燥咽干，干咳少痰，痰中帶血，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有五心發(fā)熱、顴紅盜汗的一般陰虛脈癥。（2）有干咳少痰、痰中帶血的虛火灼肺的典型脈癥。（三）風(fēng)寒束肺

1、形成原因外感風(fēng)寒邪氣。

2、臨床表現(xiàn)惡寒，微有發(fā)熱，鼻塞流清涕，無汗，身痛，咳嗽，痰稀薄、色淡，舌苔薄白，脈浮緊。

3、辨證要點(diǎn)（1）有惡寒發(fā)熱、無汗、鼻流清涕等風(fēng)寒表證的一般脈癥。（2）有咳嗽、吐稀白痰的風(fēng)寒犯肺、肺失宣降的典型脈癥。（四）風(fēng)熱犯肺

1、形成原因多由風(fēng)熱邪氣由表及里，內(nèi)侵于肺所致。

2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口干咽痛，咳痰黃稠，鼻流稠涕，苔薄黃，脈浮數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有發(fā)熱惡寒、苔薄黃、脈浮數(shù)的風(fēng)熱表證的一般脈癥。（2）有咳痰黃稠、咽喉腫痛的風(fēng)熱犯肺的典型脈癥。（五）燥邪犯肺

1、形成原因多感燥邪，內(nèi)侵于肺，多發(fā)生在秋季，有溫燥、涼燥之別。

2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱惡寒，口鼻咽喉干燥，小便短少，大便干結(jié)，干咳少痰，痰少而粘，胸痛喀血，苔薄少津，脈浮或數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有發(fā)熱惡寒、口鼻干燥等外燥一般脈癥。（2）有干咳少痰、痰中帶血等燥邪犯肺的典型脈癥。（六）邪熱壅肺

1、形成原因感受溫?zé)嵝皻?，寒邪入里化熱等?/p>

2、臨床表現(xiàn)壯熱，口渴喜冷，煩躁不安，小便短赤，大便干結(jié)，咳嗽胸痛，咳痰黃稠，甚或咳吐膿血痰，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有壯熱喜冷飲、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)的里實熱證的一般脈癥。（2）有咳嗽、吐黃痰或膿血痰的邪熱壅肺的典型脈癥。（七）痰濕阻肺

1、形成原因脾氣虛損，水濕不運(yùn)，久病咳喘，痰濕內(nèi)阻，感受寒濕之邪。

2、臨床表現(xiàn)咳嗽，痰多色白，易于咯出，甚則氣喘痰鳴，苔白膩，脈滑。

3、辨證要點(diǎn)（1）有舌淡、苔白膩、脈滑等痰濕內(nèi)阻的一般脈癥。（2）有咳嗽、吐大量白痰的痰濕阻肺的典型脈癥。

（八）大腸濕熱

1、形成原因飲食不潔，濕熱之邪侵及大腸。

2、臨床表現(xiàn)腹痛，下痢膿血，里急后重，或暴注下迫，小便短赤，或見身熱惡寒或高熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

3、辯證要點(diǎn)（1）有身熱、苔黃膩、脈滑數(shù)的一般濕熱脈癥。（2）有下利膿血、里急后重的典型大腸濕熱脈癥。（九）大腸液虧

1、形成原因素體陰虛，燥熱傷津，年老津虧。

2、臨床表現(xiàn)大便干結(jié)難下，甚或數(shù)日一行，或伴口臭，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)澀。

3、辨證要點(diǎn)（1）有口燥咽干、舌紅少津、脈細(xì)的津液虛虧的一般脈癥。（2）有大便干結(jié)，數(shù)日一行的大腸液虧的典型脈癥。三、脾與胃病辨證（一）脾氣虛

1、形成原因飲食不節(jié)，勞倦過度，久病耗傷。

2、臨床表現(xiàn)倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，納呆，腹脹，便溏，舌淡，脈虛。

3、辨證要點(diǎn)（1）有倦怠乏力、少氣懶言、舌淡、脈虛一般氣虛脈癥。（2）有納呆、腹脹、便溏的脾失健運(yùn)的典型脈癥。（二）脾陽虛

1、形成原因脾虛日久，過食生冷，腎陽虛損累及脾。

2、臨床表現(xiàn)畏寒肢冷，肢體困倦，或見周身浮腫，女子帶下過多；納呆，腹脹，便溏，腹痛，喜溫喜按，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

3、辨證要點(diǎn)（1）有畏寒肢冷、舌淡脈沉遲無力的一般虛寒脈證。（2）有納呆、腹脹、便溏、腹痛、喜溫喜按的脾胃虛寒的典型脈證。

（三）脾氣下陷１、形成原因多由脾氣轉(zhuǎn)化而來，或見于久瀉久利，勞累過度。２、臨床表現(xiàn)倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃蛞婋涓箟嬅?，子宮脫垂，脫肛，舌淡，苔白，脈虛。

3、辨證要點(diǎn)（１）有倦怠乏力、舌淡脈虛的一般氣虛脈癥。（２）有清陽不升、清竅失養(yǎng)而致頭暈?zāi)垦５奶厥饷}癥。（３）有脫肛、子宮脫垂的中氣下陷的典型脈癥。（四）脾不統(tǒng)血１、形成原因久病體虛，勞倦內(nèi)傷。

2、臨床表現(xiàn)倦怠乏力，少氣懶言，面色無華，食少便溏，便血，尿血，發(fā)斑，女子月經(jīng)量多，崩漏，舌淡苔白，脈細(xì)無力。３、辨證要點(diǎn)（１）有倦怠乏力，少氣懶言、舌淡苔白、脈細(xì)無力的一般氣虛脈癥。（２）有便血、尿血、崩漏、發(fā)斑的脾不統(tǒng)血的典型脈癥。（五）濕熱蘊(yùn)脾１、形成原因感受濕熱邪氣，過食肥甘厚味，釀成濕熱。２、臨床表現(xiàn)脘腹痞悶，肢體困重，納呆嘔惡，便溏，尿黃，或身面目俱黃，鮮明如桔色，或有身熱，汗出熱不解，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有肢體困重、苔黃膩、脈濡數(shù)的一般濕熱脈癥。（2）有脘腹痞悶、納呆嘔惡、大便稀溏的濕熱困脾的典型脈癥。（3）有身面目俱黃的濕熱熏蒸肝膽的特殊脈癥。（六）胃氣虛

1、形成原因飲食不節(jié)，久病耗傷。

2、臨床表現(xiàn)胃脘隱痛，食后腹脹，納呆，伴倦怠乏力，少氣懶言，舌淡脈虛。

3、辨證要點(diǎn)（1）有倦怠乏力、舌淡脈虛的一般氣虛脈癥。（2）有納呆食少、胃脘隱痛的胃氣虛損的典型脈癥。

（七）胃陰虛

1、形成原因熱病后期，情志化火，進(jìn)食辛辣。

2、臨床表現(xiàn)胃脘隱痛，饑不欲食，干嘔呃逆，脘痞不舒，口舌干燥，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有口干舌燥、大便干結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)而數(shù)的一般陰虛脈癥。（2）有饑不欲食、干嘔呃逆等胃陰不足的典型脈癥。（八）脾胃虛寒

1、形成原因過食生冷，過用寒涼，素體陽虛。

2、臨床表現(xiàn)胃脘隱痛，喜溫喜按，時發(fā)時止，食少便溏，畏寒肢冷，口淡不渴，舌質(zhì)淡胖，脈沉遲無力。

3、辨證要點(diǎn)（1）有畏寒肢冷、口淡不渴等一般虛寒脈癥。（2）有胃脘隱痛、喜溫喜按的脾胃虛寒的典型脈癥。

（九）胃火

1、形成原因過食辛辣肥甘，嗜酒，情志化火。

2、臨床表現(xiàn)胃脘灼痛，消谷善饑，吞酸嘈雜，口臭，或見牙齦腫痛，齒衄，兼見渴喜冷飲，尿少色黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

3、辨證要點(diǎn)（1）有渴喜冷飲、尿黃便干、苔黃脈數(shù)的一般實熱脈癥。（2）有胃脘灼痛、