腦出血的治療與護理ZF

腦出血的治療與護理

腦四科曾芳第一頁，共二十八頁。概念腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。

病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。

第二頁，共二十八頁。危險因素高血壓吸煙酗酒口服抗凝藥第三頁，共二十八頁。四、發(fā)病機制腦動脈壁薄弱，基層和外膜結締組織較少，缺乏外彈力層。長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤血壓驟然升高豆紋動脈自大腦中動脈成直角分出，為腦出血的好發(fā)部位，外側支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出，受高血壓流沖擊，易發(fā)生粟粒狀動脈瘤第四頁，共二十八頁。發(fā)病機制神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復出血48h后進入腦水腫高峰期，臨床癥狀和體征可加重第五頁，共二十八頁。發(fā)病機制早期：凝血或紅色凍膠樣血凝塊，引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦組織移位出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，稱為中風囊，內(nèi)可見黃色液體第六頁，共二十八頁。輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（大量出血或出血早期可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。第七頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等第八頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量

30ml～160ml或丘腦較大量出血（>40ml）

對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，稱“三偏征”。

雙眼球不能向病灶對側同向凝視

嚴重者

失語

高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）第九頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)

腦橋出血1.腦干出血最常見部位。2.立即深昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。3.多于48小時內(nèi)死亡。

第十頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)

小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。第十一頁，共二十八頁。臨床表現(xiàn)

腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。第十二頁，共二十八頁。治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。第十三頁，共二十八頁。具體措施：（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療（1）臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。第十四頁，共二十八頁。4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應鼻飼。（5）對癥治療：煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。第十五頁，共二十八頁。

2、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。第十六頁，共二十八頁。

3、降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務。降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。應用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。

5、亞低溫治療：亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種有前途的治療措施，越早用越好。

6、康復治療：早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療。（二）手術治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術治療、手術方法及手術治療的時機，目前尚無定論。手術目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔穿刺血腫碎吸術、內(nèi)窺鏡血腫清除術、微創(chuàng)血腫清除術和腦室穿刺引流術等。第十七頁，共二十八頁。

肺部感染、應激性潰瘍、壓瘡、腦疝泌尿系感染、稀釋性低鈉血癥、腦耗鹽綜合癥、下肢靜脈血栓形成。

防治各種并發(fā)癥第十八頁，共二十八頁。八、護理（一）一般內(nèi)科護理（1）按急癥一般護理常規(guī)。（2）急性期危重患者按危重病期護理，住監(jiān)護室，病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，光線柔和；室內(nèi)應備有救物品，必要時設特護。陰閉患者病室安靜、涼爽、光線宜暗、溫度不宜過高，避免對流風；脫證患者應住溫暖、安靜、溫度適宜病室。（3）臥床休息，取適宜體位。頭部略高，應避免搬動。若嘔吐、流涎較多，可將頭側向一邊，以防發(fā)生窒息。對煩躁不安者應加床欄保護。注意做好防護工作，在病人活動時有專人陪同，防止跌倒損傷。（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實施早期保護性護理措施，保持肢體功能位置，防止患側肢體受壓，發(fā)生畸形。第十九頁，共二十八頁。（5）患者病后多虛，極度易復患外感，對風邪尤應敏感，生活中注意為病人保暖，護理操作中盡量減少掀動被服的次數(shù)和裸露肢體的時間，隨天氣變化為病人增減衣被和調(diào)節(jié)室溫。（6）加強口腔、皮膚及眼睛的護理。用鹽水或銀花、甘草煎水清洗口腔；眼瞼不能閉合者，用生理鹽水沖洗雙眼，并覆蓋濕紗布；保持床單清潔，定時為患者翻身拍背按摩骨突部位，預防褥瘡發(fā)生。（7）密切觀察患者意識、神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象、四肢活動等病情變化。若發(fā)生頭疼、頸項強直、嘔吐、嘔血等，應報告醫(yī)師及時處理，并詳細記錄。第二十頁，共二十八頁。（二）飲食護理：無意識障礙和吞咽困難患者可定時予清淡、少油膩、低脂、易消化，富有營養(yǎng)的食物；不能進食者或吞咽困難者可予鼻飼流食如混合奶、米湯、果汁、豆?jié){等。慢性恢復期應注意滋補，或普通飲食，吞咽不便者酌情選擇半流或稀軟之品并少食多餐，進食不宜過快禁忌肥、甘、甜、膩、辛辣等助火生痰之品，可選用山楂、木耳、蘿卜、冬瓜、玉米、桂圓等，有降壓降脂、軟化血管和補益作用的糧食、菜果。雞屬鳳禽，尤其是公雞，有動風這虞，應慎用。中藥宜少量多次頻服，可用吸管進藥或濃煎后滴入，盡量防止嗆咳，必要時鼻飼喂下，服藥后減少搬動病人，注意病人有無異常反應。呃逆、嗆咳取半臥位或輕拍背部防止吸入性肺炎的發(fā)生。第二十一頁，共二十八頁。（三）心理疏導急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而產(chǎn)生的恐懼、急躁、憂慮等情緒，做好家屬的思想工作，避免一切精神因素對病人的刺激。增強治療信心，密切配合治療與護理?；謴推谙虿∪俗龊眯l(wèi)生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，從而使氣血運行通暢，減少復發(fā)因素。第二十二頁，共二十八頁。（四）恢復期康復訓練護理1、口眼歪斜者針刺風池、下關、頰車、地倉等穴。2、半身不遂者針刺手三里、肩井、曲池、外關、合谷、勞宮、環(huán)跳、陽凌、足三里等。3、失語者針刺廉泉、啞門、承漿、大椎等穴，早期失語者應對病人進行語言訓練。4、注意保持患肢的功能位置和進行被動鍛煉，對已偏廢的上肢應用三角巾吊起防止脫臼。5、可用梅花針刺激患側肢體防止和治療肌肉萎縮。第二十三頁，共二十八頁。大小便護理保持大便通暢，防便秘；大便失禁時，保護會陰部皮膚；留置尿管的護理，定時更換尿袋及尿管，做好會陰部的護理；第二十四頁，共二十八頁。功能鍛煉

病情穩(wěn)定后，早期康復治療按摩、被動運動癱瘓肢體，防肢體廢用萎縮；電子生物反饋：刺激肌肉，增加肌力；等速肌力訓練：活動關節(jié)，恢復肌張力。第二十五頁，共二十八頁。保健指導告知病人日常生活中應注意保持情緒穩(wěn)定告知病人飲食與疾病的關系，適當減肥，戒煙戒酒告知病人保持大便通暢的重要性告知病人定期檢測血壓，發(fā)現(xiàn)異常波動，及時就診，避免用力過猛告知病人肢體康復訓練的具體方法，盡可能恢復生活自理能力第二十六頁，共二十八頁。

謝謝大家！第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容梗概腦出血的治療與護理。腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破裂引起，其中動脈破裂最為常見。腦動脈壁薄弱，基層和外膜結締組織較少，缺乏外彈力層。神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓，而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復。出血幾天后：血腫即有自溶現(xiàn)象，含鐵血紅素被大量巨噬細胞清除，被破壞的腦組織逐漸被吸收，膠質(zhì)纖維增生。應嚴格掌握適應癥（大量出血或出血早期可誘發(fā)腦疝）。重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱。（1）臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應鼻飼。（6）預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢。（1）腦出血患者不要急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓后，再