危重患者的血液凈化課件

危重患者的血液凈化湖州市第一人民醫(yī)院湖州師范學院附屬第一醫(yī)院寧云鳳2016-9-21內容提要血液凈化的概念與基本原理常用血液凈化技術的適應癥&禁忌癥危重患者血液凈化技術的臨床應用血液凈化的概念與基本原理血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.

血液凈化技術血液凈化療法

（Bloodpurification）利用體外技術分離置換血液成分清除血液中的“毒性”物質必要時可補充所需血液成分包括了一組原理不同的治療技術基本原理

彌散對流超濾吸附血液透析(HD)原理：利用彌散清除溶質利用超濾清除水分能夠快速糾正電解質以及酸堿平衡的紊亂溶質依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散慢性腎功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥；④有代謝性酸中毒；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（浮腫、高血壓、左心衰竭等癥狀）；⑦并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血等。血液透析-相對禁忌癥

高危病人:

嚴重心臟病變:嚴重心律失常、嚴重心衰或肺水腫嚴重顱腦病變：顱內出血或顱高壓嚴重活動性出血低血壓或嚴重感染性休克不合作病人：

嚴重精神異常嬰幼兒

血液濾過-適應證

基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭,等但在下列情況血濾優(yōu)于血透：頑固性高血壓血透治療低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透

血液灌流（HP)

由血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法

炭腎（吸附）血液灌流的臨床應用治療急性藥物和毒物中毒治療尿毒癥治療其他疾病:肝性腦病,內毒素清除,甲亢危象、精神分裂癥、毒癮，等

血液灌流能吸附的藥物和毒物巴比妥類:苯巴比妥、硫噴妥鈉非巴比妥催眠鎮(zhèn)靜藥類：冬眠靈安定類：苯海拉明、地西泮抗精神失常藥：阿米替林、三環(huán)類抗抑郁藥解熱鎮(zhèn)痛藥和抗風濕藥：阿斯匹林、秋水仙堿抗菌藥和抗癌藥：阿霉素、慶大霉素、MTX、INH心血管藥：地高辛、恬爾心、美多洛爾除草劑、殺蟲劑：樂果、有機磷類、毒傘素、百草枯溶劑和氣體:CCl4、環(huán)氧已烷、三氯化醇其他：氨茶堿、氟乙酰胺（滅鼠藥）

血液灌流的療效評價藥物或毒物的清除率臨床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機制完全不同。

內科保守治療至關重要血漿凈化治療，血漿置換(PE)分離置換血漿清除血漿中蛋白領域致病物質原理：自身抗體，病理性抗體的清除作用清除受損血管內皮上附著的免疫復合物清除血管內病理性蛋白降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結合毒物、藥物的清除作用免疫調節(jié)作用雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經過膜孔徑更小(130-300Ao）血漿成分分離器，相對選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質，回輸白蛋白等小分子蛋白。適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時，如自身免疫性疾病、高脂血癥等。免疫吸附療法(IA)免疫吸附是將血漿或全血通過某種吸附材料除掉內原性或外原性致病因子,凈化血液,達到治療疾病的目的。全血吸附弊端較多，不主張采用；一般指的是血漿吸附。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）

CRRT是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.

AJKD1996;ADQI2000CRRT或CBPKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF前稀釋后稀釋

CVVHD

PSAccessReturnEffluentDialysateHF+

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHF

CVVHDFCRRT連續(xù)性腎臟替代治療CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療CBP連續(xù)性血液凈化治療MOST多器官功能支持治療連續(xù)性血液凈化治療（CBP）的特點血流動力學相對穩(wěn)定糾正酸堿紊亂溶質清除率高營養(yǎng)支持清除炎性介質IHD和CRRT常用治療參數的比較

IHDCRRT血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置換液流量(ml/min)035-100治療時間(h)3-512-24抗凝時間短長凈超濾量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-35)

CRRT與IHD的區(qū)別

優(yōu)點缺點連續(xù)替代治療

更具有生理過程單位時間內效率低累計清除率高治療時間長血流動力學耐受性好出血危險性高緩慢超濾循環(huán)內凝血幾率高清除炎癥介質置導管風險、低體溫,低磷間斷替代治療

應用普遍血流動力學耐受性差單位時間內效率高超濾受限活動不受限較少有生理過程可用各種透析機內環(huán)境波動較大一、在復雜性ARF中的應用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并腦水腫

◆ARF伴高分解代謝二、CBP在非腎臟疾病中的應用◆全身炎癥反應綜合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

◆

多器官功能障礙綜合征（MODS）

◆

擠壓綜合征

◆急性壞死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP臨床應用CRRT臨床應用指癥AKI-ARFSIRS-SepsisARDS創(chuàng)傷燒傷MODS重癥急性胰腺炎水、電解質紊亂容量負荷過重心肺旁路手術慢性心力衰竭肝功能衰竭藥物和毒物中毒代謝障礙乳酸酸中毒急性腫瘤溶解綜合征。。。。。。。。。

CRRT療法及適應癥A/腎科

急性腎衰 應用療法趨勢 >單純 (10-12%)IHD----->IHD >復雜 (85-90%)IHD------>CRRT >兒童 (1-2%)PD------>CRRTB/非腎科

敗血癥/多器官衰竭 >臨床尚未定論 (drugsvsor+CRRT)嚴重水腫 >急性肺損傷(ARDS) (drugs-NO-CRRT) >充血性心衰 (drugs------>CRRT)JPM39少尿(尿量少于200ml/12小時)；無尿(尿量小于50ml/12小時)嚴重的代謝性酸中毒(PH小于7.1)氮質血癥(血尿素濃度大于30mmol/L);高鉀血癥(血鉀濃度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒癥引起的多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)；嚴重的鈉失衡(血鈉大于160或小于115mmol/L);高熱(體溫大于39.5C)；臨床表現明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)；可濾過或透析的藥物過量；在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品。臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive

CareMed,25:781-789,1999

CRRT治療開始時機

RRT治療時機的臨床流程BagshawSMetal.CanJAnesth/JCanAnesth2010;57:999–1013患者急診指標AKI？擴大應用指標液體復蘇評估患者SevereAKIMildAKI高危因素評估并治療患者NONONONO開始RRTYESYESYES開始RRTYESYES開始RRTYESCRRT治療時機——何時結束UchinoSetal.CritCareMed2009;37:2576-2582

24個國家

54家ICU1006例患者尿量大于400ml/24小時血肌酐出現下降趨勢CRRT臨床應用

機器與濾器的選擇轉流泵（血泵，置換液泵，濾液泵，肝素泵）加熱裝置好液體平衡精確度高大置換量，高容量濾過（5000－6000ml/h)相應安全檢測功能（空氣、壓力報警）CRRT機器選擇物理特性:溶質清除能力水清除能力生物學特性:生物相容性透析膜孔徑膜孔的大小:決定透析膜對水和中高分子溶質的通透性膜孔的多少（孔積率、孔的密度）:決定對小分子溶質的清除能力

濾器膜的特性及評價

超濾系數Kuf定義：在跨膜壓（TMP）為1mmHg時，每小時超濾液體的毫升數。取決于透析膜的厚度與孔徑大小的函數衡量透析膜對水通透性的指標溶質轉運面積系數KoA定義：在無限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min）KoA是透析器清除溶質效率的一個常數濾器的兩個重要參數兩個容易混淆的重要概念高通量（high-flux）由Kuf反映水的通透性中大分子的清除血流動力學影響大存在反超濾現象高效（high-efficacy）由MKoA反映（>500ml/min）小分子的清除效率高容易導致失衡膜材料MkoAKuf分子截留量水通透性最大TMP最大治療劑量（HF）避免過敏反應膜面積治療效率相關臨床問題生物學特性CRRT臨床應用

抗凝選擇ATIII+肝素活化蛋白C抗血小板聚集低分子肝素PTAPTTACT抗凝技術應用維持體外循環(huán)的通暢避免出血并發(fā)癥：出血，凝血指標的改變；血小板功能紊亂減少膜接觸反應，維持濾器功能的完整性保障完整的膜表面與血液接觸減少補體和細胞因子激活減少細胞反應抑制溶質電荷復極

CRRT的抗凝選擇阻斷凝血途徑

普通肝素低分子肝素凝血酶抑制劑（hirudine、argatroban）抗血小板聚集前列環(huán)素區(qū)域抗凝區(qū)域肝素化枸櫞酸B.E.S.T.KidneyUchinoS.IntensiveCareMed2007,33:1563-1570影響血液透析濾器凝血的因素患者因素技術因素抗凝方案低血流量高血細胞比容高超濾率通路再循環(huán)血液或血液制品的輸入脂肪制劑的輸注使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）………….血液透析肝素應用及監(jiān)測（供參考）方法首劑量維持量ACT全身肝素化50-100U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注基礎值150%小劑量肝素分次抗凝10-50U/kg500-1000U/h持續(xù)泵注或500U/h基礎值125%/115%低分子肝素2500IU-5000IU(或60-80IU/kg)NENE低分子肝素分次抗凝NE750-2200IU(12-26IU/kg)NE在肝素血濃度維持在0.2U/ml時，透析器嚴重凝血的發(fā)生率一般小于5%抗凝方法（ADQI)

高出血傾向病人，應避免使用普通或低分子肝素，應采用無肝素或體外抗凝法（C級)無出血傾向：普通或低分子肝素低－中危出血傾向：低分子肝素高危出血傾向或活動性出血：應采用無肝素或體外肝素抗凝法或枸櫞酸鹽抗凝法（肝功能異常不用）

護理

生命體征

報警指標并發(fā)癥血管通路置換液液體平衡CRRT機器上主要報警指標觀察意義TMP:濾器通透性、凝血、管路是否通暢VP:靜脈回路是否受阻、凝血漏血：濾器破裂、血漿顏色CRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察

原因

觀察項目

預防凝血抗凝劑用量過少、濾器調整抗凝劑用量患者高凝狀態(tài)動靜脈壺生理鹽水定時沖管置換液溫度過低液面上泡沫血凝塊置換液加溫治療液體干預（血漿、脂肪乳等）出血抗凝劑用量過多引流液調整抗凝劑用量患者出血傾向大便顏色應用拮抗劑傷口滲血CRRT治療過程中并發(fā)癥的觀察

原因

觀察項目

預防

溶血機溫過高超濾液顏色加溫系統(tǒng)是否正常管泵不配套靜脈壺上層血漿顏色更換管路置換液配制血常規(guī)嚴格三查七對血鉀空氣栓塞管路連接血管通路中氣泡立即停泵，重新檢查、置換液更換空氣報警安裝、排氣、操作規(guī)范

血管通路原則：患者治療的生命線嚴格無菌操作保持管路通暢血管通路護理

原因預防措施處理措施感染沒有無菌操作嚴格無菌操作內瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過敏保護過敏處皮膚置管:皮膚清潔定期消毒抗生素封管、重置導管不通暢內瘺：穿刺失敗制動內瘺：重新穿刺凝血觀察血流量是否充足置管：尿激酶封管導管:彎曲勤觀察動靜脈端更換更換體位