廣醫(yī)大兒科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)

\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)緒言\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)是研究自胎兒至青春期這一年齡階段個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育、疾病防治和促進(jìn)身心健康的一門醫(yī)學(xué)\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執(zhí)業(yè)獸醫(yī)科學(xué)。它的服務(wù)對(duì)象是體格和智力處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的小兒．兒科學(xué)的任務(wù)就是要在不斷探索有關(guān)理論和總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提高兒童保健和疾病防治的質(zhì)量，改善小兒體質(zhì)，降低兒童發(fā)病率和死亡率，保障兒童健康，促進(jìn)兒童身心健康地成長(zhǎng)．兒科學(xué)課程的任務(wù)就是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握兒童機(jī)體處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程的特點(diǎn)及其預(yù)防保健措施，掌握兒科常見(jiàn)病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和診斷治療方法，為學(xué)生今后從事臨床醫(yī)療等工作奠定基礎(chǔ)．兒科臨床見(jiàn)習(xí)是兒科學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床見(jiàn)習(xí)是為了使學(xué)生獲得臨床感性認(rèn)識(shí)，從而形成課堂理論和臨床實(shí)際相結(jié)合的完整知識(shí)。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，把在課堂講授中學(xué)到的理論知識(shí)通過(guò)具體的對(duì)象進(jìn)行驗(yàn)證，并獲得臨床的感性知識(shí)，鞏固和豐富課堂講授內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和實(shí)際臨床工作能力，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立醫(yī)生的角色形象，培養(yǎng)學(xué)生全心全意為人民服務(wù)的思想以及良好的醫(yī)療職業(yè)道德，為今后的臨床實(shí)習(xí)及畢業(yè)后工作打下良好的基礎(chǔ)。一、臨床見(jiàn)習(xí)目的1.初步掌握兒科臨床工作的基本要求．2.掌握正確詢問(wèn)病史、體格檢查的方法．3.結(jié)合臨床病例，鞏固和運(yùn)用巳學(xué)的理論知識(shí)．4.初步掌握兒科常見(jiàn)病的診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)．5.逐步培養(yǎng)正確的臨床思維能力。二、臨床見(jiàn)習(xí)內(nèi)容1.兒科臨床入門2.體格檢查和病歷書(shū)寫(xiě)3.生長(zhǎng)發(fā)育和兒童保健4.嬰兒喂養(yǎng)5.新生兒6.各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病7.病例討論三、臨床見(jiàn)習(xí)安排見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)包括：學(xué)院內(nèi)的附一院兒科教研室，廣醫(yī)附一院兒科病房、愛(ài)嬰?yún)^(qū)病房；市一醫(yī)院兒科病房，市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科病房、廣東省婦幼保健院新生兒病房。

根據(jù)不同的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容安排在不同的地點(diǎn)見(jiàn)習(xí)。且學(xué)生將在各見(jiàn)習(xí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，而帶教老師相對(duì)固定見(jiàn)習(xí)點(diǎn)。具體安排詳見(jiàn)“見(jiàn)習(xí)進(jìn)度表·。四、臨床見(jiàn)習(xí)注意事項(xiàng)1.要求學(xué)生注重在思想、儀表、行為舉止等方面都按醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己。與病兒、家長(zhǎng)接觸時(shí)，態(tài)度熱情，和藹有禮。2.學(xué)生在每次見(jiàn)習(xí)前，應(yīng)按見(jiàn)習(xí)進(jìn)度，預(yù)習(xí)見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)及教材的有關(guān)內(nèi)容。3.學(xué)生在見(jiàn)習(xí)中，應(yīng)圍繞見(jiàn)習(xí)的內(nèi)容，積極動(dòng)腦筋思考，主動(dòng)提出問(wèn)題和回答老師的提問(wèn)，同學(xué)之間互幫互學(xué)，樹(shù)立認(rèn)真學(xué)習(xí)、團(tuán)結(jié)互助的良好風(fēng)氣。4.遵守見(jiàn)習(xí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從見(jiàn)習(xí)點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員的安排。5.準(zhǔn)時(shí)到達(dá)見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)，帶齊所需的物品，包括：白大衣、帽，口包、聽(tīng)診器、教材、見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)、筆記本、筆等。

第一單元兒科臨床入門【目的要求】1.了解醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點(diǎn)及醫(yī)德規(guī)范。2.樹(shù)立醫(yī)生角色形象，學(xué)會(huì)接觸病人。3.初步掌握兒科詢問(wèn)病史、體格檢查的特點(diǎn)。4.初步掌握兒科臨床思維方法和臨床分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。【背景】我們?yōu)槭裁匆趦嚎婆R床見(jiàn)習(xí)之始安排一個(gè)單元的“兒科臨床入門”呢?學(xué)生剛到臨床見(jiàn)習(xí)，一方面要在生疏的環(huán)境中面對(duì)各級(jí)的醫(yī)護(hù)人員、病人及其家人等，會(huì)產(chǎn)生不同程度的陌生感和好奇心，在病人面前顯得膽怯。學(xué)生要面對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)診、體檢等，覺(jué)得束手無(wú)策、無(wú)從著手，不知如何接近病人，無(wú)法得到病人及其家人的配合。另一方面，有些學(xué)生走入病房，總是覺(jué)得自己還是學(xué)生，未能樹(shù)立起醫(yī)生的形象。學(xué)生圍著教師在病人床邊教學(xué)時(shí)，學(xué)生還是象平常休閑的樣子，松松垮垮、交頭接耳等，讓病人及其家人一見(jiàn)就不喜歡，難以取得病人的信任和配合。因此，我們?cè)谂R床見(jiàn)習(xí)之初，讓學(xué)生明確在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的角色應(yīng)該是一個(gè)醫(yī)生的角色，應(yīng)該樹(shù)立一個(gè)醫(yī)生的形象?！皟嚎婆R床入門”的主要目的是讓學(xué)生在剛進(jìn)入臨床時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)療工作的運(yùn)轉(zhuǎn)及其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求有一個(gè)基本了解和熟悉，通過(guò)讓學(xué)生接觸病人和教師示教實(shí)際病例，使學(xué)生熟悉兒科臨床思維的一般過(guò)程和特點(diǎn)以及兒科臨床工作的基本功等，從而使學(xué)生盡快縮短從學(xué)生到醫(yī)生的角色差距。我們希望通過(guò)這一內(nèi)容的教學(xué)，能為學(xué)生從課堂走向臨床鋪好第一個(gè)臺(tái)階，使學(xué)生們盡快地熟悉臨床工作，少走彎路、少碰壁，縮小理論與實(shí)踐的脫節(jié)。【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】一、醫(yī)院和兒科的臨床醫(yī)療工作特點(diǎn)及醫(yī)德規(guī)范(一)醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的特點(diǎn)1.服務(wù)對(duì)象的特殊性醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象都是病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心來(lái)為病人服務(wù)。2.工作的科學(xué)性醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)是醫(yī)院臨床醫(yī)療工作的先決條件。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的高低，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的技術(shù)操作能力和豐富的臨床的經(jīng)驗(yàn)。3.工作的時(shí)間

臨床醫(yī)療工作的時(shí)間性強(qiáng)，要求準(zhǔn)確、及時(shí)、不間斷地觀察、治療病人。特別是搶救病人，必須爭(zhēng)分奪秒。醫(yī)務(wù)人員既要有強(qiáng)烈的時(shí)間觀念，又不能絕對(duì)地以時(shí)間來(lái)區(qū)分上班與下班。

4.工作的規(guī)范性在臨床醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和各項(xiàng)技術(shù)操作，都有很嚴(yán)格的規(guī)范性。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，工作一絲不茍。

5.工作的協(xié)作性醫(yī)院各項(xiàng)工作的整體協(xié)作性強(qiáng)，各科之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)技之間等，雖然有明確的分工，但工作又有密切聯(lián)系，需要相互協(xié)作、相互支持和密切配合。

6.醫(yī)療活動(dòng)的社會(huì)性病人來(lái)自四面八方，其病情輕重、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、文化素養(yǎng)等各不相同，醫(yī)務(wù)人員要很好地處理好各方面的關(guān)系。

(二)兒科臨床醫(yī)療工作的特點(diǎn)

1.患兒缺乏自理能力，依賴性強(qiáng)，更需要親人的體貼和關(guān)心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)像父母一樣關(guān)心患兒，照顧患兒的日常生活、飲食、服藥及安全等。

2.患兒不會(huì)或不能完整、準(zhǔn)確地自訴病情，體檢也難以合作，這就要求醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、耐心細(xì)致地診療。

3.患兒往往起病急，病情變化快。要求醫(yī)生經(jīng)常巡視患兒，勤觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地處理患兒的病情變化。

（三)臨床工作的醫(yī)德規(guī)范

在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)德雖然是無(wú)形的，但卻是至關(guān)重要的，它與醫(yī)術(shù)是相輔相承的。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)德規(guī)范有以下幾個(gè)方面：1.救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。2.尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。3.文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人。4.廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。5.為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。6.互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事之間的關(guān)系。7.嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高術(shù)水平。

二、兒科臨床工作的基本功1.樹(shù)立醫(yī)生角色形象，學(xué)會(huì)接觸病人。醫(yī)學(xué)生剛走入幾科病房。首先遇到的問(wèn)題是如何取得患兒及其家長(zhǎng)的配合，如何與患兒及其家長(zhǎng)交談、詢問(wèn)病史。在剛剛接觸病人時(shí)，許多學(xué)生由于覺(jué)得自己是個(gè)學(xué)生而顯得膽怯或者是用硬梆梆的語(yǔ)言來(lái)問(wèn)病史。如一開(kāi)始就問(wèn)“小孩叫什么名字?”、“家住哪里?”等等，家長(zhǎng)有時(shí)就會(huì)覺(jué)得反感而不合作。學(xué)生從到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)開(kāi)始，就要逐步樹(shù)立自己是一個(gè)醫(yī)生的形象，要在儀態(tài)行為舉止上，都按醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)要求自己，要有醫(yī)生的持重風(fēng)度，態(tài)度端正、和藹懂禮貌，使病人產(chǎn)生一種親切感和信賴感。必須以溫柔、尊重、同情的態(tài)度來(lái)接近患兒和他們的家長(zhǎng)。要用溫柔的態(tài)度和語(yǔ)言去對(duì)待患兒及其家長(zhǎng)，絕對(duì)避免動(dòng)作粗魯、語(yǔ)言生硬。要尊重患兒，起碼要記住自己所主管的患兒的姓名，且對(duì)患兒及家長(zhǎng)的提問(wèn)做到有問(wèn)必答。經(jīng)常用語(yǔ)育或撫摸表示對(duì)患兒的關(guān)心、同情和鼓勵(lì)，可以使那些身體不適的患兒覺(jué)得有人關(guān)心他，這既能減輕患兒的不安，又可增加對(duì)醫(yī)生的信任。2.兒科病史詢問(wèn)方法良好的詢問(wèn)病史是診斷疾病的首要關(guān)鍵，能否采集到完整而準(zhǔn)確的病史，取決于醫(yī)生詢問(wèn)病史的技巧。其關(guān)鍵在于耐心聽(tīng)取和重點(diǎn)提問(wèn)，認(rèn)真對(duì)待患兒或家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀，勿輕易打斷家長(zhǎng)和患兒的陳述，勿先入為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)﹃愂鲭S意懷疑。對(duì)一些主要癥狀，應(yīng)圍繞癥狀發(fā)生于“什么時(shí)間、什么部位、什么誘因、什么程度”的模式進(jìn)行引導(dǎo)追問(wèn)．同時(shí)要注意詢問(wèn)病史的條理性、系統(tǒng)性。3.兒科體格檢查的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)(1)要取得家長(zhǎng)的信任和患兒的合作。醫(yī)生態(tài)度要和藹，動(dòng)作要輕柔、對(duì)小嬰兒可用玩具、聲響等引逗分散其注意力，對(duì)年長(zhǎng)兒可通過(guò)贊揚(yáng)、鼓勵(lì)而取得其合作。不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強(qiáng)制．必要時(shí)可等患兒睡后和不哭后再次檢查。(2)要愛(ài)護(hù)患兒。冬天注意手和聽(tīng)診器要暖和，檢查完后要幫患兒理好衣服。收拾好棉簽、壓舌板、聽(tīng)診器等物以免患兒誤傷。(3)檢查時(shí)患兒體位不強(qiáng)求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及患兒配合情況靈活掌握。但體檢內(nèi)容要熟記、查全，不可因順序改變面遺漏。①趁患兒安靜時(shí)可先檢查易受哭鬧影響的項(xiàng)目，如心肺聽(tīng)診、數(shù)呼吸脈搏、觸摸腹部等。②易引起患兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，如檢查口腔、神經(jīng)反射等，以免患兒哭鬧和緊張而影響其他檢查。③病情重者應(yīng)盡量減少翻動(dòng)，以減少患兒不適，避免病情加重。三、兒科臨床思維方法臨床思維是臨床醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法之一，是每個(gè)臨床醫(yī)生必須在實(shí)際工作中逐步掌握、不斷完善的一種科學(xué)的思維方法。在客觀條件和知識(shí)面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。思維能力高的醫(yī)生往往能診斷出別人診斷不出（而非不認(rèn)識(shí))的疾病，也會(huì)采用別人想不到(而非不會(huì)用)的治療措施，使疑難病得到及時(shí)和正確的診治。臨床思維就是醫(yī)生在診治病人過(guò)程中的思維方法，一般可分為診斷和治療兩個(gè)階段。(一)診斷過(guò)程的臨床思維方法“診”就是診察，即對(duì)病人病情的掌握，包括收集病史、體格檢查和輔助檢查?！皵唷本褪桥袛?，是在“診”的基礎(chǔ)上形成的對(duì)病人所患疾病的判斷以及對(duì)病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等的判斷。診斷是一種基本的臨床思維活動(dòng)，也是醫(yī)生通過(guò)診察和思維，對(duì)病人所患疾病作出的判斷。診斷是一個(gè)由表及里、由淺入深的認(rèn)識(shí)過(guò)程。診斷包括兩個(gè)程序：①收集病例資料，②分析病例資料。1.收集病例資料詢問(wèn)病史：是醫(yī)生通過(guò)與病人及其家長(zhǎng)或有關(guān)人員交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治經(jīng)過(guò)等。臨床思維由接診病人、詢問(wèn)病史時(shí)即開(kāi)始。醫(yī)生見(jiàn)到病人，便會(huì)產(chǎn)生對(duì)其身體一般情況的印象，聽(tīng)病人陳述其主要癥狀及病情的同時(shí)，醫(yī)生就開(kāi)始分析產(chǎn)生這些癥狀的原因和病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)自己的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，把獲得的病人臨床資料與已知的疾病表現(xiàn)進(jìn)行比較，提出幾種假說(shuō)(也就是有可能的幾種疾病)。然后進(jìn)一步詢問(wèn)對(duì)于診斷有幫助的有關(guān)情況，獲取盡可能全面的資料。在詢問(wèn)病史時(shí)，醫(yī)生既要發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極、主動(dòng)地進(jìn)行思考，又要特別注意病史的客觀性，不要先入為主。盡管醫(yī)生會(huì)受到自己初步假說(shuō)的影響，在詢問(wèn)病史

時(shí)會(huì)有所側(cè)重，但仍應(yīng)力求客觀地做出判斷。體格檢查：體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的診斷工具來(lái)診察了解病人某些部位異常狀況和身體狀況的最基本的檢查方法，是在臨床思維指導(dǎo)下進(jìn)行的一項(xiàng)技術(shù)操作。在體格檢查中應(yīng)全面檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合。體格檢查的全面、準(zhǔn)確、不遺留有意義的體征，是正確診斷的必要條件。輔助檢查：常規(guī)的輔助檢查(如血、尿\t"/kecheng/2013/_blank"招生簡(jiǎn)章，糞常規(guī)，胸部X線\t"/kecheng/2013/_blank"照片等)是長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)提示的有價(jià)值的檢查，可以提供從病史和體查中不易發(fā)現(xiàn)的異常情況。常規(guī)輔助檢查對(duì)臨床診斷有較大的幫助，應(yīng)作為臨床思維的基礎(chǔ)資料看待，應(yīng)予足夠的重視。各種特殊的輔助檢查可以顯示人體內(nèi)某些形態(tài)、生理，生化等方面的改變。隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步，許多特異性強(qiáng)、敏感性高的新檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，深化了醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平，為臨床思維提供了新線索。有些輔助檢查可以肯定或排除某種疾病，對(duì)臨床診斷具有重要意義。而有些特殊檢查需要昂貴的設(shè)備，或會(huì)給病人帶來(lái)一定的痛苦或損傷，因此不宜作為一線檢查普遍使用。通常是在取得臨床基礎(chǔ)資料、得出大致診斷的情況下，有目的地選擇使用某些特殊檢查。臨床醫(yī)生切忌\t"/kecheng/2013/_blank"盲目濫用或片面依賴特殊檢查而放松臨床思維的其他環(huán)節(jié)。選擇輔助檢查的程序一般為：先簡(jiǎn)易后復(fù)雜，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)。采取任何一項(xiàng)輔助檢查之前，必須了解其臨床意義以及出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性的可能性，并依靠醫(yī)生正確的臨床思維來(lái)綜合分析檢查結(jié)果。一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)為：

一般情況下，詢問(wèn)病史可以提供50%以上的醫(yī)療信息，體格檢查可以獲得30%的醫(yī)療信息，通過(guò)輔助檢查則可提供20%的臨床醫(yī)療信息。2.分析病例資料醫(yī)生對(duì)于獲得的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，通過(guò)整理、綜合、分析，分清主次，分析判斷，從中選擇可能性最大的疾病，據(jù)此作出診斷和進(jìn)行鑒別診斷．盡可能用一種疾病解釋病人的全部臨床表現(xiàn)和異常檢查結(jié)果，避免用不同疾病來(lái)解釋各個(gè)癥狀或體征。但也要注意少見(jiàn)的情況，當(dāng)一個(gè)已確定的疾病不能解釋病人的\t"/kecheng/2013/_blank"/kuaiji/全部臨床表現(xiàn)或異常結(jié)果時(shí)，就必須考慮到存在其他疾病的可能。(二)治療過(guò)程中的臨床思維方法治療過(guò)程中的臨床思維至少包括以下幾個(gè)方面：1.通過(guò)治療對(duì)臨床診斷進(jìn)行驗(yàn)正、修正和補(bǔ)充、完善。作出診斷時(shí)醫(yī)生只了’解病人所患疾病的＂過(guò)去時(shí)＂和＂現(xiàn)在時(shí)＂，即使當(dāng)時(shí)的診斷是正確的，醫(yī)生對(duì)該病人疾病的認(rèn)識(shí)也要隨著病情的動(dòng)態(tài)變化而不斷發(fā)展．應(yīng)當(dāng)把治療過(guò)程看成是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)過(guò)程的繼續(xù)，需要根據(jù)病人在治療過(guò)程中對(duì)治療的反應(yīng)和病情的演變對(duì)原來(lái)作出的診斷進(jìn)行反復(fù)評(píng)價(jià)、驗(yàn)證，在治療過(guò)程中補(bǔ)充、修正，甚至推翻原來(lái)作出的診斷。2.制定治療方案更需要正確的臨床思維。醫(yī)生采取的治療措施主要有三方面：消除病因(對(duì)因治療)、緩解癥狀(對(duì)癥治療)和改善一般狀況(支持療法)。在制定治療方案時(shí)，必須考慮到多方面的情況：病因、病理生理改變、合并癥和并發(fā)癥、病人的身體狀況、醫(yī)療條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平等。治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則，需要做到因人而異，因病而異、因地而異和因時(shí)而異。3.正確對(duì)待治療的副作用。絕大多數(shù)的治療措施除了治療作用外，都會(huì)給人體環(huán)境帶來(lái)不同程度的干擾。如何達(dá)到最好療效而設(shè)法減輕或避免其副作用，是治療中臨床思維的一個(gè)重要內(nèi)容。要善于在疾病的危害與治療的副作用之間，作“兩害相較，權(quán)取其輕”的選擇。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療中的問(wèn)題，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，善于改進(jìn)已有的療法，探索新的有效治療方法，是臨床醫(yī)生的責(zé)任，也是治療過(guò)程中的臨床思維?！疽?jiàn)習(xí)方法】先讓學(xué)生直接參與病區(qū)的醫(yī)療工作，參加病區(qū)醫(yī)護(hù)的早交班，使學(xué)生親身體驗(yàn)緊張、有序的臨床醫(yī)療工作，讓他們對(duì)此有些感性認(rèn)識(shí)．然后再親身體驗(yàn)身體緊張、有序的臨床工作，讓他們對(duì)此有些感性認(rèn)識(shí)。然后再由帶教教師負(fù)責(zé)帶教，教師結(jié)合學(xué)生剛才親歷的臨床情景，介紹醫(yī)院的和兒科的醫(yī)療工作特點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生的心理特點(diǎn)，著重介紹怎樣樹(shù)立醫(yī)生角色的形象，結(jié)合床邊示范，講解如何接觸病兒及其家長(zhǎng)、如何獲得滿意準(zhǔn)確的病史、如何順利獲得滿意的體檢資料等兒科臨床工作的基本功，結(jié)合臨床的典型病例，對(duì)在臨床診療過(guò)程中運(yùn)用的臨床思維方法進(jìn)行分析?！疽?jiàn)習(xí)地點(diǎn)】廣州醫(yī)科大學(xué)附一院兒科病房。

第二單元小兒生長(zhǎng)發(fā)育和兒童保健【目的要求】1.掌握小兒生長(zhǎng)發(fā)育的，常用指標(biāo)(包括測(cè)量方法，正常值、計(jì)算方法等)。2.熟悉小兒各年齡階段神經(jīng)精神發(fā)育的特征。3.熟悉小兒各年齡期的保健要點(diǎn)。【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】(一)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的常用指標(biāo)1.體重體重為各器官、組織、體痕的總重量，是反映小兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最好的指征。(1)

正常值推算正常新生兒出生體重平均為3公斤，生后前半年體重增長(zhǎng)最快，約每月增加0.7kg，后半年體重增加的速度銳減，約每月增加0.3kg。1歲內(nèi)的體重，可按下列公式推算:

生后1～6月體重(kg)=出生體重(kg)十月齡×0.7生后7～12月體重(kg)=出生體重(kg)+6×0.7+(月齡一6)×※0.3。

(※此數(shù)在統(tǒng)編教材為0.4)從1周歲到2周歲，小兒體重增長(zhǎng)3kg，故到滿2歲時(shí)小兒體重應(yīng)達(dá)到12kg。滿2歲至12歲的體重，可按下列公式推算：2～10歲體重(kg)=實(shí)足年齡×2＋8青春期以后，小兒體重增長(zhǎng)較快，個(gè)體差異較大，12歲以后不能按上述公式推算體重。(2)測(cè)量方法體重測(cè)量應(yīng)于晨起空腹或進(jìn)食后1～2小時(shí)后進(jìn)行，測(cè)量前應(yīng)先排大小便，測(cè)量時(shí)脫去衣褲鞋襪帽，起碼要脫去外衣和鞋帽，如較多衣服不能脫去：應(yīng)在測(cè)量后單獨(dú)稱衣服的重量并予扣除。測(cè)量前必須較正量稈的零點(diǎn)。測(cè)量時(shí)，小嬰兒臥于稱盤中?；蛴沙扇吮е鴭雰簻y(cè)量，然后扣除抱嬰者的體重。1～3歲小兒可坐位或蹲于秤臺(tái)中央測(cè)量,3歲以上小兒站立于秤臺(tái)中央,兩手自然下垂,不能搖動(dòng)或接觸其他物體。2.身長(zhǎng)(高)身長(zhǎng)(高)代表頭、脊柱、下肢長(zhǎng)的總和,是評(píng)價(jià)體格發(fā)育和生長(zhǎng)速度的較好的標(biāo)志。(1)

正常值推算出生時(shí)身長(zhǎng)平均為50cm,出生后前半年,約每月增加2.5cm,后半年每月增長(zhǎng)1.5cm,1歲時(shí)身長(zhǎng)約75cm。1歲內(nèi)的身長(zhǎng),可按下列公式推算:生后1～6月身長(zhǎng)(cm)=出生身長(zhǎng)(50cm)＋月齡×2.5生后7～12月身長(zhǎng)(cm)=出生身長(zhǎng)(50cm)＋6×2.5＋（月齡－6)×1.5=65＋（月齡－6)×1.51歲～2歲時(shí)小兒身長(zhǎng)增加10cm,即2歲時(shí)小兒身高達(dá)85cm。滿2歲至12歲的身高,可按下列公式推算:2～12歲身高(cm)=年齡×7＋70(2)

測(cè)量方法3歲以下小兒用量板仰臥測(cè)量從頭頂?shù)阶愕椎拈L(zhǎng)度。要求小兒脫帽、鞋、襪及外衣,仰臥于量板中線上,助手將小兒的頭固定,頭頂接觸頭板,測(cè)量者一手按直小兒膝部,勢(shì)使雙下肢伸直緊貼底板,一手移動(dòng)足板,使其緊貼小兒足底。3歲以上小兒取站位測(cè)量頭頂?shù)阶愕椎拈L(zhǎng)度。要求小兒直立、兩眼正視前方,兩側(cè)耳廓上緣與眼眶下緣連成水平位,胸稍挺,腹稍收,兩手自然下垂,手指并攏,腳跟靠攏,足尖分開(kāi)約60°,背靠身高計(jì)的主柱或墻壁,兩足足跟、臀部及兩肩部都接觸主柱或墻壁。測(cè)量者移動(dòng)身高計(jì)頭頂板(或用一木板代替)與小兒頭頂接觸,板呈水平位時(shí)讀數(shù)。3.坐高是從頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)(即臀部接觸底座平面)的垂直高度,它反映脊柱與頭長(zhǎng)的增長(zhǎng)情況。3歲以上小兒應(yīng)測(cè)量坐高。測(cè)量方法小兒坐于坐高計(jì)的坐盤或有一定高度的板凳上,要求小兒先身稍向前傾,使骶部緊靠背板或立柱,然后坐直,兩大腿伸面與軀干呈直角而與地面平行,大腿與坐盤(凳面)完全接觸,并互相靠攏,膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角,足尖向前,兩腳平放于地面上。測(cè)量者將頭板移動(dòng)與頭頂接觸，測(cè)量頭頂與坐扳的高度。

4.頭圍

頭圍是自眉弓上方最突出處經(jīng)枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長(zhǎng)度，頭圍的大小反映腦及顱骨的發(fā)育情況。

(1)測(cè)量方法

將軟尺零點(diǎn)固定于頭部右側(cè)齊眉弓上緣部位，軟尺從頭部右側(cè)經(jīng)過(guò)枕骨粗隆最高處(枕后結(jié)節(jié))回到零點(diǎn)，讀數(shù)至0.1cm。測(cè)量時(shí)應(yīng)將軟尺緊貼皮膚，左右對(duì)稱。

(2)正常值

_________________________________________________________年齡初生8月1歲2歲5歲

15歲

_________________________________________________________頭圍(cm)34

42～44

46—4647～48

5O

54～68

_________________________________________________________5．胸圍

胸圍是沿乳頭下緣繞胸一周的長(zhǎng)度，胸圍反映胸廓和肺的發(fā)育情況。

(1)測(cè)量方法．

3歲以下小兒取臥位或立位，３歲以上取立位，不要取坐位。小兒兩手自然平放(臥位時(shí))或下垂(立位時(shí))，兩眼平視。測(cè)量者左手將軟尺零點(diǎn)固定于右胸前乳頭下緣(乳腺巳突起的女孩以胸骨中線第4肋間高度為固定點(diǎn))，右手拉軟尺使其繞經(jīng)右側(cè)后背，以兩肩胛骨下角下緣為準(zhǔn)，經(jīng)左側(cè)回至零點(diǎn)。注意前、后、左、右對(duì)稱，軟尺在各處輕輕接觸皮膚，取平靜呼、吸氣的中間讀數(shù)，讀至0.1cm。

(2)正常值

出生時(shí)：胸圍比頭圍小1～2cm，約為32cm

1歲時(shí):胸圍與頭圍大致相等

1歲后:胸圍(cm)=頭圍(cm)十年齡(歲)6.囟門

前囟為額骨和頂骨形成的菱形間隙，測(cè)量菱形對(duì)邊中點(diǎn)連線的長(zhǎng)度反映前囟的大小。出生時(shí)前囟大小約1.5cm×2cm，生后數(shù)月隨頭圍增大而變

----------------------------------------------------------------------------年齡

粗細(xì)動(dòng)作

語(yǔ)言

適應(yīng)周圍人物的能力和行為

----------------------------------------------------------------------------10月

能獨(dú)站片刻，推車能走幾步開(kāi)始用單詞

能摹仿成人的動(dòng)作12月獨(dú)走，彎腰拾物品

能叫出物品名字有喜憎之分，用杯喝水15月走得好，能蹲著玩

能說(shuō)出自己的名字聽(tīng)懂一些日常用語(yǔ)，18月能爬臺(tái)階，扶攔上樓

能認(rèn)識(shí)指出身體各部分會(huì)表示大小便食會(huì)自己進(jìn)食2歲能跑、雙腳跳，會(huì)蹋球，手會(huì)說(shuō)2—8個(gè)字構(gòu)成能完成簡(jiǎn)單的動(dòng)作，如拾起地上的動(dòng)作更準(zhǔn)確，會(huì)用勺子

的句子的物品，能表達(dá)喜、怒、怕，懂。3歲會(huì)雙足交替上樓梯，會(huì)騎三能說(shuō)短歌謠；數(shù)幾個(gè)數(shù)

能認(rèn)識(shí)畫(huà)上的東西，認(rèn)識(shí)男女，

輪車，會(huì)洗手。洗臉，脫穿能說(shuō)出姓名、性別自稱“我”，表達(dá)自尊心，同情心，簡(jiǎn)單的衣服，會(huì)模仿3塊方，會(huì)參加其他孩子的活動(dòng)，木“搭橋”，會(huì)畫(huà)圓圈。4歲能爬梯子，會(huì)穿鞋，會(huì)畫(huà)方形能唱歌，能聽(tīng)懂全部說(shuō)能畫(huà)人像，好發(fā)問(wèn)，記憶力強(qiáng)，話內(nèi)容，

能自己上廁所。5歲能單足跳，會(huì)系鞋帶，開(kāi)始認(rèn)字，能簡(jiǎn)單地?cái)⒛芊直骖伾?，?shù)10個(gè)數(shù)，知道說(shuō)一件事情，物品用途及性能。6歲參加簡(jiǎn)單勞動(dòng)，如掃地，擦，能講故事，開(kāi)始寫(xiě)字，能數(shù)幾十個(gè)數(shù)，可簡(jiǎn)單加減。7歲會(huì)做手工，如剪紙，說(shuō)話流利，句法正確

集體游戲，較獨(dú)立自主，形成性格，結(jié)繩等，會(huì)畫(huà)菱形。-------------------------------------------------------------------------------------------（三)小兒各年齡期的特點(diǎn)及保健要點(diǎn)嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期青春期起止生后滿28天滿1周歲滿1周歲滿3周歲滿8周歲6～7歲6～7歲女11～12歲男13～14歲女11～12歲男13～14歲女17～18歲男18—20歲特點(diǎn)生長(zhǎng)發(fā)育迅速營(yíng)養(yǎng)需要量大而消化功能弱免疫功能薄弱

神經(jīng)精神發(fā)育迅速體格發(fā)育速度減慢呈穩(wěn)步增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)需要量大易發(fā)生外傷意外智能發(fā)育迅速,器官發(fā)育漸成熟機(jī)體抵抗力增強(qiáng)易發(fā)生體格發(fā)育偏離體力和智力發(fā)育最旺盛神經(jīng)精神發(fā)育逐漸成熟易受環(huán)境因素影響體格發(fā)育加速,性發(fā)育迅速男女差別漸顯智能活躍情緒易變疾病接近成人保健要點(diǎn)合理喂養(yǎng)定期健康檢查加強(qiáng)體格鍛練和智能鍛練預(yù)防接種合理膳食加強(qiáng)早期教養(yǎng)重視眼、牙保健定期健康檢查預(yù)防意外傷害注重心理健康合理膳食合理安排作息做好學(xué)前教育預(yù)防疾病及意外事故創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)和生活環(huán)境增強(qiáng)體質(zhì)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)正確處理心理衛(wèi)生問(wèn)題培養(yǎng)良好習(xí)慣重視心理衛(wèi)生注意性教育培養(yǎng)良好道德加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)重視體格鍛練預(yù)防意外事故【見(jiàn)習(xí)方法】參觀幼兒園,實(shí)際測(cè)量不同年齡組小兒的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo),觀察不同年齡組的小兒運(yùn)動(dòng)能力及語(yǔ)言能力的發(fā)展程度?！舅伎碱}】1.1歲以內(nèi)小兒體重的計(jì)算方法是什么?2歲小兒體重應(yīng)該是多少?正常小兒2歲以后至青春前期體重增長(zhǎng)的計(jì)算公式是什么?2.小兒滿1周歲、2周歲時(shí)的身高各是多少?2歲以后至青春前期身高如何計(jì)算?3.正常小兒前囟何時(shí)閉合?4.小兒乳牙萌出及出齊的時(shí)間是何時(shí)?5.1歲以內(nèi)小兒運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的特\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"住院醫(yī)師點(diǎn)是什么?

第三單元嬰兒喂養(yǎng)和奶品配制【目的要求】

1.掌握母乳喂養(yǎng)的重要性和方法。

2.掌握嬰兒奶品配制、輔食的調(diào)配。

3.了解現(xiàn)在常用的不同年齡組的配方奶。

4.掌握嬰兒輔食添加原則及步驟。

5.掌握小兒時(shí)期的預(yù)防接種要求。

【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】

（一)小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1.口腔牙齒從無(wú)到有,吞咽功能差；‘，

2.胃呈水平位，賁門閉鎖功能差，幽門緊張度高，易溢奶。

3.消化酶胃酸和各種酶的活力低，\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶3個(gè)月以下分泌少。

（二)小兒物質(zhì)代謝的特點(diǎn)及需要

1.能量

因存在生長(zhǎng)所需，故年齡越小需能量越大，嬰兒期需每日110kcal／kg，每增加3歲，減少10kcal/kg。

2.水

水約占體重的70%～75%，嬰兒每天約需液體150ml／kg。

（三)母乳喂養(yǎng)

1.母乳成分

--------------------------------------------------------時(shí)間成分特點(diǎn)

--------------------------------------------------------

\t"/kecheng/2013/_blank"初乳

產(chǎn)后5～7天色淡黃、稠，脂肪少，礦物質(zhì)，蛋白質(zhì)、抗體多

過(guò)渡乳7天～1月脂肪最高，礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)漸少

成熟乳

2～9月?tīng)I(yíng)養(yǎng)素比例合適

晚乳10月后量和營(yíng)養(yǎng)素減少

----------------------------------------------------------------------------------------------------2.母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

（1)母乳營(yíng)養(yǎng)豐富易于吸收營(yíng)養(yǎng)豐富：\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白多，不飽和脂肪酸多，乳酸多。易消化：白蛋白多，胃內(nèi)形成凝塊小，解脂酶，\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉酶多。

（2)鈣磷比例適宜（2：1)，鐵吸收率高

（3)緩沖力小，對(duì)胃酸中和作用弱，容易消化

（4)含多種抗病因子

（5)簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)嬰兒腦發(fā)育（乳糖，\t"/kecheng/2013/_blank"?；撬峥纱龠M(jìn)腦的發(fā)育)

（6)有益于母嬰身心健康

（7)利于母親產(chǎn)后恢復(fù)

3.哺乳技術(shù)（安排在新生兒見(jiàn)習(xí)時(shí)介紹)

產(chǎn)后越早開(kāi)奶越好，要求產(chǎn)后30分鐘內(nèi)吸允乳頭，按需哺乳，每次哺乳約15—20分鐘，以吃飽為宜。

4.斷乳

一般于10一12個(gè)月可逐漸完全斷奶。原則上斷乳應(yīng)在春季和秋季、小兒健康時(shí)進(jìn)行。逐步斷乳，切忌驟然斷奶！

5.哺乳禁忌

母患活動(dòng)性\t"/kecheng/2013/_blank"肺結(jié)核、嚴(yán)重的心腎疾患，嬰兒患半乳塘血癥。

（四)混和喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)

母乳不足時(shí)需用牛、\t"/kecheng/2013/_blank"羊乳或其它代乳品喂養(yǎng)。

1.常用的乳制品

（1)鮮\t"/kecheng/2013/_blank"牛乳存在不足

解決方法

-----------------------------------------\t"/kecheng/2013/_blank"酪蛋白多

稀釋、煮沸不飽和脂肪酸、乳糖少加糖易受細(xì)菌污染

煮沸

-------------------------------------------------（2)羊乳----------------------------------------------優(yōu)點(diǎn)與不足

結(jié)果

-----------------------------------------------

乳蛋白較高，乳細(xì)而軟

較易消化

脂肪顆粒接近人乳較易消化

維生索B12、\t"/kecheng/2013/_blank"葉酸少，巨幼紅細(xì)胞性貧血容易布氏桿菌感染需要消毒

-------------------------------------------------

（2)配方奶粉

以牛奶為原料，根據(jù)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需要把牛奶的蛋白質(zhì)、脂肪等進(jìn)行改良，使其接近母乳并添加?jì)雰荷L(zhǎng)發(fā)育所需的維生素與礦物質(zhì)。人工喂養(yǎng)首選。

配方奶粉的選擇要注意其適用的年齡范圍，一般有：適用于6個(gè)月以下幼嬰用的配方奶粉，如常用的愛(ài)兒樂(lè)（S26)、安嬰兒、能恩Ⅰ，力多精等；適用于8個(gè)月以上嬰兒用的配方奶粉，如常用的健兒樂(lè)、安嬰寶、能恩Ⅱ、\t"/kecheng/2013/_blank"雀巢助長(zhǎng)奶粉等。

配方奶粉的沖調(diào)方法及常用喂哺量，參照奶粉包上的說(shuō)明，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異按需喂哺，但沖調(diào)濃度應(yīng)按要求，不宜隨便改變。

（4)全脂奶粉

由牛奶加熱噴霧而成，酪蛋白變細(xì)軟，揮發(fā)性脂肪酸減少，使奶粉易消化。

（5)脫脂乳

適用\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉嬰兒

（6)酸乳

適用消化不良嬰兒

2.奶量計(jì)算方法

嬰兒每日奶量的需要因人而異，一般按每日所需能量計(jì)算，嬰兒每日約需能量100～I(xiàn)lOkcal／kg，需水量150m1／kg，全日總奶量以不超過(guò)700～800ml為宜，可分5次喂哺，如能量不足可加輔食。每日需水總量扣除奶量后分次供給溫開(kāi)水或果汁。

按熱量計(jì)算的配奶法舉例：

3個(gè)月嬰兒，體重5公斤，按每日供給熱量1lOkcal／kg，水150ml/kg計(jì)算

每日所需總熱量=110×5=550kcal每日所需總水量=150×5=750ml

（1)以含8%糖的鮮牛乳喂哺因?yàn)椋?%糖牛奶含熱量110cal／l00ml所以：嬰兒每日需要熱量為550kcal時(shí)，所需8%糖牛乳550ml（含糖44g)除牛奶外應(yīng)加給水分=750ml－550m1=200ml計(jì)算結(jié)果：每日應(yīng)給8%糖牛奶550ml（鮮牛奶550m1，糖44g)，水200m1，全日乳量分5次喂給。

（2)以配方奶喂哺因?yàn)椋阂话愠Ｓ玫呐浞侥毯瑹崃?7kcal／100ml所以：嬰兒每日需要熱量為550kcal時(shí)，所需配方奶650÷0．67=820m1。計(jì)算結(jié)果：每日應(yīng)給配方奶800ml左右，分5次喂給。

3.奶品配制方法（實(shí)驗(yàn))

（1)鮮牛奶稀釋法

3：1奶（鮮牛奶3份，水1份)

取全奶37.5m1，加水12.5m1，加糖3g，加熱攪勻，煮沸即成。

（2)配方奶配法（容量法1：4，重量法1：8)

取60ml溫暖開(kāi)水（50～70℃)倒進(jìn)經(jīng)過(guò)消毒的奶瓶?jī)?nèi)，取奶粉一平匙（等于15ml，相當(dāng)于7．5g)加入水中，輕輕搖晃奶瓶，直至奶粉完全溶解即成。

（3)脫脂奶

取鮮奶40ml，加糖3.2g，煮沸后靜置冷卻，將其上層\t"/kecheng/2013/_blank"奶皮取出棄去后，再加熱煮沸，冷卻后第二次去奶皮即成。

（4)奶糊制備

取米粉5g（或面粉6g)，加糖4g，鮮牛奶10m1，攪勻成糊狀，再加水至50m1，邊煮邊攪，煮開(kāi)成糊狀即可（米粉每100克含熱量360kcal)。

（五)添加輔食1.原則

由少到多，由稀到稠，由細(xì)到粗，由一種到多種。

2.添加輔食的順序

-------------------------------------------------------------月齡

添加輔食

--------------------------------------------------------------1～3月

菜湯、米湯、果汁4～6月

米糊、稀粥、蛋黃、肉魚(yú)菜果泥7～9月

粥、爛面、餅干、土豆、肉末10～12月粥、軟面、碎菜、碎肉-------------------------------------------------------------

3.輔食配制（幻燈)

配制\t"/kecheng/2013/_blank"香蕉泥、\t"/kecheng/2013/_blank"蘋(píng)果泥等．（五)小兒的預(yù)防接種衛(wèi)生部制定的兒童計(jì)劃免疫程序接種年齡接種疫苗初生1月2月3月4月5月6月8月1.5～2歲4歲7歲12歲\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗、\t"/kecheng/2013/_blank"乙肝疫苗乙肝疫苗小兒麻痹三價(jià)混合糖丸疫苗小兒麻痹三價(jià)混合糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗小兒麻痹三價(jià)混合糖丸疫苗、百白破三聯(lián)疫苗百白破三聯(lián)疫苗乙肝疫苗\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹活疫苗百白破三聯(lián)疫苗小兒麻痹三價(jià)混合糖丸疫苗卡介苗、麻疹活疫苗、吸附白破二聯(lián)疫苗卡介苗

【見(jiàn)習(xí)方法】

1.老師講解本次實(shí)驗(yàn)的目的要求和主要內(nèi)容。

2.同學(xué)們做奶品配制和輔食配制的實(shí)驗(yàn)。

3.幻燈片介紹常用的配方奶和人工喂養(yǎng)的方法及輔食添加的步驟。

4.注意事項(xiàng)

（1)實(shí)驗(yàn)過(guò)程注意安靜、清潔。

（2)每種制品完成后不要倒去，留在桌上給老師驗(yàn)收，然后同學(xué)們可逐一品嘗各種制品。

（3)實(shí)驗(yàn)完畢，把器具小心清潔并擺放整齊。

【思考題】

1.試比較人乳與牛、乳的主要優(yōu)缺點(diǎn)。

2.每100毫升人乳或牛乳含熱量多少?

3.以鮮牛奶喂養(yǎng)不同周齡的新生兒時(shí)，鮮牛乳的濃度應(yīng)為如何?

4.鮮牛乳、全脂奶粉、配方奶粉各有何優(yōu)缺點(diǎn)?

5.脫脂奶有何特點(diǎn)?使用的適應(yīng)癥如何?

6.按本實(shí)驗(yàn)配制的奶糊，每100毫升含熱量多少千卡?

7.嬰兒每天所需的熱量是多少?需液體量是多少?

8.輔食添加的原則和步驟。

9.一個(gè)四個(gè)月嬰兒，如何應(yīng)用人工喂養(yǎng)?（出生體重3公斤)

第四單元兒科病歷書(shū)寫(xiě)及體格檢查生長(zhǎng)發(fā)育史：體重增長(zhǎng)情況（頗速、尚可、不增、漸減)、何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬行、站立、舉步、出牙、說(shuō)話等。在校讀書(shū)成績(jī)?nèi)绾?？如為生長(zhǎng)發(fā)育異常者應(yīng)更詳細(xì)詢問(wèn)。預(yù)防接種史：何年何月接種過(guò)\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗、\t"/kecheng/2013/_blank"百日咳\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線、\t"/kecheng/2013/_blank"白喉、\t"/kecheng/2013/_blank"破\t"/kecheng/2013/_blank"傷風(fēng)、\t"/kecheng/2013/_blank"麻疹、乙型肝炎、\t"/kecheng/2013/_blank"乙型腦炎疫苗，接種次數(shù)？服食\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗型號(hào)及次數(shù)等。接種時(shí)是否出現(xiàn)反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。既往病史平素身體是否健康，何時(shí)曾患過(guò)什么疾病，有否與現(xiàn)病相同或類似癥狀?有否傳染病接觸史，接觸時(shí)間?曾否住院治療，住院地點(diǎn)，出入院時(shí)間及出院診斷？家族史父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親生產(chǎn)史，有無(wú)\t"/kecheng/2013/_blank"流產(chǎn)及死胎，和孕期及分娩情況，家人中有無(wú)結(jié)核或其它傳染病者。有無(wú)家族性遺傳性疾病，精神病和過(guò)敏性疾病史。同胞的健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死因及死亡時(shí)間)。家族經(jīng)濟(jì)及居住環(huán)境等。（二）體格檢查內(nèi)容(見(jiàn)示范病歷)（三）兒童體格檢查注意事項(xiàng)1.要取得家長(zhǎng)信任和患兒合作，不可因患兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強(qiáng)制檢查，要愛(ài)護(hù)患兒，注意保暖。2.檢查時(shí)患兒體位不強(qiáng)求一律，嬰幼兒可由家屬抱著檢查，檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，但體檢內(nèi)容要熟記，應(yīng)查全。3.趁小兒安靜時(shí)可先檢查易受哭鬧而影響的項(xiàng)目，如心肺聽(tīng)診，觸摸腹部，數(shù)呼吸脈搏等。4.易引起小兒不安與不適的檢查(如咽部)應(yīng)留在最后，以免小兒哭鬧或緊張影響其他檢查。5.病重者應(yīng)盡量減少起臥、翻動(dòng)次數(shù)，以減少患兒痛苦，避免病情加重?！臼痉恫v】

第五單元新生兒與新生兒疾病【目的要求】【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】(一)新生兒的護(hù)理1.保暖2.喂養(yǎng)：鼓勵(lì)母親按需哺乳。未能用母乳喂養(yǎng)的新生兒，應(yīng)用配方奶粉喂養(yǎng)。開(kāi)始先予配好的配方奶按1:1稀釋(1份奶，1份水)，2～3天后改為2:1奶，然后在1～2周內(nèi)增至3:1奶及全奶。特別是對(duì)于患\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒窒息、呼吸障礙、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重疾病者，在喂奶時(shí)更應(yīng)按上述先稀后濃的循序漸進(jìn)原則去做。3.呼吸管理注意新生兒的體位，保持呼吸道通暢。對(duì)于呼吸中樞發(fā)育欠成熱的\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒更應(yīng)密切注意。4.皮膚、粘膜護(hù)理每日應(yīng)給新生兒洗澡，做好皮膚粘膜的護(hù)理。大小便后注意臀部護(hù)理。5.臍部護(hù)理6.預(yù)防接種接種\t"/kecheng/2013/_blank"卡介苗和\t"/kecheng/2013/_blank"乙肝疫苗。(二)新生兒幾種特殊生理狀態(tài)①生理性\t"/kecheng/2013/_blank"黃疸；②陰道出血（假月經(jīng))；③“螳螂嘴”；④“馬牙”或“板牙”；⑤乳腺腫大。[附]胎糞：是由胎兒期的腸道分泌物、膽汁及咽下羊水中的胎兒皮脂等形成，稠糊狀，墨綠色。一般在生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排出胎糞，2～3天排完。(三)產(chǎn)瘤和頭顱血腫產(chǎn)瘤(頭皮\t"/kecheng/2013/_blank"水腫)：是由于產(chǎn)時(shí)頭部先露部位軟組織受到產(chǎn)道的壓迫，致使先露部位軟組織內(nèi)淋巴及靜脈回流障礙，液體外滲，形成產(chǎn)瘤。頭顱血腫：是由于產(chǎn)時(shí)頭部受到產(chǎn)道的壓迫或外力的作用(如產(chǎn)鉗助產(chǎn))，致使頭顱骨膜下出血形成頭顱血腫。產(chǎn)瘤與頭顱血腫的鑒別---------------------------------------------------------------產(chǎn)瘤頭顱血腫---------------------------------------------------------------病因

頭皮循環(huán)受阻，皮下水腫

骨膜下血管破裂出現(xiàn)時(shí)間

出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)

出生后幾個(gè)小時(shí)至數(shù)天部位

頭先露部皮下組織

頂骨或枕骨骨摸下形狀

橢圓形或菱形，邊界不清

稍隆起，圓形，邊界清范圍

可超過(guò)骨縫，可蔓延至全頭不超過(guò)骨縫局部情況

頭皮紅腫，柔軟，無(wú)彈性膚色正常，稿硬有彈性壓之下凹，可移動(dòng)位置壓之不凹，固定，不易移動(dòng)無(wú)波動(dòng)痞

有波動(dòng)感消失時(shí)間生后2～7天

約需2～4個(gè)月(四)\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒黃疸生理性黃瘟

病理性黃疽黃疸出現(xiàn)時(shí)間生后2～3天

過(guò)早，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸程度

較輕

較重血清總膽紅素足月兒<205μmol/L

足月幾≥205μmol/L（12mg/dl)\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒<257μmol/L早產(chǎn)兒≥257μmol/L（15mg/dl)

直接膽紅素≥34μmol/L(2mg/dl)黃疸進(jìn)展

較慢

較快每日上升>85μmol/L（5mg/dl)黃疸掙續(xù)時(shí)闖足月兒2周左右

較長(zhǎng)，足月兒>2周早產(chǎn)兒8—4周

早產(chǎn)幾>4周黃疽退而復(fù)現(xiàn)病理因素?zé)o有（五)常見(jiàn)新生兒疾病

根據(jù)臨床病人的情況，示教常見(jiàn)的新生兒疾病，如新生兒窒息、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、肺透明膜病變、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、硬腫癥等?！疽?jiàn)習(xí)方法】在省婦幼保健院新生兒病區(qū)或附一院婦產(chǎn)科的愛(ài)嬰?yún)^(qū)見(jiàn)習(xí)，示教新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理(特別是新生兒洗澡、哺乳)，\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒生理性黃疸。在兒科新生兒病區(qū)見(jiàn)習(xí)，示教新生兒病理性黃疽及其他常見(jiàn)的新生兒疾病。

思考題：

1.足月兒與早產(chǎn)兒外觀上的特點(diǎn)。

2.新生兒有哪些特殊生理現(xiàn)象?

3.產(chǎn)瘤與頭顱血腫的區(qū)別?

4.新生兒可出現(xiàn)哪些神經(jīng)反射?

5.生理性黃疸和病理性黃疽如何鑒別?

第六單元臨床各系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)一、營(yíng)養(yǎng)性疾病【目的要求】【見(jiàn)習(xí)內(nèi)容】（一）干\t"/kecheng/2013/_blank"骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄(3)恢復(fù)朔(4)后遺癥期3.治療和預(yù)防（1)多曬太陽(yáng)，多食富含維生素D，鈣、磷食物（2)藥物治療：維生素D、鈣劑（3)防治各種疾病(腸、腎、肝疾病)(二)\t"/kecheng/2013/_blank"營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良主要因蛋白質(zhì)或總熱量長(zhǎng)期攝入不足而引起進(jìn)行性消瘦、體重減輕或\t"/kecheng/2013/_blank"水腫等。1.病因①

飲食不當(dāng)；②疾病引起；③先天不足。2.臨床要點(diǎn)表現(xiàn)體重減輕，皮下脂肪減少，以腹部為先，依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮膚干燥、彈性減低，頭發(fā)枯黃易折斷，肌肉松弛，出現(xiàn)腹脹。嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良分三度，分度特點(diǎn)見(jiàn)下表嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的分度-------------------------------------------------------------------輕度

中度

重度-------------------------------------------------------------------體重

15～25%

26～40%>40%腹部皮下脂肪

0.8～0.4cm0.4cm以下

消失精神萎靡輕或明顯

嚴(yán)重肌肉松弛輕或明顯

明顯皮膚

稍蒼白

蒼白、彈性差皺紋，彈性消失腹部皮下脂肪測(cè)量方法：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3cm處與皮膚表面垂直成90度角，將皮膚捏起，量其上絳厚度?！疽?jiàn)習(xí)方法】1.老師選擇典型病例進(jìn)行病史采集，體檢示范。2.同學(xué)分組進(jìn)行病史詢問(wèn)（特別注意喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史和平時(shí)健康情況)\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學(xué)全.在線、體檢（注意生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量和骨骼的改變)，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報(bào)病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)行討論?！舅伎碱}】1.1，25-(0H)2D3的作用及與PTH的作用異同點(diǎn)。2.在臨床上有哪些征象提示患兒患有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"佝僂病？3.嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的分度。4.營(yíng)養(yǎng)不良患兒腹部皮下脂肪的測(cè)量方法及捎減順序。5.營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥。6.患兒，男6個(gè)月，因多汗來(lái)院就診。查體：精神面色可，前囟2cm×2cm大小，頭發(fā)稀少，有枕禿，左頂部有乒乓球感，查血鈣1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。寫(xiě)出該患兒診斷?7.患兒，女，4個(gè)月，因半天來(lái)\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐2次來(lái)院急診?；純号Ｄ涛桂B(yǎng)未加輔食，半天來(lái)流涕，好哭鬧，無(wú)\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽，大小便正常，抽搐間歇期精神好。查體：體溫37℃，雙眼上翻，面肌顫動(dòng)，面色發(fā)紺。四肢抖動(dòng)，前囟平軟2×2cm，頭枕部有乒乓球感，雙肺可聞痰鳴音，布氏征陰性，寫(xiě)出該患兒最可能的診斷、診斷依據(jù)、進(jìn)一步檢查和治療?8.1歲患兒，因發(fā)熱咳嗽10天住院。患兒生后牛奶喂養(yǎng)，4個(gè)月來(lái)因每日大便3～4次，呈糊狀而改用米糊喂養(yǎng)。查體：體重5公斤，神清、精神萎靡，反應(yīng)差，面色蒼白，全身皮下脂肪消失，右肺可聞中小水泡膏，腹凹，血紅蛋白75g/L，紅細(xì)胞2.5×1012／L，白細(xì)胞18×109/L，N0.85%，L0.20%。寫(xiě)出該患兒的診斷和診斷依據(jù)?二、循環(huán)系統(tǒng)【目的要求】1.熟悉房間隔缺損、室間隔缺損、\t"/kecheng/2013/_blank"動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及法樂(lè)四聯(lián)征的臨床特點(diǎn)。2.掌握小兒心率、血壓的正常值。3.掌握心臟的視、觸、叩，聽(tīng)?！疽?jiàn)習(xí)內(nèi)容】（一)心臟血管的生理特點(diǎn)1.心率年齡愈小心率愈快。當(dāng)小兒哭鬧、運(yùn)動(dòng)；進(jìn)食。發(fā)熱時(shí)心率增快，體溫升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年齡階段的心率如下：年齡階段新生兒期嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期

學(xué)齡期心率(次/分)

120～140

110～130

100～120

80～10070～902.血壓小兒上肢動(dòng)脈血壓正常值推算公式1歲內(nèi)收縮壓(kPa)=9.1＋(月齡×0.27)（mmHg)=68＋（月齡×2)1歲以上收縮壓(kPa)=10.7＋(年齡×0.27)（mmHg)=80＋（年齡×2)舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)2.7kPa(20mnHg)以上為\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)2.7kPa（20mmHg)以下為低血壓。3.出生后卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管變化（1)出生后卵圓孔功能性關(guān)閉(因?yàn)槁褕A孔簾膜為單向瓣，右→左，生后左心房壓力增高并超過(guò)右房，使右房→左房不可能)。生后6～7個(gè)月解剖上關(guān)閉。（2)生后動(dòng)脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉，3～4個(gè)月解剖關(guān)閉。（二)先天性心臟病1.分流：根據(jù)血液分流分三大類左向右分流型(潛伏膏紫型)：室缺、房隔、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流型(育紫型)：法樂(lè)四聯(lián)征無(wú)分流（無(wú)青紫型)：肺動(dòng)脈狹窄2.臨床特點(diǎn)（1)左→右分流先天心的共同臨床特點(diǎn)癥狀：①體循環(huán)供血不足表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、乏力、多汗，體重增長(zhǎng)慢、面色蒼白，夜間難眠、煩躁。

②肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：易患呼吸道感染。

③\t"/kecheng/2013/_blank"肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：青紫。

暫時(shí)性青紫：當(dāng)劇哭，活動(dòng)后、患\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)育絮；持續(xù)性青紫：當(dāng)肺血管硬化時(shí)有持續(xù)性青紫（艾森曼格綜合征)。

④并發(fā)癥：肺炎、充血性\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

體征：

①心尖搏動(dòng)彌散

②心尖抬舉性搏動(dòng)

③心濁音界擴(kuò)大

④心前區(qū)可聞雜音，P2亢進(jìn)

X線檢查：肺動(dòng)脈段突出，肺野充血，肺門血管影增粗，肺門“舞蹈”征。

(2)法樂(lè)四聯(lián)征(右→左分流先天心)的臨床特點(diǎn)

法樂(lè)四聯(lián)征的四種解剖異常：

①肺動(dòng)脈狹窄；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨；④右心室肥厚。

癥狀：①青紫②蹲踞現(xiàn)象

③體循環(huán)缺氧表現(xiàn)（頭暈、缺氧發(fā)作、生長(zhǎng)發(fā)育落后)

④杵狀指(趾)

⑤并發(fā)癥：腦血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫

體征：

①心前區(qū)隆起

②心濁音界擴(kuò)大

③心臟雜音

④P2減弱

X線檢查：靴形心，肺野清晰。3.常見(jiàn)先天心的鑒別房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法樂(lè)四聯(lián)征臨床特點(diǎn)

體循環(huán)不足

同左

同左、聲嘶

青紫、杵狀指肺循環(huán)充血

周圍血管征

缺氧發(fā)作條件青紫條件差異性青紫

蹲踞現(xiàn)象雜音部位

第2～3肋間

第3～4肋間

第2肋間第2～4肋間雜音性質(zhì)

Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮

Ⅲ～ⅣV級(jí)粗糙

Ⅱ～Ⅳ級(jí)連續(xù)

Ⅱ～Ⅳ級(jí)噴射期吹風(fēng)樣雜音

全收縮期雜音

性機(jī)械樣雜音

性收縮期雜音雜音伴\t"/kecheng/2013/_blank"震顫

無(wú)

有

有

可有P2

亢進(jìn)，固定分裂

亢進(jìn)增強(qiáng)

減低房室增大右房、右室大左右室大，左室、左房大右室大左房可大x線肺野

充血

充血

充血

清晰肺門舞蹈

＋

＋＋－心導(dǎo)管右房血氧大于右心室大于肺動(dòng)脈血氧大

右心導(dǎo)管進(jìn)入

上、下腔靜脈

右心房于右耷室主動(dòng)脈【見(jiàn)習(xí)方法】1.老師選擇典型病例進(jìn)行病史采集，心臟視、觸、叩、聽(tīng)的示范。2.同學(xué)分組進(jìn)行病史詢問(wèn)(注意母孕期是否有不良病史)、體檢(特別注意心臟視、觸、叩、聽(tīng))，老師復(fù)檢每組病人。3.分組匯報(bào)病歷，老師啟發(fā)同學(xué)對(duì)病例的診斷、鑒別診斷、治療進(jìn)行討論。【思考題】1.先天心的定義。2.先天心根據(jù)血液分流的分類。3.左向右分流的先天心在臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查方面有何異同點(diǎn)？4.法四包括哪幾種畸型，其臨床特點(diǎn)如何？5.四種常見(jiàn)先天心的血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。6.四種常見(jiàn)先天心雜背的來(lái)源。7.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為何出現(xiàn)聲音嘶啞、差異性青紫、周圍血管征？8.法樂(lè)四聯(lián)征蹲踞現(xiàn)象、缺氧發(fā)作的原理。9.6歲患兒，胸骨左緣第2肋間有Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，固定分裂。該患兒最可能的診斷?10.6歲患兒，生后有哭鬧后青紫，6個(gè)月后青紫漸明顯，平時(shí)喜蹲踞。哭鬧時(shí)有突發(fā)呼吸急促，青紫加重，嚴(yán)重時(shí)伴\t"/kecheng/2013/_blank"暈厥．此次因同樣發(fā)作急診住院。體檢：口唇、指趾甲青紫，胸骨左緣第2～3肋間聞及Ⅲ/Ⅳ級(jí)收縮期噴射性雜音。肺動(dòng)脈第2音減弱。此患兒最可能的先心病是什么?

第七單元\t"/kecheng/2013/_blank"兒科學(xué)臨床基本技能操作訓(xùn)練教學(xué)目標(biāo)1.掌握新生兒復(fù)蘇的步驟。2.了解新生兒氣管插管術(shù)。教學(xué)要求1.示范新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。2.分組進(jìn)行新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。見(jiàn)習(xí)準(zhǔn)備１．預(yù)習(xí)見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)和課本相關(guān)內(nèi)容。２．帶齊筆、筆記本、白大衣、聽(tīng)診器、口包、帽。見(jiàn)習(xí)方法1.示范新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。2.分組進(jìn)行新生兒復(fù)蘇、新生兒氣管插管術(shù)。新生兒復(fù)蘇的步驟及新生兒氣管插管新生兒復(fù)蘇的步驟(一)快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1.羊水清嗎？2.是否有哭聲或呼吸？3.肌張力是否好？4.膚色是否紅潤(rùn)？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。(二)初步復(fù)蘇1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫；2.體位：置新生兒頭輕度伸仰位(鼻吸氣位)；3.吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部排出(或用吸球吸出)新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和\t"/kecheng/2013/_blank"迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(<10s)，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg(1mmHg=0.13\t"/kecheng/2013/_blank"藥品數(shù)據(jù)3kPa)；羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或14F)或吸球吸胎糞，接著評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引(圖2)。4.擦干：快速擦干全身；5.刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人\t"/kecheng/2013/_blank"工呼吸。(三)氣囊面罩正壓人工呼吸1.指征：(1)呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?；(2)心率<100次/min；(3)持續(xù)的中心性青紫。2.方法：(1)最初的幾次正壓呼吸需要30~40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以后維持在20cmH2O；(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)；(3)充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來(lái)評(píng)價(jià)；(4)如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi))或氣囊是否漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜；(5)經(jīng)30s100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸，如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開(kāi)始胸外按壓；(6)持續(xù)氣囊面罩人工呼吸(>2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開(kāi)胃管端口來(lái)緩解。新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%~100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250ml)。有條件最好配備壓力表。要達(dá)到高濃度氧(90%~100%)需要連接儲(chǔ)氧器。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1.氣管插管指征：(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；(2)氣囊面罩人工呼吸無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)；(3)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；(4)特殊復(fù)蘇情況\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī).學(xué)全在線，如先天性\t"/kecheng/2013/_blank"膈疝或超低出生體重兒。2.準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的\t"/kecheng/2013/_blank"器械和用品應(yīng)存放一起，在每個(gè)產(chǎn)房!手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇見(jiàn)表1。表1不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度(唇—端距離)的選擇

體重(g)

導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)mm

唇—端距離cm*

≤1000

2.5

6~2000

3.0

7~3000

3.5

8>3000

~4.0

9

*為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3.方法：(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2)暴露聲門，采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向