XX醫(yī)院臨床常見疾病護理常規(guī)

常見病、多發(fā)病患者護理常規(guī)XX第一章患者住院護理常規(guī)第一節(jié) 一般患者入院護理常規(guī)1、病區(qū)接患者入院通知后，及時準備床單元及用物，做好新患者入院準備。2備好的病床。3床頭卡片及相關登記，并安放有關卡片。4請患者或家屬詳細閱讀后簽名。5溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫護理記錄等。6、給予新患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等；多余物品交家屬帶回。7、按醫(yī)囑落實患者正確的飲食指導。8、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療,觀察用藥后的反應。910、發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)師。病情危重時，及時做好各項搶救準備。第二節(jié) 急癥患者入院護理常規(guī)1、病區(qū)接急癥患者入院通知后,立即準備床單元及所需急救用物，并通知主管醫(yī)師盡快到位。2效果。危重患者的貴重物品交家屬妥善保管。345記，并安放有關卡片。6住院安全事項、醫(yī)保用藥、用材須知等．并用“病人住院指南”書面指導，請患者或家屬詳細閱讀后簽名。7、患者病情穩(wěn)定后，給患者入院衛(wèi)生處置，如修剪指甲、剃胡須、更換病員服等，多余物品交待家屬帶離醫(yī)院。8、按醫(yī)囑落實患者正確的飲食和指導。9、及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療，觀察用藥后的反應。10、運用護理程序，執(zhí)行分級護理制度，實施整體護理。包活按要求巡視患治療、手術階段的健康指導和護理效果評價并記錄。11、每日發(fā)放患者住院費用清單。12、可疑傳染病例，應按隔離原則進行處理。第三節(jié) 出院患者護理常規(guī)1理有關出院的手續(xù)，注銷各種治療護理卡。2算。3在病歷首頁上簽全名。4、出院前，向患者或家屬進行出院健康指導，包括病情觀察、用藥、飲食、活動、家庭康復訓練、復診時間、自我照顧指導等。5送患者出院。6、按要求進行床單元終末處理和消毒。7應通知家屬或患者所在單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院。第二章分級護理常規(guī)第二章 分級護理常規(guī)第一節(jié)：二級護理常規(guī)一、二級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。2、生活部分自理的患者。二、對二級護理患者的護理要點1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5、提供護理相關的健康指導。第二節(jié)：三級護理常規(guī)一、三級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。2、生活完全自理且處于康復期的患者。二、對三級護理患者的護理要點1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2、根據(jù)患者病情，測量生命體征。3、根據(jù)醫(yī)囑，正常實施治療、給藥措施。4、提供護理相關的健康指導。護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。第三章急救護理常規(guī)第一節(jié) 心臟驟停的急救護理常一、搶救的護理常規(guī)【護理評估】110尋求他人幫助。2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻—感覺有10秒，無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。3（于喉結部位10無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】（CPR。緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道。（開放氣道，清楚呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頦法：患者仰臥，2手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10~12次/700~1000ml。8~10L/min,400~600ml,10~12次/分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。4~5cm；5~133cm2cm。按壓頻率：100次/30:25個循環(huán)后再次10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼5心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征:①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8kPa(mmHg)以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③2CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。進行心電監(jiān)護，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應盡快進行電除顫術?！窘】抵笇А堪矒峄颊撸３只颊咔榫w穩(wěn)定，使患者治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。二、心肺復蘇高級和延續(xù)生命支持護理常規(guī)【護理評估】嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變化。評估患者的皮膚是否完好。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等?！咀o理措施】15~301瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。高熱者按高熱護理操作。等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。24小時出入量，注意每小時尿量變化。做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發(fā)的搶救?！窘】抵笇А堪矒岷凸膭罨颊撸蛊錁淞?zhàn)勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。第二節(jié) 急性左心衰護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者的神志、血壓、了解腦灌注、腦組織氧合情況。23、評估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評估微循環(huán)注及水電解質平衡情況?！咀o理措施】按內科及心血疾病一般護理常規(guī)1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。2、5~6L/min41~45%20~30%濕化吸氧。必要時，間接或連接面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。4律失常。5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚粘膜的完整性。624類及總量。7、做好患者安全護理，防止墜床。8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇А?、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。4、早期預防和控制基礎疾病第三節(jié) 過敏性休克護理常規(guī)【護理評估】1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。2、評估患者精神狀況，皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。1、一旦確認患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。2、就地搶救，將患者平臥。30.1%0.5~1mg,20~300.5mg。4、建立靜脈輸液通路。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼克剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5~10mg靜脈注射；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導】1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。第四節(jié) 急性中毒搶救護理常規(guī)【護理評估】1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚粘膜顏色、溫度及有無腐蝕征象。3、觀察呼吸的頻率、深淺度，評估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能。【護理措施】按內科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)。1、立即終止接觸毒物。2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。。等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。3氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。4、建立靜脈通道，給予對癥補液以促進已吸收毒物的排除。5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應用利尿劑，加速毒物排除。6、做好心電監(jiān)護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。78測。9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】1、做好患者思想工作，解除顧慮。2、告知患者恢復期注意事項。3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。第五節(jié) 中暑搶救護理常規(guī)【護理評估】12、評估患者的生命體征、神志、有無暈厥、高溫、抽搐、昏迷，評估中暑類型。3、評估有無水、電解質失衡、有無脫水?！咀o理措施】按內科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)1、立即置于患者于通風、陰涼或有空調的環(huán)境（20~5℃位休息。2中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。3全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。430138℃，暫停降溫。并維持體溫不回升：如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。5、對于病情危重者，給予心電監(jiān)護，記錄24小時出入水量。6、做好口腔及皮膚護理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規(guī)、驚厥護理常規(guī)，昏迷護理常規(guī)。【健康指導】1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。2、交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識。第六節(jié) 一氧化碳中毒搶救護理常規(guī)【護理評估】1、評估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時間。2、監(jiān)測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評估有無水電解質失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。【護理措施】1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3即行氣管插管。人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。46~8/L5等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。6、做好口腔、皮膚等基礎護理。7、高熱患者按高熱護理常規(guī)。8、昏迷患者按昏迷護理常規(guī)?！窘】抵笇А?、做好定時對煤氣管道的安全檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。3、進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。第七節(jié) 電擊傷搶救護理常規(guī)【護理評估】1、詢問患者發(fā)生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動過速。3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變、肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o理措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床休息觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療。3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢?；杳曰颊甙椿杳宰o理常規(guī)護理。4、迅速建立靜脈通道．遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進行心電監(jiān)護和中心靜脈壓監(jiān)測。6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫，準確記錄出入液量。7、有創(chuàng)面者，對創(chuàng)面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預防和控制感染。注射破傷風抗毒素?！窘】抵笇А?、宣傳安全用電知識。2、交待患者及家屬遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。第八節(jié)第八節(jié)急性酒精中毒護理常規(guī)【護理評估】1、了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2、評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。3、評估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o理措施】1、對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3素預防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5、做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。6、對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7、糾正休量保持克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇А?、給與心理疏導。2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。窗體頂端第九節(jié) 洗胃的護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化。2、評估患者中毒情況（毒性性質、量、中毒的時間及途徑等措施（催吐，有無義齒，口鼻腔黏膜情況及口中異味等。3、評估患者對洗胃的心理狀態(tài)及合作程度。【操作步驟】1、向患者或家屬解釋洗胃的目的、洗胃過程中的不適及配合要點，解除顧慮，爭取患者配合。2、幫助患者取合適的體位。3、根據(jù)毒物的種類選用合適的洗胃液。4、置胃管并確認胃管位置正確。5、按洗胃機洗胃操作流程完成洗胃。6、密切觀察洗胃過程中患者神志、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。7、遵醫(yī)囑留取標本，必要時保留胃管。8、幫助患者清潔面部，更換污染衣服，整理用物。9、記錄洗胃過程中進入量與洗出量?！窘】抵笇А抗膭罨颊唢嬎?，促使毒物排泄。第十節(jié)咯血護理常規(guī)【護理評估】1血液病史等，詢問以往有無咯血史、有無不良嗜好，注意咯血誘因。2、仔細觀察咯血量、顏色、持續(xù)時間及頻率。3、評估咯血有無伴隨癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4、評估生命體征、意識狀態(tài)、肺部體征及全身營養(yǎng)狀況。5【護理措施】1、患者咯血未明確診斷之前，暫行呼吸道隔離。2、患者咯血量少時，適當休息；大量咯血時，絕對臥床休息，宜去枕平臥，頭偏向一側或取患側臥位；躁動不安者，加床欄。3性強和粗糙的食物。4、及時發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息先兆，及時通知醫(yī)生，作好搶救準備。5、大咯血護理①護士守護床旁，細心安撫患者，消除焦慮，恐懼心理②6、咯血停止且病情穩(wěn)定后，向患者講解如何避免咯血的誘因，預防再咯血。第十一節(jié) 持續(xù)心電監(jiān)護常規(guī)【護理評估】情況，對心電監(jiān)護的認識，有無緊張、焦焦慮。了解患者的心電圖情況。評估心電監(jiān)護儀是否完好。【護理措施】向患者解釋持續(xù)心電監(jiān)護的目的、方法和配合要求。確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。3安．放電極片，連接心電監(jiān)護儀。根據(jù)心電監(jiān)護所采集的患者參數(shù)，合理設置報警值。脅生命的心律失常應立即報告醫(yī)師，及時處理。數(shù)?！窘】抵笇А肯蚧颊哒f明在監(jiān)護過程中，儀器報警等可能產生噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心理緊張。內科疾病護理常規(guī)一、內科疾病一般護理常規(guī)1及時評價護理效果，并做好記錄。2、保持病室整潔、安靜、安全、舒適。病室每日開窗通風。保持室溫在18～25℃，相對濕度50～60%。保持床整潔和干燥，3、遵醫(yī)囑給予分級護理。4、遵醫(yī)囑給予飲食指導,并給予飲食指導，給危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔護理，2次/日。5殊檢查后和正在接受治療的患者應臥床休息，做好安全指導。6物療效及副作用。7（趾者做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。給予禁食、高熱、昏迷患者口腔護理。8醫(yī)師。9、做好留置管道的護理，保持管道通暢。10、保持急救物品及藥品完好。第四章呼吸內科疾病一般護理常規(guī)1、保持病室清潔安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜。2、根據(jù)病情適當休息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對臥床休息。3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。4、備好各種搶救物品和藥品，配合搶救，觀察藥物療效和副作用。5、慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡，防止呼吸抑制。6、及時留取各種標本送檢。7人給予流質或半流質飲食。8病，應進行呼吸道隔離，其痰液應消毒處理后再倒掉。9、做好衛(wèi)生宣教，指導病人戒煙，預防感冒，減少探視?！窘】抵笇А?、促進有效排痰。2、合理功能鍛煉。3、預防感染。4、合理飲食。第一節(jié)咳嗽咳痰護理常規(guī)【護理評估】1眠等。2的異常物質等。3、必要時評估生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評估有無發(fā)紺。【護理措施】1環(huán)境 提供整潔舒適的環(huán)境維持適宜的溫與濕（50%～60，減少不良刺激。取側半臥位或經(jīng)常交換體位，使痰易于咳出。避免誘因，注意保暖。、飲食 對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣刺激，囑患者多飲水，如無心、肺、腎功能受限，每日飲水一般1500ml以上，保持呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。4、有效排痰及時清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突發(fā)窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指導病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采取3～52～3張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。⑵濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。⑶有效拍背：病人座位或側臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側呈杯狀，以5～15230操作后指導病人漱口。630第二節(jié)肺炎護理常規(guī)【護理評估】1．觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應遲鈍、尿量減少等。注意痰液的色、質、量變化。密切觀察各種藥物作用和副作用。【護理措施】1．保證靜脈輸液通暢、無外溢，必要時置中心靜脈導管壓了解血容量。按醫(yī)囑送痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)。高熱護理見高熱護理常規(guī)。胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。給予高營養(yǎng)飲食，鼓勵多飲水，病情危重高熱者可給清淡易消化。注意保暖，盡可能臥床休息?！窘】抵笇А?．季節(jié)交換時避免受涼。避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所。盡早防治上呼吸道感染。第三節(jié)支氣管哮喘護理常規(guī)【護理評估】1．藥物(尤其是糖皮質激素)的作用和副作用。應措施。【護理措施】為病人調整舒適的坐位或半坐位，鼓勵病人緩慢的深呼吸。痰咳出。痰液粘稠時多飲水。呼吸困難者予給氧，遵醫(yī)囑給予鼻導管持續(xù)吸氧，注意濕化后給氧。按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物?！窘】到逃?．忌食誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蛋、蝦等。避免刺激氣體、煙霧、灰塵和油煙等。避免精神緊張和劇烈運動。注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。尋找過敏原，避免接觸過敏原。戒煙。噴嚏，咳嗽等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員，及時采取預防措施。第四節(jié)自發(fā)性氣胸護理常規(guī)【護理評估】詢問患者既往有無類似病史，了解發(fā)病誘因。根據(jù)病情作好胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的準備。察呼吸困難改善的情況?！咀o理措施】按內科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)囑患者減少活動，臥床休息，取半坐臥位，以減輕呼吸困難。3~4L/min。（包括大聲，必要時給止咳藥；胸痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予止痛劑。保持大便通暢，避免用力屏氣及用力排便，必要時可用緩瀉劑或從肛門注入液狀石蠟20~30ml?！窘】到逃總€月內避免劇烈運動，避免抬、舉重物，避免屏息。保持大便通暢，2天以上未解大便應采取有效措施。戒煙。一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復發(fā)，應及時就診。第五節(jié)慢性阻塞性肺氣腫護理常規(guī)【護理評估】詢問患者發(fā)病前有無明顯的誘因，有無吸煙史、家族類似病例。評估咳嗽、咳痰、氣促的程度，觀察痰的量及性質。評估患者的心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮、煩躁不安等。評估低氧血癥/識障礙、紫紺和呼吸急促，注意血壓的變化?！咀o理措施】復期適當活動，以能耐受為度。改善呼吸。（1~2L/分鐘量給氧。⑵遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)正壓BIPAP理常規(guī)。7~8次/10~202~3次；吸氣：呼氣時間比是1:2或1:3。②縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼吸。⑷指導患者有效咳嗽和排痰。即患者的身體前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾1密切觀察病情變化及不良反應，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。給予患者心理支持，減壓心理壓力，消除負性情緒。【健康教育】有條件者改善生活環(huán)境。嚴重低氧血者堅持長期家庭氧療。指導合理吸氧，每天吸氧10~151~2L/min，注意用氧安全知識。指導制定鍛煉計劃，選擇空氣清晰、安全的環(huán)境，進行步行、慢跑、氣功、在潮濕、大風、嚴寒氣候時，避免室外活動。明顯，應及時就診。囑咐患者注意防寒保暖，戒煙酒，積極預防上呼吸道感染。第六節(jié)呼吸衰竭護理常規(guī)【護理評估】評估有無咳嗽以及能否有效咳出痰液，并記錄痰量、性狀和顏色的改變。觀察缺氧的體征如:注意缺氧是否加重。．5評估意識水平和神經(jīng)精神癥狀，如出現(xiàn)血壓下降、嘔吐咖啡樣液體、出現(xiàn)肺性腦病先兆癥狀等，因及時通知醫(yī)生。觀察各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑?！咀o理措施】體位：半坐臥位、側臥位（頭偏向一側。給氧：Ι型呼衰（60mmH，二氧化碳分壓降低或正常，可予較高濃度吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分壓小于60mmHg50mmHg）可予低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。氣管插管、氣切。2-3次/10-20分鐘。病情觀察：意識、血氧飽和度、血氣分析、BP困難的程度，口唇、肢端顏色、出入量情況。飲食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的飲食，水腫者低鹽飲食。BP升高、心悸、心律失常，震顫、煩躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用嗎啡慎用鎮(zhèn)靜劑如．安定。8加強口腔衛(wèi)生清潔，做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。9．給予心理支持，安撫患者，緩解或消除患者的害怕、緊張和恐懼情緒?！窘】抵笇А咳粲锌人约觿?、痰液增多和變黃、氣急加重等變化，應盡早就醫(yī)。第五章循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)煙、飲酒。遵醫(yī)囑根據(jù)心功能情況合理安排患者在活動與休息。點，評估胸痛累及的部位、呼吸困難程度、皮膚有無水腫或發(fā)紺。及時做好?？聘鞣N檢查或治療、護理、做好患者健康指導。協(xié)助患者完成生活護理，保持大便通暢。注意患者的情緒和心理狀態(tài)，加強心理護理和健康指導，消除不良情緒。二、慢性心力衰竭護理常規(guī)【護理評估】分娩等誘因因素，了解基礎疾病。評估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。眠、頭暈、毛細血管充盈度差等。腫、肝等。評估患者有無腎灌注不足的變現(xiàn)，如尿少，體重增加、水腫等。評估患者有無電解質紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。律失常等。評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒。【護理措施】根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動。心功能四級者絕對臥床休息。體攝入量。給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調節(jié)流量。用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏＜60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等，應立即報告醫(yī)師并停用。準確記錄出入水量，定期測量體重。做好水腫患者的皮膚處理，預防皮膚并發(fā)癥。做好心理護理，減輕焦慮情緒?！窘】抵笇А坎灰诉^飽，多食蔬菜、水果、防止便秘。合理安排休息，恢復期活動以不引起心慌、氣促為宜。囑咐患者嚴格按醫(yī)囑服藥，定期復查。60次/嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并立即赴醫(yī)院就醫(yī)。二、急性心力衰竭護理常規(guī)【護理評估】評估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率及深度、有無氣促及肺部部噦音等。觀察患者是否咳粉紅色泡沫痰，評估患者的出入量是否平衡等。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕等情緒?！咀o理措施】急性心衰期暫禁食；病情好轉并穩(wěn)定后，宜低鹽、清淡飲食。給予高流量氧氣吸入，給予6-8L/min。在濕化瓶內加入30-50%證足夠的血氧分壓。堿等，嚴格控制輸液速度。用藥注意事項：銷普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24h分解，應現(xiàn)配用，避光滴注。7給予心理支持，安慰患者，避免精神過度緊張?！窘】抵笇А酷槍颊呖赡馨l(fā)生心力衰竭的誘因，給予針對性預防指導。囑咐患者遵醫(yī)囑服藥，定期復查。三、心絞痛護理常規(guī)【護理評估】監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸變化。失常。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】宜過飽，避免暴飲暴食，控制食鹽攝入量＜5g/d。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡?；颊咝赝磿r給予中等流量的間斷吸氧。保持大便通暢，避免用力大便。必要時使用緩瀉劑或開塞露賽肛。給予情緒安撫和心理支持，指導患者放松，緩解和消除緊張情緒?！窘】抵笇А?定期復查告知病人應定期復查心電圖、血糖、血脂等。四、原發(fā)性高血壓護理常規(guī)【護理評估】詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險因素。評估患者的血壓，脈搏、呼吸、心率、呼吸等，了解血壓的波動范圍。詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。評估患者對疾病的認識、用藥史及對治療的依從性?！咀o理措施】忌酗酒。壓危象的的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予降壓等治療，觀察降血壓的療效和副作用。保持大便通暢，忌用力大便。并發(fā)心衰、腎功能不全、高壓腦病者按相關疾病護理常規(guī)護理。給予心理護理，引導患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康指導】向患者強調醫(yī)囑服藥的重要性，堅持服藥，定期復查。五、病毒性心肌炎護理常規(guī)【護理評估】1~3周內是否有病毒感染的病史。評估患者活動耐受情況，日常生活自理能力是否受限。評估患者對疾病的認知程度和心理狀態(tài)?！咀o理措施】3~6力勞動。給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，促進心肌細胞的恢復。力衰竭等并發(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，按其相應的護理常規(guī)護理。協(xié)助做好生活護理?！窘】抵笇А繃诟阑颊吒鶕?jù)病情合理安排活動和休息，以免加重病情。指導患者自我監(jiān)測脈搏、心率、心律等，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。第六章消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)一、消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)按內科疾病病人一般護理。油膩、刺激性食物，禁煙、限酒。病情觀察：嚴密觀察病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應及時告知醫(yī)生，做好相應處理。做好心理護理及健康指導。二、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理（一）惡心與嘔吐【護理評估】1性質、量、嘔吐伴隨的癥狀。2、評估生命體征、神志、營養(yǎng)狀況，有無水失表現(xiàn)，腹部情況。3質紊亂、酸堿平衡失調?！咀o理措施】1失而發(fā)生代謝性堿中毒時，病人呼吸可淺、慢。2、準確測量記錄每日的出入量、尿比重、體重。觀察病人有無軟弱無力、口渴、皮膚粘膜干燥、彈性降低，尿量減少、尿比重增高，并可有煩躁、神志不清以至昏迷等表現(xiàn)。3顏色、氣味。4、積極補充水分和電解質劇烈嘔吐不能進食或嚴重水電解質失衡時，主要口服補液未能達到所需要補液量時，仍需靜脈輸液以恢復和保持機體的平衡狀態(tài)。5按醫(yī)囑應用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復正常飲食和體力。6以免發(fā)生體位性低血壓。7、應用放松技術常用深呼吸、轉移注意力等放松技術，減少嘔吐的發(fā)生。（二）腹痛【護理評估】1和程度；腹痛與飲食、活動、體位等因素的關系；腹痛發(fā)生時的伴隨癥狀。2、評估生命體征、神志、體位、營養(yǎng)狀況，以及的關疾病的相應體征。3、根據(jù)不同病種進行相應的實驗室檢查，必要時需作X線檢查、消化道內鏡檢查等?！咀o理措施】1（或藥物止痛治療的效果。2、緩解疼痛的方式。如指導病人分散注意力、放松、技術、音樂療法、局部熱水袋進行熱敷、針灸療法。3、藥物止痛。應根據(jù)病情、疼痛性質和程度選擇性給藥，觀察藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘和用藥后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。急性劇烈腹痛診斷未明時，不可隨意使用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。4床等意外發(fā)生。5三、胃炎護理常規(guī)【護理評估】1、生活習慣：了解病人飲食方式和行為。2、相關病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術，胃切術和急性胃炎病史。3、消化道癥狀：如疼痛、反酸、惡心、嘔吐等。4、精神感情狀況。【護理措施】1、緩解身心不適：注意臥床休息，解除病人心理負擔，并注意腹部保暖。2、飲食護理：飲食應富有營養(yǎng)，易于消化，少量多餐。糾正不良的飲食行為。3、協(xié)助藥物治療。胃酸缺乏的治療：可口服稀鹽酸胃酶合劑。654-2等。保護胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。痛劑合用。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林?！窘】到逃?、指導病人加強飲食衛(wèi)生和規(guī)律進食，去除病因。2、注意勞逸結合，保持身心健康，學會自我護理，定期復診。四、消化性潰瘍護理常規(guī)【護理評估】注意觀察疼痛發(fā)生的時間、部位、疼痛規(guī)律、消化道癥狀、全身癥狀，精神感情狀況?！咀o理措施】1、緩解軀體不適：觀察其腹痛的部位、性質、與服藥的關系，嘔吐物及糞便顏色、性質、量，做出相應處理并及時通知醫(yī)師。2、心理護理：本病的發(fā)生和心理因素有很大關系，因此對潰瘍病的心理護理很重要。護士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療效果，增強其信心。3、攝取合理營養(yǎng)：有效的飲食能促進潰瘍愈合。①選擇營養(yǎng)豐富、易消化食物。②忌刺激性食物，溫度適宜，過冷過熱的食物也會刺激胃粘膜。③進餐規(guī)律，少量多餐，定時進餐，充分咀嚼。④生活規(guī)律，注意勞逸結合，疾病活動期或有并發(fā)癥時需絕對臥床休息。幽門梗阻、癌變。【健康教育】1、疾病知識指導：向病人及家屬講解引起和加重消化性潰瘍的相關因素。2、建立合理的飲食習慣和結構。3、用藥指導及病情監(jiān)測。五、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護理常規(guī)【護理評估】詢問患者飲食習慣，了解有無發(fā)病的誘因。評估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐的量及性狀。評估藥物治療的效果。評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)，有無焦慮、恐懼等情緒。【護理措施】患者應臥床休息，注意保暖，防止受涼。急性腹痛時，遵醫(yī)囑給予止痛處理。同時積極治療膽道和腸道蛔蟲。24小時出入量。給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。擬手術治療時，及時做好手術前準備?！窘】抵笇А恐笇Щ颊咧v究飲食衛(wèi)生，預防腸道疾病。囑咐患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應及時就診，嚴防穿孔。囑咐患者定期門診復查。六、急性胰腺炎護理常規(guī)按內科及消化系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)?！咀o理評估】詢問患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無飲酒和暴飲暴食等誘因。評估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特點。評估患者對疾病的認知程度及心理狀態(tài)?！咀o理措施】急性發(fā)作期和重癥絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。合治療護理。食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復正常后給予蛋白質豐富飲食。慣。水、電解質平衡，早期給予營養(yǎng)支持。1-3天。遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察期治療和副作用。透析準備?！窘】抵笇А恐笇Щ颊呒皶r治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎有關的疾病。食，防止胰腺復發(fā)。七、肝硬化護理常規(guī)【護理評估】積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。了解患者的飲食習慣和特殊嗜好。出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門脈高壓癥變現(xiàn)。評估患者對疾病的心理反應和社會狀態(tài)。【護理措施】主。飲食宜高熱、高蛋白、維生素豐富而已消化的食物為宜。忌酒，避免進食1000ml/d左右，如有顯著鈉癥，則應限制在500ml/d止腹水的再次出現(xiàn)。遵醫(yī)囑使用利尿藥、護肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀察藥物作用及副作用。腎綜合征等，以便及時做好搶救準備。1次在4000-6000ml，不超級10000ml，防止患者因放腹水過量而發(fā)生虛脫。預防．壓瘡。7理解患者的情緒反應，給予心理安慰和支持，穩(wěn)定患者情緒。【健康指導】向患者及其家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。指導患者遵醫(yī)囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長肝硬化代償期。八、上消化道出血護理常規(guī)【護理評估】.了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應?！咀o理措施】活動性出血期間禁食。5遵醫(yī)囑給予補充血容量、止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效和不良反應。安撫患者及家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定病情?！窘】抵笇А肯蚧颊咧v解引發(fā)本病的相關因素，預防復發(fā)。指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。應考慮再出血，立即就醫(yī)。第七章內分泌系統(tǒng)疾病護理常規(guī)一、尿崩癥護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者有無路腦腫瘤、頭部創(chuàng)傷、腦部感染等引起尿崩癥的原因。2、評估患者有無多尿、煩渴、多飲等癥狀。3、了解患者實驗室檢查結果。如尿比重、尿滲透壓等4、評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)?！咀o理措施】1、適當休息，多飲、多尿癥狀嚴重時應臥床休息。2、給予低鹽、易消化及營養(yǎng)豐富的飲食，保證足夠的飲水，忌用濃茶、咖啡等。34、密切觀察病情變化，預防高鈉血癥。當患者未及時補充水分，出現(xiàn)極度軟弱、發(fā)熱、精神癥狀時，應高度警惕，及時通知醫(yī)生進行搶救，以免發(fā)生譫妄甚至死亡。5、準確記錄出入水量，注意尿量、尿比重、體重等改變。6、協(xié)助患者完成禁水、禁水加壓素等試驗，及時采集血、尿標本和送檢。7、給予心理支持，鼓勵積極治療?！窘】抵笇А?分保證飲水的需要量和遵醫(yī)囑治療，維持正常的生活。2、指導患者定期復查。如出現(xiàn)病情加重的任何跡象，及時就醫(yī)。二、糖尿病護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者生活方式、飲食習慣、有無糖尿病家族史等，了解可能的病因。2灶等。3、了解患者實驗室檢查結果，如空腹血糖，餐后血糖、糖耐量試驗，糖化血紅蛋白等，以便了解病情。評估患者對糖尿病知識的了解程度及心理狀態(tài)?！咀o理措施】1、患者血糖控制基本平穩(wěn)的情況下可進行日?；顒雍凸ぷ?，避免過度疲勞。如出現(xiàn)任何癥狀加重或感覺不適，應適當休息。2、嚴格飲食管理，給予糖尿病飲食。3（物品。如一杯飲料（雪碧、可樂、果汁等、糖果（水、果糖、奶糖、巧克力糖糖水（25~50、口服葡萄糖片、一勺蜂蜜或果醬等，5110分鐘仍無改善，考慮靜脈輸4、評估病情變化，注意監(jiān)測生命體征、血糖、血酮、尿酮、電解質及體重等情況，預防糖尿病并發(fā)癥。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師并處理。516.7mmol/L4.5mmol/（應適當加餐后再運動；劇烈疼痛；食物模糊。6、協(xié)助口腔及皮膚護理。注意保護足部，避免穿過緊的鞋、襪，防外傷致足部感染。7、向患者及家屬提供系統(tǒng)規(guī)范化的糖尿病健康教育?！窘】抵笇А?、向患者及家屬講解糖尿病知識，提高遵醫(yī)囑行為。2、引導患者生活規(guī)律，戒煙酒，避免過度勞累，保持情緒穩(wěn)定。3便發(fā)生緊急情況時處理。4素注射、低血糖反應防治、足部護理及血糖監(jiān)測等。5及時就醫(yī)。外科疾病護理常規(guī)第一節(jié)外科疾病手術一般護理常規(guī)（一）手術前一般護理1、做好患者心理護理，減輕其焦慮和恐懼。向患者介紹麻醉方式、麻醉后反應及注意事項介紹可能留置的引流管、氧氣管及其目的、意義、配合要點。2、給予飲食指導，改善營養(yǎng)狀況，提高對于手術的耐受力。3、保證休息和睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4215、術前一日備皮（剃手術區(qū)毛發(fā)，完成過敏性藥物皮試和配血。6124藥等。7、及時觀察病情變化，術日晨評估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系。8、備好術中所需藥品及物品，遵醫(yī)囑給予手術前用藥。9、患者入手術室前，貴重物品交家屬保管，取下活動義齒并保管好。10、急癥患者入院后無飲食醫(yī)囑時，暫禁食。急腹癥患者不得給予止痛劑、熱敷或灌腸。如需急癥手術，必須迅速做好術前準備。（二）手術后一般護理1解有無特殊注意事項；調節(jié)室溫，注意保暖。216告醫(yī)生并處理。3流物的性狀。46—8流水聲、熱敷下腹部、溫水洗會陰等方式。誘導排尿無效時，給予導尿。5、做好尿引流管和尿引流袋的護理。2—31－2天，定時開放，以訓練膀胱功能，告訴患者有尿時開放尿5－72周拔除導尿管。6724－48小時后可下床活動，但全身衰弱、病情危重、嚴重感染、血栓性靜脈炎或四肢關節(jié)手術患者則推遲下床活動的時間。86小時可適小時，待腸道功能恢復和肛門排氣后逐漸進流質、半流質。上消化道術8－104－53－4天腸蠕禁食患者，做好口腔護理。9、觀察病情變化，預防術后并發(fā)癥。生命體征變化（血壓下降、脈搏增等快，尿量減少時，立即報告醫(yī)師。遵醫(yī)囑快速補液或輸血；給予氧氣吸入：積極做好急送手術室徹底止血準備。3－5飲食；用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口并用膠帶包扎；內臟脫出不得在床上還納。進痰液排除，避免支氣管阻塞，保持肺泡膨脹。1500ml500ml以上者應放置導尿管持續(xù)引流；放置導尿管時嚴格無菌操作；遵醫(yī)囑給予有效抗生素。7—1450%硫酸鎂濕敷；遵醫(yī)囑全身用藥；嚴禁局部按摩，防止血栓脫落。第二節(jié)普通外科疾病護理常規(guī)一、普通外科疾病手術一般護理常規(guī)16小時可恢復普通飲食。266小時后可取半坐臥位。34、維持水、電解質平衡，遵醫(yī)囑予以補液、抗感染治療。5、正確采集各項標本，適當使用止痛劑。6、禁食及留置胃管患者做好口腔護理；留置導尿管的患者做好會陰部護理。7、保持急救物品、藥品的完好。二、腹外疝護理常規(guī)【護理評估】1否腹外疝反復發(fā)作。2、評估疝的大小、質地、有無壓痛、能否回納、有無腸梗阻或腸絞窄征象。3、評估患者對腹外疝知識掌握程度，有無焦慮等心理?！咀o理措施】1、術前護理減低或消除導致腹內壓增高因素（如咳嗽、便秘，積極治療原發(fā)病。囑患者休息，疝塊較大者囑其多臥床休息。納等嵌頓疝的發(fā)生。片修補，告知該材料的優(yōu)點及費用等。2、術后護理取平臥位，膝下墊一軟枕，以減少切口張力，次日改半坐臥位。6~12腸切除吻合術者需待腸道功能恢復后進流質，再過渡到半流質、普食。3~5后可早期離床活動。預防切口感染，保持傷口敷料清潔干燥?！窘】抵笇А?、出院后適當休息，逐漸增加活動量，3個月內避免重體力勞動。2、多吃營養(yǎng)豐富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。3、預防和及時治療可導致腹內壓增高的各種疾病。4、若疝復發(fā)，及早診治。三、急性闌尾炎護理常規(guī)【護理評估】1、評估患者發(fā)生腹痛的時間、部位、性質、程度及范圍，有無轉移性右下腹痛。23、了解患者血常規(guī)，有無白細胞計數(shù)增高。4、了解患者對急性闌尾炎和治療知曉情況?！咀o理措施】1、術前護理介紹與疾病有關的知識，講解手術的必要性，穩(wěn)定患者情緒。用止痛劑。避免增加腸內壓力，禁飲、禁食，給予抗炎補液，禁用瀉藥及灌腸。2、術后護理6可由流質過渡到半流質、普食。【健康指導】1釋禁食目的。2、介紹早期離床活動的意義，鼓勵患者盡早下床活動。3若出現(xiàn)腹痛、腹脹，及時就診。四、急性腹膜炎護理常規(guī)【護理評估】1、了解患者健康史，注意有無胃、十二指腸潰瘍病史及腹部手術史。