外側(cè)裂分離及血腫清除技巧課件

外側(cè)裂分離及血腫清除技巧宣武醫(yī)院神經(jīng)外科諶燕飛2010-12-26

外側(cè)裂的解剖及變異M.G.Ya?argil.MicroneurosurgeryVolumeIVA.p205,1994側(cè)裂池的不同寬度和大腦中動(dòng)脈（M）在其中的位置（Tem=顳葉，F(xiàn)r=額葉）外側(cè)額眶回（Fr）的近端突入顳葉（Tem）

顳上回的近端突入外側(cè)額眶回（M=大腦中動(dòng)脈）Diagramoftypicalbranchingofsylvianvein

TYPEⅡ

TYPEIII1:淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良2:淺表側(cè)裂靜脈單一主干3:淺表側(cè)裂靜脈雙主干TYPEITYPE

III側(cè)裂靜脈的引流（1）側(cè)裂靜脈的引流（2）分離側(cè)裂的必要性1、充分地分離側(cè)裂可以使額葉和顳葉分離，從而在手術(shù)過程中減少對(duì)腦組織的牽拉2、分離側(cè)裂可以充分地顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，便于對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行控制和阻斷，以及顯露動(dòng)脈瘤頸3、可以充分的清除各個(gè)腦池中的積血，減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生4、術(shù)中打開側(cè)裂池，釋放腦脊液，可改善腦腫脹分離外側(cè)裂的實(shí)質(zhì)分離外側(cè)裂的定義：將位于額顳葉表面之間的整個(gè)側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開，同時(shí)盡可能多的保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈的引流支。其實(shí)質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈，動(dòng)脈相互之間的蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開。從而利用額顳葉之間之正常腦裂—外側(cè)裂，最終達(dá)到將額顳葉最大限度的分離開，通過一定限度的牽拉額(或/和)顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu)。分離器械（2）普通的一毫升注射器和針頭（用于蛛網(wǎng)膜的銳性劃開）不同長(zhǎng)度的顯微剪刀，包括直的和彎的。（終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀）不同規(guī)格大小的棉片，止血紗布或明膠海綿，軟軸牽開器，神經(jīng)剝離子等等。關(guān)鍵點(diǎn)細(xì)節(jié)技巧靠近側(cè)裂近心端的蛛網(wǎng)膜較厚較韌，一般均需要銳性剪開，尤其是遇到蛛網(wǎng)膜小梁時(shí)。靜脈性出血時(shí)一般明膠海綿（或止血紗布）和棉片臨時(shí)壓蓋止血即可。吸引器，雙極電凝牽拉剝離腦葉，血管達(dá)到一定力度時(shí)，均需要大小適度的棉片予以保護(hù)。在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，要有方向感，垂直進(jìn)入，腦棉保護(hù)兩側(cè)的血管。分離側(cè)裂時(shí)側(cè)裂動(dòng)靜脈的處理分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷。橫斷前應(yīng)沿其走形將其游離出一段距離，這樣可以根據(jù)具體牽開后的顯露情況決定是否將其最終橫斷。血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，由淺入深,慢慢進(jìn)入。往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側(cè)裂上，這時(shí)可以將其兩端適當(dāng)分離（分別分離其額葉和顳葉段），即可不用切斷該靜脈，照樣能將外側(cè)裂分開，不會(huì)妨礙進(jìn)一步手術(shù)。急性動(dòng)脈瘤破裂腦池內(nèi)積血清除腦池示意圖常規(guī)翼點(diǎn)入路術(shù)中腦池所見示意圖-終板池常規(guī)翼點(diǎn)入路術(shù)