糖尿病圍手術(shù)期處理1課件

糖尿病圍手術(shù)期處理

竹山縣人民醫(yī)院骨Ⅰ科楊鵬重視圍手術(shù)期的意義

糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多。大約40%~50%的糖尿病患者在一生中需要接受各種大小手術(shù)

,如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病。50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆>50歲以上,而且多伴有肥胖癥,隱性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,神經(jīng)自主病變,手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合病程遷延。其治療較非糖尿病患者困難得多,住院日期較非糖尿病患者長(zhǎng)30%～50%。糖尿病對(duì)手術(shù)的影響：（一）糖尿病可能延誤診斷l(xiāng)未被確診的輕型或糖尿病患者在失水、感染、高滲液體輸注時(shí)，誘發(fā)高滲性昏迷。l糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆。l老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯而易致內(nèi)臟穿孔。（三）低血糖危險(xiǎn)性l1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大。l2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖。l藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖。l臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷。糖尿病對(duì)手術(shù)的影響：手術(shù)對(duì)血糖的影響糖尿病患者伴發(fā)外科疾病需要手術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷可以引起復(fù)雜的激素分泌及代謝的改變。這些代謝的改變?cè)诜翘悄虿』颊卟灰鸷艽蟮姆磻?yīng)。

但在糖尿病患者，由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏則會(huì)導(dǎo)致血糖增高、酮癥、酮癥酸中毒、甚至危及生命。這種情況１型糖尿病比２型糖尿病表現(xiàn)更為明顯。l病史和查體l小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅萳中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等l根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)手術(shù)前準(zhǔn)備與處理

一般糖尿病患者的手術(shù)多安排于早上進(jìn)行,血糖控制于正常偏高值。因稍高血糖比低血糖較安全,傷口滲血較少,有利于手術(shù)的進(jìn)行:空腹血糖7～10mmol/L,尿糖(±),酮體(-),低血糖時(shí)容易引起手術(shù)部位的出血。2、糖尿病患者手術(shù)危險(xiǎn)性的評(píng)估

手術(shù)前糖尿病是否明確，不明確者手術(shù)危險(xiǎn)性大。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每４個(gè)接受手術(shù)的患者中就有一個(gè)人既往從未確診過(guò)糖尿病。有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損，如心、肺、腦、腎功能，有受損者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險(xiǎn)性越小。手術(shù)本身的大小，范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分。糖尿病患者術(shù)前血糖控制方案：1.原口服降糖藥不需變更者l2型糖尿病病人l病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥l單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下l手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量六、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

l監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)l控制血糖，空腹血糖6.0～8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～10.0mmol/Ll調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素l注意病情變化和傷口情況l有感染傾向者加用抗生素(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)l

血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）l

電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)l

血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥l糖尿病酮癥酸中毒（DKA）l非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）l乳酸性酸中毒（LA）3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)l每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200gl腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例l術(shù)后禁食者給予GIKl能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食l不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)4．胰島素應(yīng)用l根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度。l傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥。l原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療。5．防止感染l加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞l早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等。Separate-linesystem

這個(gè)系統(tǒng)中含10%GS500ml以每小時(shí)100ml速度滴入，泵中有可溶性胰島素50u加0.9%NaCl50ml(1u/ml)。

每小時(shí)胰島素輸入的速度視血糖值調(diào)整。利用這個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖非常安全，且非常方便。常用于較大的手術(shù)、血糖不容易控制及延長(zhǎng)禁食時(shí)間的患者。但在這一系統(tǒng)中靜脈通路一定要保持通暢，否則將會(huì)引起高血糖或低血糖。避免因泵的操作失誤或靜脈的堵塞而導(dǎo)致高血糖或低血糖。在輸入過(guò)程開(kāi)始至少應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，待胰島素需要量穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。加入的胰島素量也可視血糖值而定。葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為1u：3～4g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml優(yōu)點(diǎn)：

GIK是以一個(gè)平衡的比例輸入，可持續(xù)到手術(shù)患者進(jìn)食。在手術(shù)當(dāng)天8:00~9:00開(kāi)始輸入液。控制目標(biāo)：血糖值在6~11mmol/L。當(dāng)血糖>11mmol/L時(shí)，增加胰島素5u；當(dāng)血糖＜6mmol/L時(shí)，減少胰島素5u。必要時(shí)使用胰島素泵1型糖尿病、新診斷、磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病有嚴(yán)重的、不易察覺(jué)（無(wú)癥狀）的低血糖妊娠糖尿病對(duì)胰島素非常敏感的糖尿病小于20u/天0.4u/kg黎明現(xiàn)象嚴(yán)重者有糖尿病慢性并發(fā)癥（包括神經(jīng)、血管病變）糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒糖尿病需手術(shù)的患者需要更多社會(huì)活動(dòng)者水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒的糾正

由于代謝的紊亂，可使糖尿病患者出現(xiàn)明顯的水、電解質(zhì)平衡，因此在圍手術(shù)期間應(yīng)密切注意動(dòng)脈血?dú)獾母淖?，及時(shí)糾正。特殊手術(shù)的處理需注意的事項(xiàng)