動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展課件

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展

動(dòng)脈粥樣硬化Arteriosclerosis，AS

概念:

AS是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的，以大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣斑塊形成、纖維組織增生、管壁硬化為特征的全身性疾病。

年齡：多見于老年人，40-49歲AS的檢出率為58.36%和88.31%,并隨年齡而增加。AS是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，心腦臟器的AS后果嚴(yán)重，心腦血管病居各類疾病主要死亡原因之首。

二、基本病變

主要發(fā)生在彈性肌型大中動(dòng)脈的內(nèi)膜，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦、腎、四肢動(dòng)脈。1mm以下的肌型動(dòng)脈基本不發(fā)病。(一)脂質(zhì)條紋期fattystreak鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞來源：A、組織中的巨噬細(xì)胞B、單核細(xì)胞

C、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，其可吞噬脂質(zhì)并可產(chǎn)生膠原纖維彈力纖維。大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋（二）纖維斑塊期fibrousplaque鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊

正常動(dòng)脈脂質(zhì)斑紋期（平滑肌細(xì)胞內(nèi)移）示泡沫細(xì)胞（三）粥樣斑塊期atheromatousplaque（atheroma粥瘤）

鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用使斑塊內(nèi)泡沫釋放組織細(xì)胞及脂粥樣物細(xì)胞壞死溶酶質(zhì)壞死崩解（含膽固醇結(jié)晶）小結(jié)：動(dòng)脈+粥樣物+硬化（組織及脂質(zhì)壞死）（纖維增生玻變及鈣化）

動(dòng)脈粥樣硬化中膜：萎縮，彈力纖維斷裂（受壓致）。外膜：炎細(xì)胞浸潤（粥樣斑塊的繼發(fā)病變）

1、粥樣潰瘍形成：壞死脫落2、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱血流沖擊膨出中膜萎縮，彈力纖維斷裂似瘤樣3、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致4、出血：a斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；b動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。5、鈣化：鈣鹽沉積

鈣化灶

膽固醇結(jié)晶壞死膽固醇內(nèi)膜纖維組織增生中膜三、各組織器官病變（一）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronaryheartdisease由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱冠心病。其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。原因：1、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。2、冠狀動(dòng)脈痙攣病理：部位—左冠狀動(dòng)脈前降支

>右冠狀動(dòng)脈主干>

左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支>左冠狀動(dòng)脈后降支形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。

臨床主要分型：1、隱匿型冠心病病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好臨床：無自覺癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或心肌硬化型。2、心絞痛anginapectoris定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱之。臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，、持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。誘因：冠狀動(dòng)脈+心負(fù)荷加重耗氧量增加情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)

狹窄

冠A痙攣，供氧減少 寒冷、飽餐、吸煙

病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1-5min(<15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?/p>

心肌梗死灶梗死區(qū)心肌梗死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛、休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，血沉加快、血清酶（SGOT）增高及心電圖變化。梗死面積大病情重時(shí)可伴發(fā)心衰、心律失常、休克，甚至猝死。

心肌梗死病理臨床聯(lián)系：A、持續(xù)性胸骨后疼痛—心肌壞死物及酸性代謝物剌激致。B、SGOT增高—心肌細(xì)胞壞死釋放C、發(fā)熱、白細(xì)胞升高—壞死物吸收入血，白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源梗死過程中的并發(fā)病變及后果：A、心力衰竭及休克：心肌梗死達(dá)40%可發(fā)生心源性休克。B、心律紊亂：梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。C、心臟破裂：常見于透壁梗死，多位于左室前壁下1/3。D、心室壁瘤形成：梗死區(qū)壁薄，在心室內(nèi)壓增高時(shí)局部膨出似瘤。E、血栓形成和栓塞：梗死內(nèi)膜粗糙及室壁瘤處旋渦附壁血栓脫落栓塞3、心肌硬化：AS使心肌長期慢性缺血缺氧心肌營養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。

并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂；心力衰竭。

（二）主動(dòng)脈粥樣硬化部位：病變易發(fā)生在腹主動(dòng)脈>降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓>升主動(dòng)脈后果：在腹主動(dòng)脈處可形成動(dòng)脈瘤，若破裂可致命。

（三）腦動(dòng)脈粥樣硬化部位：在腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支，尤以大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈為重。后果：①腦溢血（易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)，如顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈说忍帲?。②血栓形成腦動(dòng)脈腦缺血壞死。 粥樣斑塊狹窄 腦萎縮 （動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆）

(四)腎動(dòng)脈粥樣硬化部位：腎動(dòng)脈分支及其支干（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）。病變及后果：1、腎動(dòng)脈狹窄腎缺血腎單位萎縮、纖維化

動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 （粗顆粒固縮腎）2、腎動(dòng)脈血栓形成腎梗死

(五)四肢動(dòng)脈粥樣硬化

間歇性跛行下肢動(dòng)脈粥樣硬化 缺血 + 肢體萎縮動(dòng)脈持續(xù)痙攣 動(dòng)脈閉塞肢體壞死（壞疽）

AS代謝綜合征高血壓吸煙血脂代謝異常HDLLDL糖尿病內(nèi)皮功能障礙及反應(yīng)性異常動(dòng)脈粥樣硬化的主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：肥胖高血脂、高血壓、吸煙、高血糖等內(nèi)皮損傷Pt聚集、血栓形成血漿成分通透性增加單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞激活平滑肌細(xì)胞移行增生淋巴循環(huán)泡沫細(xì)胞脂蛋白變性HDL異常纖維肌性內(nèi)膜增生粥樣硬化灶動(dòng)脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、腦梗死【AS的發(fā)病機(jī)制】1、脂蛋白（a）和三酰甘油2、高同型半胱氨酸(hyperhomocysteine,HHcy)血癥3、凝血和纖溶功能異常4、感染和炎癥反應(yīng)5、氧化應(yīng)激動(dòng)脈粥樣硬化的新顯現(xiàn)的危險(xiǎn)因素：1、飲食2、年齡和性別3、體力活動(dòng)4、心理社會(huì)因素5、遺傳因素動(dòng)脈粥樣硬化的潛在的危險(xiǎn)因素：1981年Hopkins和Williams在《Atherosclerosis》上發(fā)布了246個(gè)危險(xiǎn)因素，并且按照作用環(huán)節(jié)分為：啟動(dòng)因素、促進(jìn)因素、增強(qiáng)因素、誘發(fā)因素。綜合這些方面因素，形成了一系列的動(dòng)脈硬化的學(xué)說。1、內(nèi)皮損傷、NO與AS的關(guān)系血管的切面圖前言血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能及一氧化氮血管內(nèi)皮從屏障作用代謝庫從小小的血管環(huán)Nobel獎(jiǎng)從NOViagra從NO人參壯陽的機(jī)制從NO硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制從NO中毒性休克從NO偏頭痛一、血管內(nèi)皮細(xì)胞的基本特性（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞稱作“代謝庫”的舉例1967：J.R.Vane.發(fā)現(xiàn)肺EC釋放ACE、5－HT、NE、PG等，稱“肺代謝功能1976：J.R.VaneandMoncada發(fā)現(xiàn)肺EC釋放PGI2，1982，vane獲諾貝爾獎(jiǎng)1980:Furchgott:發(fā)現(xiàn)EDRF，1987：Moncada,Ignarro和MuradRobertFFurchgottLouisJIgnarroFeridMurad→

各自證明EDRF→NO證明消酸甘油釋放NOL-Arg+O2NOSNO

EDRF/NO

GCGTPcGMP

RelaxationECSMCNTGH2C-O-NO2H

C-O-NO2H2C-O-NO2

非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺血時(shí)給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管1.血液與SMC之間的生理屏障；2.維持血管對大分子及白細(xì)胞的通透性；3.調(diào)節(jié)凝血和纖溶系統(tǒng)間的平衡；4.合成和分泌多種生物活性物質(zhì)(自分泌和旁分泌，內(nèi)分泌性各種調(diào)節(jié)介質(zhì)，稱為活躍的代謝庫);5.調(diào)節(jié)血管舒縮功能6.調(diào)節(jié)血液流動(dòng)性7.維持正常血液循環(huán)（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞對心血管醫(yī)學(xué)的意義

血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的活性物質(zhì)

1.心血管疾?。焊哐獕?、高脂血癥、缺氧、糖尿病、吸煙、雌激素水平血管內(nèi)皮功能

2.可能的機(jī)制：(1)擴(kuò)血管與縮血管物質(zhì)失衡①NO合成和釋放或NO氧化和失活②氧自由基產(chǎn)生，LDL氧化修飾Ox-LDL③腎素血管緊張素系統(tǒng)激活A(yù)ngⅡ

緩激肽PGI2,NO④TXA2或內(nèi)皮素(2)抗凝血與促凝血功能失衡；(3)促生長與抑制生長因子之間的失衡（三）影響血管內(nèi)皮功能的疾病及因素NO的生物化學(xué)1980年：Furchgott發(fā)現(xiàn)EDRF，RobertFFurchgott,born1916

Dept.ofPharmacology,

SUNYHealthScienceCenter

NewYork1986年,Furchgott：（1）觀察到NO2

酸化后生成NO，在離體血管產(chǎn)生與EDRF相似的舒張作用，二者均可被Hb消除，被SOD所增強(qiáng)，提出EDRF是NO的假說。Furchgott'ssandwich一、NO的化學(xué)性質(zhì)1987：英國Moncada與美國的Ignarro實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)報(bào)道用不同方法證明EDRF是NO；Moncadas實(shí)驗(yàn)室：(1)用緩激肽刺激培養(yǎng)的血管EC釋放的物質(zhì)作用類似NO，(2)在兔離體胸主動(dòng)脈證明ACh引起血管舒張與注射外源性NO產(chǎn)生的作用相似（3）用離體兔心灌流實(shí)驗(yàn)，證實(shí)ACh引起灌流壓降低與注射外源性NO產(chǎn)生的作用相似，說明冠脈阻力血管也能產(chǎn)生NO,（4）用化學(xué)發(fā)光測定儀檢測出50％的NO，另有50％很快轉(zhuǎn)發(fā)為NO2和NO3。（5）用特異性強(qiáng)的檢測儀證實(shí)EC和Pt均能釋放NOMuradF:證明消酸甘油釋放NO治療心絞痛Ignarro'sspectralanalysis

Hemoglobin(yellow)exposedtoendothelialcellsthatwerestimulatedtoproduceEDRF(green)Hemoglobin(yellow)directlyexposedtoNO(green)

Theshiftofabsorptioncurvesisidentical,henceEDRFisNOSpectrophotometrySpectrophotometry

LouisJIgnarro,born1941

Dept.ofMolecularandMedicalPharmacology

UCLASchoolofMedicine

LosAngeles

RobertFFurchgott,born1916

Dept.ofPharmacology,

SUNYHealthScienceCenter

NewYorkFeridMurad,born1936

Dept.ofIntegrativeBiology

PharmacologyandPhysiology

UniversityofTexasMedicalSchool,Houston?nitricoxideasasignallingmoleculeinthecardiovascularsystem?.

一、NO的生物學(xué)效應(yīng)概況

一氧化氮（NO.〕L-精氨酸NOS

抑制單核細(xì)胞粘附和Pt聚集抑制細(xì)胞因子激活

抑制動(dòng)脈粥樣硬化形成

抑制平滑肌細(xì)胞增殖與遷移NO+O2ONOO-(過氧化亞硝基，peroxynitrite)-.

防止血管再狹窄

舒張血管,增加血液循環(huán)

減少內(nèi)皮素的生成

增加胰島素的釋放

(3NO+O2-.+H2O3NO2-+2H+終止O2-.的鏈?zhǔn)椒磻?yīng))抑制氧化應(yīng)激（保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞）

抑制心肌收縮力清除氧自由基NO2-和（一）內(nèi)皮功能障礙與動(dòng)脈粥樣氧化：合成NO減少·而O2

增加,Ox-LDL增加，NF－κB增加，粘附分子表達(dá)，產(chǎn)生單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白（MCP－1）-.MC巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞O2－.,NOONOO－－.動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷NOS表達(dá)下調(diào)NO合成ET－1和縮血管物質(zhì)血管SMC遷移增生AS動(dòng)物模型＋L－精AA改善血管內(nèi)皮舒張功能Ox-LDLLDL向內(nèi)皮下沉積巨噬細(xì)胞吞噬大量的Ox-LDL血小板的黏附聚集巨噬細(xì)胞向內(nèi)皮下趨化二、保護(hù)內(nèi)皮以及抗AS中草藥1、認(rèn)為AS的病變相當(dāng)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“瘀阻”、“痰阻”和“癥結(jié)”等范疇，因此對于AS的辨證論治可以歸納為健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為本，活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)、消食化痰、通腑化濁為標(biāo)。中藥單體：銀杏葉、川芎、當(dāng)歸、紅花、丹參、絞股蘭、葛根、姜黃素等中藥復(fù)方：補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸活血湯、血府逐瘀湯、半夏厚樸湯等具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的中醫(yī)藥中醫(yī)理論：1、活血化淤法：血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌功能異?？赡苁茄鲎C發(fā)病的病理基礎(chǔ)之一。血瘀證的形成也可能與血管內(nèi)皮屏障功能下降、血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝與纖溶功能障礙有關(guān)。具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的中醫(yī)藥中醫(yī)理論：

2、溫陽法：四逆湯可明顯縮小主動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊面積，降低血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、載脂蛋白B及血漿內(nèi)皮素濃度，提高血清NO及載脂蛋白A的含量，具有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮作用。具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的中醫(yī)藥中醫(yī)理論：3、清熱解毒法：不同濃度的黃連解毒湯含藥血清對體外培養(yǎng)的人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞(HUVEC)均有不同程度的抑制增殖作用，不僅能抑制非致炎狀態(tài)下中性粒細(xì)胞與HUVEC的粘附，而且能抑制致炎因子如脂多糖、TNF－α所誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞與HUVEC粘附作用增強(qiáng)，這可能是黃連解毒湯抗炎作用的機(jī)制之一。中醫(yī)理論：4、養(yǎng)陰生津法麥冬、生地含藥血清具有良好的促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖作用，減少氧自由基產(chǎn)生，增加超氧化物岐化酶(SOD)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少內(nèi)毒素誘導(dǎo)的凋亡作用。研究發(fā)現(xiàn)生地、石斛、麥冬等各等分組成之養(yǎng)陰方能顯著降低培養(yǎng)的HUVEC內(nèi)皮素含量，提高前列腺素(PGFI2)、NO含量，提高SOD活力，調(diào)整血管內(nèi)皮細(xì)胞所產(chǎn)生的TxB2及6-keto-PGF組織型纖溶酶原激活物及其抑制劑，認(rèn)為養(yǎng)陰方有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)血管舒縮、抗栓溶栓、抗自由基損傷等作用。具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的中醫(yī)藥具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能的中醫(yī)藥中醫(yī)理論：5、益氣法補(bǔ)氣活血通絡(luò)之補(bǔ)陽還五湯藥物血清作用于正常及自由基損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，能提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖活力．減少脂質(zhì)過氧化物丙二醛的產(chǎn)生，使細(xì)胞分泌前列腺素PGFI2)內(nèi)皮素1功能趨于正常，益氣法代表藥黃芪之提取物黃蓖多糖能促進(jìn)hUVEC細(xì)胞間粘附分子ICAM-1)的表達(dá)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附，從而促進(jìn)淋巴細(xì)胞再循環(huán)，這可能是黃芪多糖發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用的機(jī)制之一單味中藥：(1)丹參：以培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞為模型，使細(xì)胞在與氧化低密度脂蛋白接觸前后分別與丹參孵育48h，再受到氧化損傷時(shí)，其超氧化物歧化酶(SOD)，谷胱苷肽過氧化物酶的值均高于對照組；而丙二醛(MDA)的值及細(xì)胞增殖率與對照組相比卻明顯降低，說明丹參在一定程度上保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免于或減輕氧化損傷。(2)當(dāng)歸：通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)歸可以使細(xì)胞培養(yǎng)液中NO的含量明顯增高，當(dāng)歸所含的維生素C、維生素E等亦具有抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。(3)厚樸：在早期研究中顯示厚樸酚是從一種中藥中分離的一種強(qiáng)抗氧化劑。以厚樸酚預(yù)處理的人主動(dòng)脈VECs可以顯著抑制由腫瘤壞死因子誘導(dǎo)產(chǎn)生的血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子的出現(xiàn)，從而降低白細(xì)胞的黏附力。這些結(jié)果顯示厚樸有抗炎作用并且在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和血管內(nèi)炎性反應(yīng)中起重要作用。(4)大黃：大黃能顯著降低血中LDL—C、TG，同時(shí)升高HDL—C，調(diào)節(jié)血脂代謝，減輕VECs的損傷；大黃也可通過抑制血漿纖維結(jié)合蛋白、纖溶酶原活性抑制因子的產(chǎn)生及減少抗凝血酶A的消耗來調(diào)節(jié)凝血、纖溶平衡以及調(diào)節(jié)免疫功能的失調(diào)，達(dá)到保護(hù)VECs的功能。(5)紅花：通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，紅花的有效成分西紅花苷可劑量依賴性地減少M(fèi)DA生成，提高SOD活性，還能抑制過氧化氫導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，減少細(xì)胞凋亡百分率，其保護(hù)VECs的功能可能與其拮抗細(xì)胞內(nèi)鈣有關(guān)。(6)銀杏葉：藥理研究證明，銀杏葉提取物主要成分黃酮苷及銀杏內(nèi)酯，具有改善心腦血管系統(tǒng)及周圍血管的循環(huán)功能，并可使紅細(xì)胞聚集作用降低，血流速度加快，且清除自由基作用。(7)山楂葉：在培養(yǎng)的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中測定黃嘌呤和黃嘌呤氧化酶與內(nèi)皮細(xì)胞的作用，以及加入不同濃度的山楂葉總黃酮后，對細(xì)胞乳酸脫氫酶(LDH)的泄漏量、細(xì)胞MDA和NO的含量及對細(xì)胞增殖的影響，結(jié)果顯示山楂葉總黃酮能通過抗氧化途徑保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞。(1)川芎嗪：川芎嗪可明顯地抑制氧自由基的產(chǎn)生及細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過氧化作用，從而抵御缺氧時(shí)脂質(zhì)的氧化作用對細(xì)胞膜及細(xì)胞器的損傷，從而達(dá)到保護(hù)內(nèi)皮的作用。(2)茶色素：茶色素是從綠茶葉中提取的一種以兒茶素為主的多元酚類物質(zhì)及其衍生物質(zhì)，茶葉以及茶葉中的某些提取物(茶多酚、兒茶素)具有抗氧化作用，抗脂質(zhì)過氧化物的含量，能清除自由基，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化損害。(3)大蒜素：大蒜素對VECs脂質(zhì)過氧化損傷的保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，用大蒜素干預(yù)的臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，隨著大蒜素濃度的增加，NO、SOD含量增高，MDA含量逐漸減少。大蒜素使NO濃度升高的機(jī)制有：激活NO合酶(NOS)；拮抗NOS抑制劑。實(shí)驗(yàn)證明大蒜素能穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，具有抗氧化作用，減輕脂質(zhì)過氧化對內(nèi)皮細(xì)胞的損害，并且這種作用有劑量依賴性。(4)槲皮素：離體培養(yǎng)高糖損傷的VECs，應(yīng)用槲皮素保護(hù)組可抑制VECs釋放LDH，減少M(fèi)DA生成量，促進(jìn)釋放NO。說明槲皮素對高糖損傷的VECs有保護(hù)作用。(5)金粉蕨素：以甲萘醌損傷人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞作為氧化損傷模型，采用MTT法測定內(nèi)皮細(xì)胞的生長抑制率，發(fā)現(xiàn)金粉蕨素呈劑量依賴性地降低甲萘醌對內(nèi)皮細(xì)胞的生長抑制率，且能增加培養(yǎng)液中NO、NOS活性，阻止膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)下降，增強(qiáng)細(xì)胞清除氧自由基的能力。(6)阿魏酸乙酯：應(yīng)用過氧化氫誘導(dǎo)VECs損傷，結(jié)果阿魏酸乙酯及阿魏酸不同劑量可抑制過氧化氫損傷的VECs釋放LDH和MDA，對過氧化氫損傷的人VECs具有保護(hù)作用。(8)降脂通脈方：試驗(yàn)表明，高脂血清組細(xì)胞培養(yǎng)液中ET含量高于正常對照組，加降脂通脈方藥后血清培養(yǎng)液ET含量則較高脂血清組有明顯下降，其水平接近正常對照組。認(rèn)為該方的調(diào)脂降脂作用及抗氧化是保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整的主要機(jī)制之一。(9)補(bǔ)腎益氣方：研究發(fā)現(xiàn)，益氣方可明顯降低ox—LDL損傷VECs的MDA含量及其培養(yǎng)液中LDH活力，提高ox—LDL損傷血管細(xì)胞的增殖能力，說明該方有明顯的抗氧化損傷和增強(qiáng)氧化損傷細(xì)胞的活力作用。(10)四逆湯：研究發(fā)現(xiàn)，四逆湯能夠提高血漿SOD活性，降低MDA含量，減輕家兔實(shí)驗(yàn)性AS時(shí)血管內(nèi)皮的氧化損傷，進(jìn)而提高血清的NO水平，降低血漿ET濃度，以調(diào)節(jié)NO／ET的平衡，改善血管舒縮功能；四逆湯還能有效調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，減少高膽固醇血癥對血管內(nèi)皮的氧化損傷。(11)補(bǔ)陽還五湯：以血清藥理實(shí)驗(yàn)方法觀察到補(bǔ)陽還五湯對氧自由基損傷的VECs具有保護(hù)作用。2、血栓形成學(xué)說：由澳大利亞病理學(xué)家Rokitansky于1841年首先提出，認(rèn)為動(dòng)脈硬化病變是血栓形成的結(jié)果。1949年，Duguid對該學(xué)說做了總體評價(jià)，指出血小板在病變發(fā)生過程中的作用二、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病學(xué)說：血栓形成與動(dòng)脈硬化內(nèi)皮細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)VSMC增值、遷移MC趨化淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤泡沫細(xì)胞形成AS斑塊、破裂、潰瘍血栓形成高脂血癥脂蛋白浸潤血栓形成的細(xì)胞和分子機(jī)制1、血小板2、血小板與血液、血管細(xì)胞相互作用的分子機(jī)制3、凝血系統(tǒng)4、纖溶系統(tǒng)AS與血栓形成標(biāo)志物血小板活化的標(biāo)志物血漿P－選擇素血小板微顆粒測定（PMP）血小板－白細(xì)胞聚集物的測定凝血、纖溶標(biāo)志物凝血標(biāo)志物凝血酶原片段凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物纖維蛋白肽鏈A、B可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物蛋白C活化肽纖溶標(biāo)志物D－二聚體纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物纖維蛋白肽抗血栓干預(yù)抗血小板藥物：阿司匹林：（－）COX活性適用：1、冠狀動(dòng)脈明顯病變不宜做搭橋手術(shù)的病人2、并發(fā)中間綜合癥而未進(jìn)行造影者3、有心肌梗死的病史，現(xiàn)有心絞痛發(fā)作，但是未實(shí)行造影者4、機(jī)型心肌梗死后和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后30d以內(nèi)者5、急性心絞痛與慢性心絞痛6、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后仍有心絞痛發(fā)作抗血小板藥物：噻氯匹啶：1、抑制血小板表面GPIIb-IIIa與鈣依賴性纖維蛋白原受體結(jié)合2、拮抗血小板膜ADP受體，抑制TXA2形成3、刺激血小板AC，使得血小板內(nèi)cAMP濃度升高，抑制血小板聚集應(yīng)用：主要有效預(yù)防和治療心絞痛與心肌梗死?？鼓幬锏头肿恿扛嗡兀↙MWH）：1、抗血栓作用：拮抗因子Ⅹa活性2、纖維蛋白溶解作用：可以促進(jìn)tPA和縮短優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間3、脂解作用：可以引起脂蛋白酶的釋放，水解甘油三酯。應(yīng)用：防治深部靜脈血栓、血液透析、心臟外科手術(shù)的體外循環(huán)，治療DIC、心肌梗死引起的局部缺血性疾病、中風(fēng)等引起的血液高凝狀態(tài)。溶栓藥物1、第一代溶栓劑：鏈激酶與尿激酶2、第二代溶栓劑：tPA與單鏈uPA3、第三代溶栓劑：（1）DSPA：來源與吸血蝙蝠唾液中的一種纖溶酶原激活劑（2）抗活化血小板抗體的導(dǎo)向溶栓劑2、脂質(zhì)浸潤學(xué)說:由德國病理學(xué)家Virchow于1863年提出，認(rèn)為動(dòng)脈硬化病變主要由血漿脂質(zhì)水平升高引起。研究資料證實(shí)：1、血脂水平于AS發(fā)病率呈現(xiàn)正相關(guān)2、放射性核素標(biāo)記實(shí)驗(yàn)證實(shí)動(dòng)脈壁內(nèi)的脂質(zhì)來自血液3、AS斑塊內(nèi)存在大量的脂質(zhì)，尤其是膽固醇酯4、高脂、高膽固醇飼料喂養(yǎng)動(dòng)物可以引起類似人類的AS病變5、家族性高膽固醇癥患者僅僅由于細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體功能缺陷，導(dǎo)致血漿膽固醇水平極度升高，就可以使得患者早年發(fā)生AS病變二、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病學(xué)說：脂蛋白浸潤入動(dòng)脈內(nèi)膜主要的兩條途徑：1、血漿脂質(zhì)隨同血漿其它成分一起非選擇性地浸潤入動(dòng)脈壁2、血漿中脂質(zhì)由內(nèi)皮細(xì)胞血管腔面的胞膜小泡攝取二、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病學(xué)說：甘油三酯（TG）膽固醇（CH）磷脂（PL）載脂蛋白（apo)

血脂甘油三酯（triglyceride,TG）膽固醇（cholesterol,Ch）磷脂（phosphatide,PHL）游離脂肪酸(freefattyacid,FAA)特點(diǎn)：不溶于水1、血脂載脂蛋白（apolipoprotein,Apo+脂蛋白（溶于血漿運(yùn)輸和代謝）膽固醇酯（CE）游離膽固醇（FC）TCCMVLDLLDLHDL按脂蛋白密度高低

人血漿脂蛋白分為：CM（chylomicron，乳糜微粒）VLDL（very-low-densitylipoprotein，極低密度脂蛋白）IDL（intermediatedensitylipoprotein，中間密度脂蛋白）LDL（low-densitylipoprotein，低密度脂蛋白）HDL（high-densitylipoprotein，高密度脂蛋白）Lp(a)〔lipoprotein（a），脂蛋白（a）〕血脂：以膽固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）為核心，外包膽固醇（Ch）和磷脂（PL）構(gòu)成球形顆粒。載脂蛋白：是位于脂蛋白表面的蛋白質(zhì)，它們以多種形式和不同的比例存在于各類脂蛋白中。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的載脂蛋白有20種之多，其中最主要的有apoA1、AN、B48、B100、CI、CII、D、E。脂蛋白：血脂與載脂蛋白（apo）相結(jié)合，形成脂蛋白溶于血漿進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝。載脂蛋白的功能★與脂質(zhì)的親和作用，使脂質(zhì)溶于水★轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇和甘油三酯★作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成分，與脂蛋白外生物信息聯(lián)系★以配體形式作為脂蛋白與特異受體的連接物★激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類Apo-AIApo-AIIApo-B48TGCECMApo-B100Apo-CIIApo-ETGTCVLDLLDLApo-B100Apo-ECHHDLApo-AIApo-AIICELCAT激活A(yù)poA-ⅠApoA-Ⅱ抑制LpLApoC-Ⅱ激活A(yù)poC-Ⅲ抑制催化HDL中的CHCEVLDL中的TG水解

血清中apoA1

所載的主要脂蛋白為HDL，當(dāng)apoA1降低時(shí)（正常為1.0～1.6mmol／L），提示可能發(fā)生動(dòng)粥。血清中apoB所載的主要脂蛋白為LDL和VLDL。ApoB可促進(jìn)脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間的結(jié)合，幫助低密度脂蛋白-膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈壁細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化。因此，apoB的含量增高（正常為0.6～1．1mmol／L），則表明可能存在動(dòng)粥。2、脂蛋白代謝⑴脂蛋白的正常代謝⑵脂蛋白的代謝失常高脂蛋白血癥↓AS↓心血管疾病(冠心病)血液中甘油三脂的來源和去路小腸脂肪組織肝臟血管食物中油脂和脂肪的消化吸收甘油三酯甘油三酯分解轉(zhuǎn)變?yōu)楦视秃椭舅釋⒏视秃椭舅嶂匦潞铣筛视腿?；糖類物質(zhì)轉(zhuǎn)化成甘油三酯乳糜微粒極低密度脂蛋白1、血液中甘油三脂的來源經(jīng)淋巴循環(huán)外源性內(nèi)源性血液中甘油三脂的來源和去路血管壁細(xì)胞肝臟血管甘油三酯水解為甘油和游離脂肪酸甘油三酯將甘油和脂肪酸轉(zhuǎn)化成糖類物質(zhì)2、血液中甘油三脂的去路組織細(xì)胞甘油和脂肪酸氧化分解釋放能量乳糜微粒極低密度脂蛋白血液中膽固醇的來源和去路小腸小腸細(xì)胞肝臟血管食物中膽固醇的吸收300~500mg膽固醇自身合成膽固醇1、血液中膽固醇的來源自身合成膽固醇外源性內(nèi)源性血液中膽固醇的來源和去路組織細(xì)胞肝臟血管利用膽固醇合成生物膜、部分激素、維生素D3等膽固醇2、血液中膽固醇的去路膽固醇被加工成膽汁酸排出體外低密度脂蛋白高密度脂蛋白總結(jié)：脂蛋白在血脂代謝中的功能種類功能乳糜微粒極低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)外源性甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性甘油三酯攜帶膽固醇運(yùn)送到全身組織吸收外周組織中多余膽固醇運(yùn)至肝臟2、脂蛋白代謝⑴脂蛋白的正常代謝⑵脂蛋白的代謝失常高脂蛋白血癥↓AS↓心血管疾病(冠心病)凡血漿中VLDL、IDL、LDL及apo

B濃度高出正常為高脂蛋白血癥，易致動(dòng)脈粥樣硬化；HDL、apo

A濃度低于正常，也為動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子。對血漿脂質(zhì)代謝紊亂，首先要調(diào)節(jié)飲食，如血脂仍不正常，再用藥物治療:降低LDL、VLDL、TC、TG、apo

B升高HDL、apo

A脂蛋白的代謝失常CM↑VLDL↑LDL↑家族性高Ch血癥高CM血癥Ⅲ型高脂蛋白血癥高脂血癥HDL↓AS混合型高TG血癥IDL↑家族性高TG血癥Ⅱb家族性高Lp(a)血癥高脂血癥的分類（一）按臨床分類：1、高膽固醇血癥：血清的TC升高2、高三酰甘油血癥：血清的TG升高3、混合型高脂血癥：血清的TC、TG升高4、低密度脂蛋白血癥：血清的LDL升高（二）按病因分類：1、原發(fā)性高脂血癥2、繼發(fā)性高脂血癥高脂蛋白血癥的分型及其特征類型臨床名稱主要缺陷脂蛋白血脂Ⅰ家族性高CM血癥LPL、ApoC-ⅡCM↑TC↑TGⅡa家族性高TC血癥LDL-RLDL↑TCⅡb復(fù)合性高脂血癥LDL-R缺陷LDL↑TCTGVLDL生成↑VLDL↑Ⅲ家族性高脂血癥Apo-EIDL↑TCTGⅣ家族性高TG血癥LPL活性↓VLDL↑TGⅤ混合性高TG血癥LPL活性(－)CM↑TC↑TGLPL缺陷VLDL↑Ⅵ家族性高Lp(a)血癥HDL↓調(diào)脂對象

（一）、應(yīng)該接受血脂檢查的對象：1、已有冠心病、腦血管疾病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病患者2、有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者3、有冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)或者早病死者4、有黃瘤的患者5、有家族性高脂血癥者可以考慮的對象：1、40歲以上的男性2、絕經(jīng)期后的婦女應(yīng)該接受調(diào)脂治療的人群1、有血脂異常的人，從預(yù)防冠心病的角度看，都需要調(diào)脂2、原發(fā)性以及繼發(fā)性的高脂血癥患者3、冠心病以及冠心病等同危險(xiǎn)因素均是調(diào)脂治療的重點(diǎn)對象調(diào)脂目標(biāo)

（一）、一級預(yù)防的調(diào)脂目標(biāo)：1、無動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無冠心病的危險(xiǎn)因素者：TC<5.72mmol/L(220mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL<3.64mmol/L(140mg/dl)2、無動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病的危險(xiǎn)因素者：TC<5.20mmol/L(200mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL<3.12mmol/L(120mg/dl)調(diào)脂目標(biāo)

（二）、二級預(yù)防的調(diào)脂目標(biāo)：1、有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者：TC<4.68mmol/L(180mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL<2.60mmol/L(100mg/dl)血脂的正常值：TC<5.20mmol/L(200mg/dl),TG<1.70mmol/L(150mg/dl),LDL<3.12mmol/L(120mg/dl)血脂異常的治療一、膳食治療二、其他非藥物治療措施:膳食治療、血漿凈化、外科手術(shù)和基因治療等。其中飲食治療因?yàn)槭歉咧Y治療的基礎(chǔ),所以已被普遍采用。血漿凈化和外科手術(shù)治療則是藥物性降脂治療的補(bǔ)充,目前已很少采用?；蛑委熓浅錆M希望的治療措施,但也僅適用于極少數(shù)嚴(yán)重的高脂血癥。血脂異常的治療一、膳食治療:◆低膽固醇飲食中，飽和脂肪酸含量增多可明顯升高血總膽固醇水平。飽和脂肪酸主要存在于肉、蛋、乳脂等食品中。血脂異常患者每日攝入的膽固醇不應(yīng)超過300毫克(相當(dāng)于1個(gè)雞蛋黃的膽固醇含量)，如已患冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化癥，每日攝取的膽固醇應(yīng)減少至200毫克。動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、肚、腦等)及羊油、牛油、豬油(肥肉)、蛋類(主要是蛋黃)，海產(chǎn)食品中墨魚、干貝、魷魚、蟹黃等均含很多膽固醇，應(yīng)加以限制。每天攝入肉類超過75克，蛋類每周超過4個(gè)，食用油類煎炸食品每周超過5次，都是不合理的膳食。血脂異常的治療一、膳食治療◆多果蔬豆類下列食物可經(jīng)常食用和適當(dāng)多吃：水果如蘋果、獼猴桃、柚子等維生素、纖維素含量較高，而含糖量低的食物。代茶飲用的中藥材如山楂片、決明子等，決明子還有助于降血壓。海產(chǎn)品如海帶、紫菜等。深色或瓜類蔬菜如胡蘿卜、南瓜、冬瓜、苦瓜、甘藍(lán)、菠菜等，其中苦瓜有良好的清熱作用，對肥胖伴有濕熱的患者效果更好。蕈類食物如蘑菇、草菇、香菇等，是一種高蛋白、低脂肪、富含維生素的健康食品，可起到清除體內(nèi)垃圾的效果，且有一定的抗癌作用。洋蔥富含多種維生素和微量元素，幾乎不含脂肪，能起到降低有害血脂、軟化血管的作用。豆類如黃豆、黑豆、紅豆等，它們是蛋白質(zhì)的良好來源，也是防治血脂異常癥和冠心病的健康食品，對預(yù)防心腦血管疾病非常有益。茶茶葉中所含的茶色素可降低血總膽固醇，防止動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成，綠茶比紅茶更好。但是一定要注意飲茶的時(shí)間，盡量避免空腹飲茶，服藥前后半小時(shí)內(nèi)不要飲茶，飯前飯后半小時(shí)內(nèi)不要飲茶。三、抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物調(diào)節(jié)脂蛋白的藥物抗血小板藥擴(kuò)張血管藥主要降低VLDL及TG主要降低LDL和TC促進(jìn)LDL清除(抗氧化劑)考來烯胺+膽汁酸→膽汁酸重吸收↓→肝內(nèi)Ch轉(zhuǎn)化↑→肝內(nèi)Ch↓→LDLR活性↑→LDL-Ch經(jīng)受體進(jìn)入肝細(xì)胞↑→血漿TC和LDL–Ch降低一、主要降低TC和LDL的藥物——膽汁酸螯合劑(膽汁酸結(jié)合樹脂)考來烯胺（cholestyramine，

消膽胺、降膽敏）考來替泊（colestipol，降膽寧）等【治療AS的機(jī)制】（見圖）㈠抑制小腸吸收膽固醇的藥物Ac-CoAHMG-CoAMVAHMG-CoA還原酶膽固醇7α羥化酶膽汁酸門靜脈經(jīng)膽道膽汁酸樹脂類＋螯合劑×活性分解【作用特點(diǎn)】LDL-R↑→LDL↓(25%)→↓TC(20%)，量效關(guān)系明顯對VLDL和TG影響小對HDL無影響

LDL-R缺陷→LDL↑、TC→Ⅱa型高脂蛋白血癥家族性高TC血癥）【臨床應(yīng)用】主要用途治療（與降TG、VLDL的藥物聯(lián)合)治療LDL-R缺陷

VLDL生成↑

Ⅱb型高脂蛋白血癥（復(fù)合性高脂蛋白血癥）VLDL↑LDL↑TGTC【評價(jià)】多適合LDL升高者（如家族性/多基因高膽固癥血癥）與HMG-CoA還原酶抑制劑合用，作用顯著增強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)由于應(yīng)用劑量較大，考來烯胺有特殊的臭味和一定的刺激性，少數(shù)患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如惡心、腹脹、消化不良、便秘等（一般2week內(nèi)可消失）。可致脂肪?。ㄓ绊懼疚账拢?976Endo桔青霉菌compactin

1979Endo紅曲霉菌monacolink

1980Albe土曲霉菌mevinolin

他汀類洛伐他汀(Lovastatin)

辛伐他汀(simvastatin)

普伐他汀(pravastatin)

氟伐他汀(fluvastatin)

阿伐他汀(atorvastatin㈡抑制Ch合成的藥物【藥物發(fā)展史】HMG-CoA還原酶抑制劑----新藥（TC、LDL）【治療AS的機(jī)制】調(diào)節(jié)血脂（見圖）和非調(diào)脂機(jī)制LDL↓、Ch↓促進(jìn)LDL受體的轉(zhuǎn)錄肝cell表面LDL-R↑LDL向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移↑他汀類競爭性（－）HMG-CoA還原酶Ch合成↓VLDL代謝加速→VLDL↓肝內(nèi)ApoB-100合成(－)VLDL合成↓TG↓IDL↓LDL↓抑制PL聚集和提高纖溶活性穩(wěn)定或縮小AS斑塊減輕AS過程的炎性反應(yīng)減輕或逆轉(zhuǎn)增厚的血管壁擴(kuò)血管⑴擴(kuò)血管⑵減輕或逆轉(zhuǎn)增厚的血管壁⑶穩(wěn)定或縮小AS斑塊⑷減輕AS過程的炎性反應(yīng)⑸抑制PL聚集和提高纖溶活性。改善血管內(nèi)皮功能，提高血管內(nèi)皮對擴(kuò)血管物質(zhì)的反應(yīng)性抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)的增殖和遷移，促進(jìn)VSMCs凋亡減少動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞的形成降低血漿C反應(yīng)蛋白抑制單核-巨噬細(xì)胞的粘附和分泌功能2.非調(diào)血脂機(jī)制注意：各種他汀類與HMG-CoA還原酶親和力不同→各藥的調(diào)脂作用亦有差異。他汀通過多種途徑穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀治療他汀治療穩(wěn)定斑塊：抗炎癥抗氧化減少泡沫細(xì)胞形成逆轉(zhuǎn)斑塊，減少脂質(zhì)核心：降低LDL-C降低事件ApoB-100↓代謝加速HDL↑【臨床應(yīng)用】雜合子家族性/非家族性Ⅱa、Ⅱb高Ch血癥Apo-E缺陷→IDL↑→TG↑↑TC↑↑Ⅱ型糖尿病及腎病綜合癥所致高Ch血癥Ⅲ型高脂蛋白血癥降低TC、TG治療有劑量依賴性【降脂作用特點(diǎn)】LDL-R↑→LDL↓→TC↓↓強(qiáng)LDL↓VLDL↓→TG↓TC↓

LDL↓IDL↓→TG↓TC↓HDL↑（VLDL代謝↑）→TC↓弱【不良反應(yīng)】⒈副作用很少，偶見胃腸道反應(yīng)。⒉大劑量可出現(xiàn)皮膚潮紅、頭痛。⒊偶有無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶↑，約1%致肌酸磷酸激酶（CPK）↑,停藥2～3個(gè)月可恢復(fù)。⒋＜1%發(fā)生橫紋肌溶解癥以辛伐他汀、西立伐他?。ò菟雇ぃ┒嘁姟１憩F(xiàn)為肌痛、肌酸激酶(CK↑，CK升高是RL的標(biāo)志)嚴(yán)重者可因橫紋肌溶解而致急性腎衰，甚至死亡。注意①定期血清和尿中肌紅蛋白，有助于RL的早期診斷

②定期查CK↑）③不宜與貝特類(肌痛、尿素氮↑轉(zhuǎn)氨酶↑)合用2001年8月8日，德國拜爾公司宣布停止銷售拜斯亭（西立伐他汀鈉），原因是美國有31例，其他國家有21例因服用該藥導(dǎo)致橫紋肌溶解癥而死亡。橫紋肌溶解癥(rhahdomyolysis，RL)是指橫紋肌細(xì)胞受損后使細(xì)胞膜的完整性發(fā)生改變，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，如蛋白、離子、酶等釋放入血，最后從尿中排出。其臨床特征是肌痛、肌緊張、肌肉注水感，尿色異常(黑紅或可樂色)，血清肌酸激酶(CK)顯著增高，超過正常10倍以上，血、尿肌紅蛋白陽性，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。拜斯亭事件TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-15641、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件致死、致殘。2、“在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類藥物”?！狤RICTOPOL強(qiáng)化他汀治療—心血管疾病防治的潮流變化（2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評）【機(jī)制】（見圖）減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低VLDL的產(chǎn)生和分泌，進(jìn)而降低血漿內(nèi)IDL、LDL水平。通過脂蛋白酶途徑增加VLDL的清除率，引起TG↓不影響膽汁酸的產(chǎn)生(在一定程度上可↓Ch)。引起HDL分解減少→HDL和ApoAⅠ↑降低血漿Lp（a）濃度→血液內(nèi)纖維蛋白原↓→動(dòng)脈硬化和血栓↓抑制TXA2和增加PGI2的生成,抑制PL的聚集和擴(kuò)血管二、主要降低TG及VLDL的藥物（一）煙酸（nicotinicacid，VitB3）食物脂肪小腸脂肪↓CM合成脂肪脂肪細(xì)胞合成、儲(chǔ)存、動(dòng)員脂肪心、肌、腎VLDLCM煙酸（－）脂肪酶FAAIDL↓LDL↓肝糖→脂肪→VLDL產(chǎn)生和分泌降低血漿Lp（a）↓（+）纖溶酶原活化↑↓AS血栓↓不影響膽汁酸的產(chǎn)生↓ChLPL↓VLDL清除↑↓TG↓（＋）煙酸脂肪酶↓FAA↓↓VLDL產(chǎn)生分泌↓↓IDL↓LDL↓（－）

HDL↑ApoAⅠ↑TXA2PGI2抑制PL聚集擴(kuò)血管①VLDL↓→TG↓、Ch↓②IDL↓→TG↓、Ch↓③LDL↓→Ch↓慢而弱【臨床應(yīng)用】廣譜，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型高脂血癥均有效。

LDL↓、Ch↓↓TG↓VLDLIDL↓、TG↓、Ch↓↑HDL↓Lp(a)ⅡaⅡbⅣ、ⅤⅢⅥ型④HDL↑→Ch↓⑤↓Lp(a)【降脂特點(diǎn)】【不良反應(yīng)】治療量明顯副作用1.血管擴(kuò)張↑(PGI2↑)2.胃腸反應(yīng)甚至胃潰瘍3.肝功能障礙、血尿酸升高、葡萄糖耐受目前不推薦在糖尿病患者中使用煙酸。皮膚潮紅和瘙癢低血壓（與抗高血壓藥合用癥狀加重）與阿司匹林配伍（小劑量）煙酸+阿司匹林緩解煙酸所致血管擴(kuò)張延長煙酸t(yī)?防止煙酸所致高尿酸血癥但最近研究發(fā)現(xiàn)：調(diào)脂劑量的煙酸可安全用于糖尿病患者替代治療①糖尿病患者不能耐受他汀類或貝特類②他汀類或貝特類不足以糾正的高TG血癥或HDL-C↓注意：治療期間應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血糖，如果血糖狀況不佳，應(yīng)當(dāng)調(diào)整劑量或者中斷用藥。此外，本研究既未測定血漿胰島素亦未常規(guī)評估胰島素抵抗4.心律失常㈡貝特類【藥物】氯貝丁酯（clofibrate）易出現(xiàn)肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥，且不降低冠心病死亡率，少用。新型的貝特類

非諾貝特（fenofibrate）

苯扎貝特（bezafibrate）

吉非貝齊（gemfibrozil）

環(huán)丙貝特（ciprofibrate）⑴增強(qiáng)LPL活性→加速CM、VLDL的分解⑵增加HDL的合成，促進(jìn)Ch轉(zhuǎn)運(yùn)⑶促進(jìn)LDL顆粒的清除⑷抑制Ac-CoA羧化酶→FAA從脂肪組織進(jìn)入肝合成TG↓、VLDL↓⑸改變Ch轉(zhuǎn)換蛋白活性→LDL-C和TG含量改變→LDL-R的親和力也隨之改變→LDL降低⑹Ch合成↓→LDLR表達(dá)增強(qiáng)→R對血漿內(nèi)LDL的胞吞作用增強(qiáng)【機(jī)制】調(diào)脂機(jī)制和非調(diào)脂機(jī)制調(diào)節(jié)LPL、ApoCⅢ、ApoAⅠ基因表達(dá)→↓ApoCⅢ、↑LPL和ApoAⅠ的生成⒈調(diào)脂機(jī)制(見示意圖)貝特類LPLVLDLTG水解↑VLDL↓(+)TG↓FAA↓Ac-CoA羧化酶肝VLDLTG合成(－)調(diào)節(jié)ApoC-Ⅲ基因表達(dá)↑LPLapoAⅠ降低ApoC-Ⅲ轉(zhuǎn)錄激活LCAT、識(shí)別HDL-RLDLR表達(dá)↑R對LDL胞吞作用Ch合成Ch↓↑HDL合成

↓HDL消除HDL↑

Ch↓＋⒉非調(diào)脂機(jī)制⑴降低某些凝血因子的活性⑵減少纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）的產(chǎn)生。⑶多數(shù)藥物可降低血小板的反應(yīng)性和聚集性【作用特點(diǎn)】VLDL分解↑合成↓→VLDL↓↓→TG↓↓、TC↓VLDL↓→IDL↓LDL↓LDL-R表達(dá)↑親和力↑→LDL↓→TC↓HDL↑→TC↓血栓溶解治療AS【臨床應(yīng)用】

Ⅱb、Ⅲ型和混合型高脂蛋白血癥，尤其是VLDL↑TG↑，同時(shí)HDL↓的脂蛋白異常苯扎貝特：能改善糖代謝，可用于糖尿病伴高TG者。吉非貝特ApoE2缺陷的純合子高脂血癥（Ⅲ型）有胰腺炎可能的中度到重度高TG血癥首選非諾貝特環(huán)丙貝特：Ⅱb、Ⅲ、IV型和混合型高脂蛋白血癥【不良反應(yīng)】⒈胃腸道反應(yīng)（5%）：最常見，但患者可以耐受。⒉乏力、頭痛、失眠、皮疹、陽痿等。⒊偶有肌痛、尿素氮↑、轉(zhuǎn)氨酶↑，停藥可恢復(fù)。⒋氯貝丁酯不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，如膽襄炎、膽石癥、、心律失常、增加胃腸腫瘤的發(fā)生率。注意：①肝腎功能障礙、妊娠、哺乳婦女、兒童禁用。②避免與他汀類合用（增加橫紋溶解癥的發(fā)生率）③避免與口服抗凝藥合用（增強(qiáng)其抗凝活性→出血傾向）三、降低LP（a）的藥物

煙酸、阿西莫司、新霉素及多沙唑嗪治療AS的機(jī)制纖溶酶原活化↑↓單核細(xì)胞向內(nèi)皮粘附→↓泡沫細(xì)胞的形成四、促進(jìn)LDL清除的藥物（抗氧化劑）VSMCs增殖遷移促進(jìn)內(nèi)皮cell釋放PL衍化生長因子（PDGF）OFR損傷血管內(nèi)皮氧化LDL產(chǎn)生ox-LDLAS促進(jìn)MC向內(nèi)皮粘附移向內(nèi)皮下（形成Mφ）泡沫細(xì)胞PL聚集和血栓形成×××LP（a）VLDLHDL氧化【藥物】普羅布考【治療AS的機(jī)制】1．抗氧化抑制脂蛋白的氧化修飾，阻止OX-LDL形成。2．調(diào)血脂（可能原因）

TC↓10%～20%LDL-C↓10%～15%HDL↓↓及apoAI↓↓不影響TG、VLDL3.抗AS病變:阻止AS發(fā)展和促消退,縮小或消除黃色瘤抑制HMG-CoA還原酶→Ch↓→→LDL-C↓其降低HDL與其引起apoAI下降有關(guān)Ⅱa型高脂蛋白血癥【臨床應(yīng)用及評價(jià)】臨床應(yīng)用可用于各型高Ch血癥，但主要用于Ⅱ型特別是Ⅱa

型高脂蛋白血癥的治療繼發(fā)于腎病綜合征或糖尿病的Ⅱ型脂蛋白血癥可預(yù)防PTCA(經(jīng)皮內(nèi)冠脈成形術(shù))后的再狹窄.評價(jià)因HDL下降，只作為第二線或第三線治療藥在雜合子高Ch血癥中，普羅布考是唯一降Ch和使黃瘤消退的降血脂藥?！静涣挤磻?yīng)】少而輕⒈胃腸反應(yīng)⒉偶有肝功能異常、高尿酸血癥、高血糖、PL減少、肌痛、感覺異常⒊可能導(dǎo)致QT間期延長，近期有心肌損害者禁用。注意事項(xiàng)因可降低HDL，長期治療過程中應(yīng)密切觀察HDL的變化。經(jīng)治療3個(gè)月后仍無Ch降低者，應(yīng)停藥。為了避免心臟毒性，治療前后應(yīng)仔細(xì)檢查ECG，若有QT間期延長應(yīng)慎用。

⑴用藥的條件調(diào)整飲食及改善生活方式（3-6月）后，血脂各項(xiàng)診斷指標(biāo)仍不正常者，進(jìn)行藥物治療。⑵選藥依據(jù)根據(jù)藥物的有效性、安全性、耐受性及治療成本。根據(jù)高脂血癥的病因、病情根據(jù)藥物作用機(jī)制及特征根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)⑶各種高脂血癥的選藥高Ch血癥——首選他汀類藥物輕、中度——可選用貝特類。高脂蛋白血癥的合理用藥⑷應(yīng)用注意①療程：≥1個(gè)月②藥后隨訪、飲食宣傳③定期復(fù)查血脂，根據(jù)療效調(diào)整選藥及用藥劑量④定期監(jiān)測相關(guān)的安全指標(biāo)肝功、CKP。如他汀類藥物主要監(jiān)測CK讓患者熟知可能出現(xiàn)橫紋肌溶解的預(yù)兆及癥狀。高TG血癥——首選貝特類藥物輕中度——煙酸及其衍生物（如阿西莫司，不良反應(yīng)較少）輕度——可選用魚油制劑。⒉.合并用藥的指征⑴膽汁酸結(jié)合樹脂治療高Ch血癥時(shí)，VLDL↑↑⑵LDL和VLDL同時(shí)升高⑶用一種藥物治療不能使LDL和VLDL降到正常⑷Lp(a)升高和其他高脂血癥同時(shí)存在.⒊.合并用藥的方案（適應(yīng)征、依據(jù)？）高脂蛋白血癥的合并用藥

⒈聯(lián)合用藥原則增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生⑴膽汁酸結(jié)合樹脂＋吉非貝齊適應(yīng)癥：煙酸無效的家族性混合性高脂血癥有效VLDL↑LDL↑、TG↑↑、TC↑↑家族性混合性高脂血癥（Ⅱb）TG↓、VLDL↓吉非貝齊↓TC和LDL明顯膽汁酸結(jié)合樹脂減少膽汁酸結(jié)合樹脂用量增加病人依從性治療↓TG和↑HDL-CTG升高（－）⑵HMG-CoA還原酶抑制劑＋膽汁酸結(jié)合樹脂適應(yīng)癥：能有效控制家族性高膽固醇血癥有效

LDL-C↑↑

TC↑↑缺點(diǎn)：對家族性混合性高脂血癥有時(shí)不能控制VLDL↓TC和LDL明顯膽汁酸結(jié)合樹脂LDL-C↓、TC↓TG↓、VLDL↓HMG-CoA還原酶抑制劑治療⑶煙酸＋膽汁酸結(jié)合樹脂適應(yīng)癥：①VLDL和LDL同時(shí)升高的家族性混合性高脂血癥和其它類型高脂血癥②雜合子高Ch血癥↓TC和LDL明顯膽汁酸結(jié)合樹脂↓TG、VLDL↓LDL-C↑HDL↓Lp(a)煙酸中合酸缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重，患者依從性較差TG升高減輕VLDL↑LDL↑、TG↑↑、TC↑↑治療⑷煙酸＋還原酶抑制劑適應(yīng)癥：家簇性高膽固醇血癥（Ⅱa型），尤其是Ⅱb↓TG、VLDL↓LDL-C↑HDL↓Lp(a)煙酸LDL-C↓、TC↓TG↓、VLDL↓HMG-CoA還原酶抑制劑LDL↑TC↑↑

Ⅱa型VLDL↑LDL↑TG↑↑TC↑↑Ⅱb⑸樹脂、煙酸、還原酶抑制劑三者合并

（嚴(yán)重高脂血癥）

血脂異常及藥物治療現(xiàn)狀

高TC血癥，特別是LDL-C增高，是發(fā)生CHD的最重要的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)資料顯示，芬蘭TC最高，CHD發(fā)病率也最高，日本TC最低，CHD發(fā)病率也最低。

冠心病一級預(yù)防（對無CHD的人群預(yù)防CHD）干預(yù)研究。著名的Framingham研究證明，TC下降1%，CVE減少2%。

WOSCOPS研究（西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究），是一項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲、多中心冠心病一級預(yù)防研究，入選6595例，男性，年齡45-64歲，無冠心病（含MI史）病史。TC7.0mmol/L，LDL-C4~6mmol/L。普伐他汀40mg/d安慰劑。平均隨訪4.9年，主要終點(diǎn)為非致死性心?；蚬谛牟∷劳觥?/p>

結(jié)果，治療組TC降低20%，LDL-C降低了26%，HDL-C升高了5%。治療組非致死性心梗減少了31%（P<0.001），完心病死亡雖減少了28%，但總統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13），所有心血管原因的死亡率減少了32%（P=0.033），總死亡率減少22%（P=0.051）。AFCAPS/TEXCAPS研究（美國空軍得克薩斯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究）是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、大規(guī)模多中心冠心病一級預(yù)防研究。入選病人6605例（男5608例，女997例），治療組用洛伐他汀20—40mg/d，與安慰劑比較。

結(jié)果：降低LDL-C25%，TC18%，TG15%，HDL-C升高6%。同時(shí)可減少急性冠狀動(dòng)脈事件37%，減少血管重建術(shù)33%，減少不穩(wěn)定心絞痛32%，減少致死/非致死性心梗40%。

冠心病二級預(yù)防干預(yù)研究（有CHD預(yù)防再發(fā)生冠心病事件如心肌梗死、冠心病死亡等）

北歐辛代他汀生存研究（簡稱4S）：1994年發(fā)表的4S研究是第一個(gè)里程碑式的冠心病二級預(yù)防隨機(jī)雙盲多中心研究。

研究目的是評估冠心病病人（有心梗史或心絞痛史）伴高膽固醇血癥（TC5.5—8.0mmol/L），用辛伐他汀治療，能否降低總死亡率和主要冠心病事件）。入選4444例冠心病人，平均隨訪5.4年。

結(jié)果：非致死性心梗減少37%，冠心病死亡減少42%，所有心血管病死亡減少35%，總死亡率減少30%，差異非常顯著。本研究第一次證明了用他汀類降低過高的膽固醇可大幅度降低冠心病人的總死亡率和冠心病死亡率。從而證明冠心病事件是可以預(yù)防的。

CARE研究CARE研究也是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的冠心病二級預(yù)防研究。

入選4159例有心梗史的冠心病人，評價(jià)血膽固醇接近正常者（TC5.4mmol/L，LDL-C3.0—4.5mmol/L，TC/HDL>5），用普伐他汀治療是否能降低致死性冠心病事件和非致死性心梗發(fā)生率。隨防5年，結(jié)果：冠心病死亡和非致死性心梗下降了24%，CABG減少了26%，PTCA減少了23%。本研究的價(jià)值在于，它證明了：①冠心病人即使總膽固醇水平在“正?！狈秶?，仍可從降脂治療獲益。②從二級預(yù)防角度看，冠心病人可能需要將LDL-C降至更低。

LIPID研究

LIPID研究是迄今為止最大規(guī)模的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心冠心病二級預(yù)防研究，入選病人9014例，均有MI或不穩(wěn)定的心絞痛病史，TC水平4—7mmol/L。范圍較寬。

普伐他汀40mg/d或安慰劑治療，隨訪至少5年。結(jié)果：主要終點(diǎn)冠心病死亡或非致死性心梗減少了24%，CABG減少了22%，新發(fā)生的不穩(wěn)定心絞痛減少了12%，腦猝中減少了19%，由于治療組獲益證據(jù)非常明顯，提前終止研究。

在上述3萬多人群的一級和二級長期預(yù)防研究中降低LDL-C對冠心病事件和總死亡率有顯著影響。按HEBERT等，1997年分析他汀類使LDL-C下降30%，非致死性和致死性冠心病下降33%，腦卒中下降29%，心血管疾病死亡率下降28%，總死亡率下降22%。這些試驗(yàn)充分證明了降低TC及LDL-C對降低死亡率及心血管事件的重要性。

從冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊回縮的多項(xiàng)試驗(yàn)如多中心抗粥樣瘤研究（MAAS，1994年），普伐他汀限制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的多中心定量冠狀動(dòng)脈造影試驗(yàn)（PIAC-I，1993年），他汀類藥物斑塊消退評估研究（REGRESS，1995年）和監(jiān)測動(dòng)脈粥樣硬化消退研究（MARS，1993年）等都證明降脂治療可使一部分冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)展減慢或回縮。從上述臨床流行病學(xué)一級及二級冠心病預(yù)防及冠脈病變回縮等大量資料已無可爭辯地證實(shí)TC（或）LDL-C的升高是冠心病最重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而各種治療干預(yù)，特別是他汀類對降低TC或LDL-C，對降低冠心病患病率，病死率及粥樣斑塊的回縮具有肯定的療效。

血漿TG水平與AS及CHD的關(guān)系一直有爭議。直到近年才有改變。1998年Austin等從流行病學(xué)及多項(xiàng)研究薈萃分析進(jìn)一步肯定TG升高為冠心病一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年提出所謂致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白表型（ALP）的新觀點(diǎn)。認(rèn)為富含TG的脂蛋白（TRL）與富含膽固醇的脂蛋白（CRL）之間通過脂質(zhì)交換機(jī)制達(dá)到平衡。LDL-C為致動(dòng)脈粥樣硬化最強(qiáng)脂蛋白。LDL-C分為三個(gè)亞型，其中LDL-C3即稱為SLDL，有高度的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。通過脂質(zhì)交換機(jī)制，LDL-C大小及分型比例受TG水平的控制。當(dāng)TG增高時(shí)，LDL-C亞型分布，SLDL增加而且HDL-C也減少，形成人高TG，HDL-C低下及SLDL的三聯(lián)征（即ALP），ALP具有極強(qiáng)的致AS性能。HDL-C具有逆轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的作用，即將動(dòng)脈壁中多余的膽固醇直接地或間接地轉(zhuǎn)運(yùn)給肝臟，經(jīng)相應(yīng)的受體途徑進(jìn)行分解代謝。

美國Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)冠心病的相對危險(xiǎn)性在LDL-C水平固定情況下,隨著HDL-C水平的下降冠心病危險(xiǎn)性增加,HDL-C水平增加冠心病危險(xiǎn)性下降。

據(jù)一項(xiàng)前瞻性心血管疾病研究報(bào)道，4407例男性患者，年齡40—65歲，根據(jù)HDL-C水平評估冠心病危險(xiǎn)性，發(fā)現(xiàn)HDL-C水平小于0.9mmol/L（35mg/d1），6年中每1000人心血管事件發(fā)生110例，而HDL-C>1.4mmol/L(55mg/d1)時(shí)只有21例。

美國退伍軍人的臨床研究（VA-HIT）為迄今唯一的以干預(yù)HDL-C低下為目標(biāo)的冠心病二級預(yù)防試驗(yàn)，2531例患者隨機(jī)分為服吉非羅齊（貝特類調(diào)脂藥）及安慰劑，觀察5年，結(jié)果LDL-C無明顯變化，吉非羅齊組HDL-C上升7.5%，TG下降24.5%，冠心病死亡率及心肌梗死下降22%，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而初步奠定了HDL-C升高對防治冠心病的重要意義。臨床上血脂異?？煞譃?種類型<1>高膽固醇血癥，相當(dāng)于高脂蛋白血癥分型中的ⅡA亞型。<2>高甘油三酯血癥：相當(dāng)于Ⅳ型。<3>混合型高脂血癥：相當(dāng)于ⅡB型。<4>低高密度脂蛋白血癥。按原因可分為：<1>原發(fā)性高脂血癥（或血脂異常）：即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。<2>繼發(fā)性高脂血癥（或血脂異常）：是指繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的，如：糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。凡有血脂異常的人，從預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)看，都需要調(diào)脂（降脂），如一級預(yù)防。已有冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)該是調(diào)脂的重點(diǎn)對象。如二級預(yù)防。最近發(fā)表的AVERT試驗(yàn)：入選341例無癥狀或輕度慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分為PTCA加一般調(diào)脂治療和服阿伐他汀強(qiáng)化降脂治療使LDL-C達(dá)到2.08mmol/L（80mg/d1），

18個(gè)月后可見冠狀動(dòng)脈缺血事件的發(fā)生率在強(qiáng)化降脂治療組較PTCA組危險(xiǎn)減少36%，而且出現(xiàn)首次缺血事件的時(shí)間明顯延遲，從而使以阿伐他汀為代表的他汀類對低危患者防治冠心病心肌缺血的挑戰(zhàn)PTCA獲得成功。（本研究缺血事件指包括：心臟死亡、心臟停博、非致死性心梗、腦卒中、PTCA及CABG。AVERT試驗(yàn)也表明，PTCA或其他介入治療及CABG術(shù)后的患者也要進(jìn)行調(diào)脂治療。

高危心血管人群：糖尿病患者合并血脂異常，早發(fā)冠心病家族史者，婦女更年期后并發(fā)血脂異常者。

調(diào)脂（降脂）的目標(biāo)水平冠心病的一級預(yù)防及二級預(yù)防，調(diào)脂的目標(biāo)水平不同，我國《血脂異常防治建議》規(guī)定：1）無動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無冠心病危險(xiǎn)因子者：TC<5.72mmol/L(220mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C<3.64mmol/L(140mg/d1)。

2）無動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者：TC<5.2mol/L(200mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C3.12mmol/L(120mg/d1)。3）有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或冠心病者,屬于冠心病二級預(yù)防：TC<4.68mmol/L(180mg/d1),TG<1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C2.60mmol/L(100mg/d1)。