β-受體阻滯劑的臨床應(yīng)用課件

－受體阻滯劑的臨床應(yīng)用臨床第一個(gè)-受體阻滯劑Pronethalol于1962年問(wèn)世，對(duì)心絞痛有效，因在動(dòng)物體表現(xiàn)的副作用而未被推廣，但其發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)β受體阻滯劑問(wèn)世40多年來(lái)，在各種心血管疾病的防治中發(fā)揮了重要作用，已成為應(yīng)用最為廣泛的心血管藥物之一。然而，在良好療效得到肯定的同時(shí)，β受體阻滯劑也存在一些不良反應(yīng)和臨床應(yīng)用局限性。流行病學(xué)調(diào)查和觀察性研究表明，我國(guó)β受體阻滯劑臨床使用率偏低，劑量偏小，使用很不規(guī)范。如何長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用這類(lèi)藥物，并把握適當(dāng)?shù)膭┝?，已成為臨床實(shí)踐的難題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)組織撰寫(xiě)了《β受體阻滯劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》（下簡(jiǎn)稱(chēng)《專(zhuān)家共識(shí)》），并刊登于《中華心血管病雜志》[2009,37（3）]。腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放腎上腺素能受體的分布和作用

β1:心臟---產(chǎn)生變力性和變時(shí)性作用β2:支氣管.內(nèi)臟血管床.子宮.胰島細(xì)胞周?chē)鼙讦?:突觸后和血管壁1,產(chǎn)生血管收縮α2:突觸前2受體

二.β受體阻滯劑分類(lèi)

一.非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾1.禁用于支氣管哮喘,周?chē)懿?.長(zhǎng)期服用:TG.LDL

.HDL

3.糖尿病:-與胰島素合用,易發(fā)生低血糖；

-掩蓋低血糖癥狀;-使低血糖恢復(fù)延遲三.具有擴(kuò)血管作用的β阻滯劑同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾嗎爾)

卡維地洛(金洛)同時(shí)激動(dòng)β2受體:賽利洛爾.地來(lái)洛爾同時(shí)直接擴(kuò)張血管:布新多洛.萘比洛爾

β受體阻滯劑適應(yīng)癥高血壓、心絞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲亢、心臟神經(jīng)官能癥、門(mén)脈高壓癥、心力衰竭等。β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭所有慢性收縮性心力衰竭、NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)或Ⅰ級(jí)伴L(zhǎng)VEF＜40％者，除非有禁忌證或不能耐受，均須終身應(yīng)用β受體阻滯劑。NYHAⅣ級(jí)患者病情穩(wěn)定后，在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。此類(lèi)藥亦可應(yīng)用于舒張性心力衰竭，尤其適用于伴高血壓和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房顫動(dòng)需要控制心室率的患者。

阻滯劑治療CHF

ESC2004專(zhuān)家共識(shí)適應(yīng)癥推薦強(qiáng)度證據(jù)水平所有穩(wěn)定的有癥狀的心衰患者和LVEF下降心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（以延長(zhǎng)生命）ⅠA心梗后LVEF下降但無(wú)癥狀ⅠA無(wú)心梗史，LVEF下降但無(wú)癥狀ⅠB慢性心衰維持收縮功能（以降低心率）ⅡaCAMI后急性代償性心力衰竭ⅡaB慢性心衰急性失代償后處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（一般4d后）ⅠA

1.所有的慢性收縮性心衰，NYHAII、III級(jí)患者，LVEF40％，病情穩(wěn)定，均需盡早應(yīng)用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

2.癥狀改善常在治療2~3個(gè)月后出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；副作用常發(fā)生在治療的早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥，應(yīng)避免突然撤藥3.必須小量開(kāi)始，如能耐受，可每隔2~4周將劑量加倍。治療宜個(gè)體化，以達(dá)最大耐受量

4.－阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者

5.NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重衡定），在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)用藥

6.應(yīng)在ACEI、和利尿劑基礎(chǔ)上加用－阻滯劑，地高辛也可合用劑量:以小劑量開(kāi)始

緩慢增加劑量，劑量加倍間期不少于2周。必須緩慢遞增，逐漸達(dá)目標(biāo)劑量(大型臨床試驗(yàn)的劑量)或能耐受的最大耐受量（個(gè)體化）開(kāi)始劑量（mg）目標(biāo)劑量（mg）比索洛爾1.25qd10.0qd卡維地洛3.125bid10-20bid美托洛爾緩釋片12.5－25qd200qdβ-受體阻滯劑治療高血壓β受體阻滯劑是高血壓患者初始和長(zhǎng)期治療藥物之一，可單用或與其他降壓藥合用。此類(lèi)藥降低收縮壓和舒張壓的效果與其他降壓藥相仿，單用或與利尿劑合用可顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率，降幅與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑（CCB）相似。合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者，優(yōu)先考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。

血藥濃度平穩(wěn)、波動(dòng)小

在有效治療閾范圍內(nèi)

保持理想的選擇性1-阻滯效應(yīng)降壓T:Pratio89%

藥后18h～24h的1阻滯作用強(qiáng)有利于控制血壓晨峰

給藥次數(shù)，改善病人的依從性

不良反應(yīng)?對(duì)糖代謝影響更小?對(duì)氣道阻力干擾更低?中樞不良反應(yīng)更少?疲勞感顯著降低倍他樂(lè)克緩釋片療效特點(diǎn)阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分阻滯劑與ACEI、ARB、利尿劑CCB都能起協(xié)同作用單藥初始劑量約30%~40%的患者即可控制血壓；為達(dá)目標(biāo)血壓，60%~70%的患者須聯(lián)合用藥二藥聯(lián)用：與CCB、ACEI聯(lián)合是常用的選擇三藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑四藥聯(lián)用：β阻滯劑+ACEI或ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑+CCBβ受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常

冠心病患者神經(jīng)內(nèi)分泌激活N硝酸酯類(lèi)D冠脈擴(kuò)張劑冠心病心肌缺血交感興奮兒茶酚胺（腎上腺素）濃度心率心收縮力冠脈狹窄高血壓糖尿病高血脂吸煙動(dòng)脈粥樣硬化β阻滯劑Ca惡性循環(huán)CaNDβCaN惡性循環(huán)理論心理社會(huì)應(yīng)激事件–防御反應(yīng)-猝死Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A1.導(dǎo)致迷走抑制(中樞神經(jīng)系統(tǒng))2.增加交感張力(心臟)b1b1

增加心血管疾病和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率-

收縮力-

收縮壓-

缺血發(fā)生心理社會(huì)應(yīng)激交感神經(jīng)激活心理社會(huì)應(yīng)激血壓心率血流改變

內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展－阻滯劑在慢性穩(wěn)定性心絞痛治療的地位

2005年中國(guó)高血壓防治指南：

冠心病患者的降壓治療:

穩(wěn)定性心絞痛患者降壓治療首選－阻滯劑急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)使用－阻滯劑心梗后患者應(yīng)使用－阻滯劑STEMI住院期處理：阻滯劑治療

(ACC/AHAGuidelines2004)ClassI最初24小時(shí)內(nèi)接受阻滯劑治療且沒(méi)有明顯副作用的患者，應(yīng)繼續(xù)接受阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù))最初24小時(shí)內(nèi)未接受阻滯劑治療且沒(méi)有禁忌證的患者，應(yīng)盡早開(kāi)始阻滯劑治療(A級(jí)證據(jù))最初24小時(shí)內(nèi)因?yàn)橛薪勺C而未接受阻滯劑治療的患者，應(yīng)重新評(píng)價(jià)能否接受阻滯劑治療(C級(jí)證據(jù))心肌梗死急性期處理：-阻滯劑治療

（ESC2007專(zhuān)家共識(shí)）-阻滯劑限制梗死面積、減少威脅生命的心律失常、緩解疼痛、降低死亡率（包括心臟猝死）心肌梗死急性期中，所有無(wú)禁忌證患者都有口服-阻滯劑的指征以下患者應(yīng)考慮給予-阻滯劑靜脈治療胸痛(給予嗎啡后仍未緩解)反復(fù)發(fā)作缺血需要控制高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心律失常(持續(xù)室速或室上性心動(dòng)過(guò)速)β受體阻滯劑適應(yīng)癥β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭β-受體阻滯劑治療高血壓β-受體阻滯劑治療冠心病β-受體阻滯劑治療心律失常近年來(lái)，b受體阻滯劑在治療心律失常的作用受到極大重視。CAST試驗(yàn)結(jié)果使I類(lèi)藥物應(yīng)用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的b受體阻滯劑。交感神經(jīng)的激活對(duì)心衰患者猝死及急診心律失常都很重要，阻斷其不利作用后，對(duì)心臟多種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用。因此，作用譜廣，致心律失常作用小的b受體阻滯劑已成為理想的一類(lèi)抗心律失常藥物。受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制CAST:Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時(shí)使用-阻滯劑對(duì)死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組:718例非-阻滯劑組:1893例結(jié)果:-阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級(jí)預(yù)防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用竇房結(jié)自律性下降（大劑量時(shí)正常者下降，病竇者更顯著）傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)減慢有效不應(yīng)期延長(zhǎng)心房組織不同藥物作用不同心室肌對(duì)心室有效不應(yīng)期不同：或延長(zhǎng)，或不變，或縮短（對(duì)QT間期大多延長(zhǎng)，但使QTc縮短）旁路對(duì)旁路前向和逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間不影響受體阻滯劑對(duì)不同心肌組織的電生理作用受體阻滯劑治療心律失常阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機(jī)制，作用強(qiáng)弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對(duì)交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對(duì)心房肌、心室肌的影響較小受體阻滯劑治療心律失常β-受體阻滯劑治療心律失常β受體阻滯劑可用于下列情況：①竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其伴臨床癥狀者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等；③心房撲動(dòng)，主要用于減慢心室率；④心房顫動(dòng)，可用于控制心室率或轉(zhuǎn)變房顫為竇律并維持竇性節(jié)律；⑤室性心律失常，尤其適用于與交感神經(jīng)興奮相關(guān)或與急性心肌梗死、手術(shù)期及心力衰竭相關(guān)的室性心律失常，預(yù)防嚴(yán)重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）后。

LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves

受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對(duì)強(qiáng)。同時(shí)有可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡）親脂性受體阻滯劑迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率減慢電穩(wěn)定受體阻滯劑治療心律失常b受體阻滯劑對(duì)心律失常各種機(jī)制均有治療作用自律性（降低自律性）折返性（減慢傳導(dǎo)）觸發(fā)性（減低鈣負(fù)荷）受體阻滯劑治療心律失常分類(lèi)分級(jí)級(jí)別室上性的心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)C局灶性房速，用于轉(zhuǎn)復(fù)IIaC局灶性房速，用于預(yù)防復(fù)發(fā)IB房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)C局灶性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)IaC非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)IaCWPW伴癥狀性心律失常IIaC房撲房撲室率控制，耐受性差I(lǐng)IaC房撲室率控制，耐受性好ICb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用房顫（ESC/AHA/ACC）預(yù)防（AMI、HF、HTA、外科手術(shù)后，轉(zhuǎn)復(fù)竇律后）