中樞性疼痛的診斷及微創(chuàng)治療課件

中樞性疼痛的診斷及微創(chuàng)介入治療

嚴(yán)相默

清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科

（100049，北京）中樞性疼痛（centralpain,CP）的新概念●IASP提出的新概念：由CNS的病變或功能失調(diào)所致的疼痛，稱CP●核心：CNS內(nèi)的原發(fā)過程，而不是外周引發(fā)的疼痛，外周引發(fā)的疼痛雖有中樞機(jī)制，但不屬于CP●臂叢撕脫、幻肢痛引的疼痛雖有中樞機(jī)制，但不是CP●丘腦痛（thalamicpain）論為CP，丘腦外傷致假性丘腦痛為CP●觸物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也屬CP●實(shí)際臨床上，多數(shù)情況下，只有丘腦病變所致者，才列于CP●麻木性疼痛（anesthesiadolorosa)發(fā)生于頭面部N病源性疼痛、見于三叉N痛、半月神經(jīng)節(jié)損傷后、三叉N痛破性NB之后●治療重度疼痛時(shí)，N外科產(chǎn)生的損傷所致麻木區(qū)也屬CP●去傳入痛（deafferentationpain）也有類似情況，見于N損傷中樞性疼痛發(fā)病機(jī)制①病變涉及脊髓丘腦路,包括簡(jiǎn)接的脊髓網(wǎng)狀丘腦和脊髓中腦的投射,與痛溫覺敏感性異常相同②病變不涉及脊柱內(nèi)側(cè)丘系經(jīng)路③病變?cè)谳S索某水平,背角,大皮④各種病變過程可能引起CP,其變化不大⑤CP集中在三個(gè)丘腦區(qū):腹后區(qū),網(wǎng)狀區(qū),正中核和板內(nèi)核區(qū)⑥脊髓病變性CP,疼痛和感覺過敏與腹后丘腦區(qū)興奮相關(guān)三、中樞性疼痛的臨床特征1,疼痛定位:難,能擴(kuò)展到身體大部分.例:身體整個(gè)R或L或下半身,也可僅一只手或手橈或尺側(cè),或半個(gè)臉.廣范圍CP患者,相對(duì)容易描述痛區(qū).大多數(shù)CP:廣泛分布,不是散在分布.病變位置決定疼痛部位,見表1.表1 中樞痛常見部位____________________________________中風(fēng)后中樞痛:整個(gè)半身,除面部的整個(gè)半體,一側(cè)上肢或(和)腿,一側(cè)面部,另一側(cè)上、下肢.面部多發(fā)性硬化癥:下半身,一條或兩條腿,一側(cè) 的上肢和腿,三叉神經(jīng)痛脊髓損傷:頸部以下全部身體,身體的下半部, 一條腿脊髓空洞癥:一側(cè)的上肢和胸部,一個(gè)臂,一側(cè)胸部,一條腿加上面一項(xiàng)____________________________________ 表2 中樞痛患者的疼痛性質(zhì)_____________________________________燒灼痛※ 射穿痛 墊 痛持續(xù)隱痛※ 擠壓痛 刺傷痛割裂痛※ 跳痛 夾痛刺痛※ 刀割痛 扎痛撕裂痛※碎痛牽拉痛壓榨痛※分裂痛劇痛 冰冷感_____________________________________※指最常見的疼痛性質(zhì)3.疼痛的強(qiáng)度:從低→極高不等,既使輕.中等,患者覺嚴(yán)重是因?yàn)殡y忍.持續(xù)性帶來痛苦所致4.發(fā)作和時(shí)態(tài):有病變后立即或延緩幾年出現(xiàn),長(zhǎng)達(dá)2~3年例:中風(fēng)后,2~3周內(nèi)出現(xiàn).多數(shù)自發(fā)性CP持續(xù)存沒有無痛間隔.據(jù)報(bào)道27例中,23例為持續(xù)性,4例有無痛間隔5.影響CP因素:①皮膚刺激.運(yùn)動(dòng).內(nèi)臟刺激.神經(jīng)和情緒②痛覺超敏,觸.輕壓.溫?zé)?冷誘發(fā)疼痛四、中樞性疼痛的診斷●病史⑴疼痛：是不是主要、基本的主訴，若否寫主訴⑵神經(jīng)病學(xué)致殘的實(shí)質(zhì)：①基本診斷，如中風(fēng)、腫瘤等②致殘部位，如左半身麻痹等⑶神經(jīng)癥狀、體征發(fā)病日期⑷疼痛始發(fā)日期⑸疼痛特點(diǎn)，①部位：區(qū)域、深淺、放散或轉(zhuǎn)移②強(qiáng)度：VAS法記分1～10，最常見的是最大、最小強(qiáng)度③時(shí)間：穩(wěn)定、不變、間歇性，起伏幾分、幾小時(shí)、幾天、周，陣發(fā)性（穿射痛、痙攣性疼痛）④性質(zhì)：溫度性（燒灼痛、冰凍痛）機(jī)械性（壓榨、夾痛）化學(xué)性（蟹痛）、其他（持續(xù)隱痛）⑤加重因素：寒冷、情緒等⑥減輕因素：休息、藥物等⑹除疼痛之外的神經(jīng)癥狀①運(yùn)動(dòng)：局部麻痹、共濟(jì)失調(diào)、不隨意運(yùn)動(dòng)②感覺：感覺減退、感覺過敏、感覺異常、觸物感痛、麻木、反應(yīng)過度

③其他：說話、視覺、認(rèn)知、精神狀態(tài)●體檢⑴神經(jīng)疾?。翰镃T、MRI、SPECT（單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影）、PET（正電子發(fā)射體層攝影）、CSF（腦脊液）以及神經(jīng)生理檢查⑵主要神經(jīng)體征發(fā)現(xiàn)，例如痙攣性下肢輕癱⑶感覺檢查：用皮節(jié)感覺圖表示感覺檢查正與否，閾值增減感覺異常、觸物感痛情況①振動(dòng)覺，②觸覺，③皮膚方向感、書寫感， ④運(yùn)動(dòng)覺，⑤溫度，⑥針刺，⑦深部痛 ⑧對(duì)機(jī)械性刺激、冷熱的異常疼痛，⑨痛覺過度，⑩其他異常放射痛、積累、后感覺延長(zhǎng)●中樞性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴存在CNS?。翰∽儭⒄系K可在N軸任何水平，從脊髓背角灰質(zhì)、三叉N脊束核～大腦皮質(zhì)，占上行和∕或腦干或皮質(zhì)交接處⑵發(fā)病以后開始疼痛：持、間、陣，或痛覺過敏，即可延遲⑶疼痛性質(zhì)可以是任何性質(zhì):一般性,同部位或不同區(qū)一種↑⑺心理精神失調(diào):可存或也可不存在,大多數(shù)患者正常⑻非感覺神經(jīng)癥狀和體征:存或不存,CP和運(yùn)動(dòng)失調(diào)之間無相關(guān)⑼疼痛似乎不應(yīng)當(dāng)是精神源性⑽某些CT診斷,應(yīng)根據(jù)臨床體征、診斷標(biāo)準(zhǔn)來確定,借助實(shí)驗(yàn)室檢查，證實(shí)CP并不是傷害感受性或起源于周圍N五.中樞性疼痛的治療●Wall&Melzack:Textbookofpain(趙寶昌譯，疼痛學(xué)）中Jorgenboive:CP治療目的目前尚無通用有效的治療，治療不可能完全緩解疼痛……其治療常持續(xù)到生命的終止……●我通過幾年CP診療實(shí)踐認(rèn)為上述結(jié)論不全面，提出相反結(jié)論CP経治療可能完全緩解疼痛，不一定持續(xù)到生命的終止病例3.樸××,女,54歲,診斷:中風(fēng)后右半身痛.右下肢痛治療:NALP+RLNB,結(jié)果:疼痛完全消失出院(VAS10→2)經(jīng)過:2次腦中風(fēng),曾在N內(nèi)長(zhǎng)期住院治療,痛劇轉(zhuǎn)痛科2006-4-22,轉(zhuǎn)院在本院介入室NALP,VAS從10→2，2006-5-19.右下肢疼痛:連續(xù)腰大肌+Naosan法，VAS=06月5日痊愈出院。上述3例為CP,例1NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果5)腎上腺素能、抗膽堿能藥①可樂定50微克,硬外給藥，②beta-2拮抗剤：普萘洛爾240mg、能增強(qiáng)多賽平的作用，③毒扁豆堿（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine)用于中風(fēng)后CP，2/5患者長(zhǎng)期緩解疼痛，④納洛酮25~50mg，一次大剤量注射，長(zhǎng)期緩解疼痛3、TENS:高頻50～100HZ，低頻1～4HZ，反復(fù)短暫沖動(dòng)4、脊髓腦深部刺激：脊髓損傷性CP時(shí)，70％非常有效，部位：腦室管周圍、腦室周圍。