流行病學(xué)-隊(duì)列研究課件

隊(duì)列研究（CohortStudy）概一基本概念二基本原理三特點(diǎn)四目的五分類一、基本概念

將一個(gè)范圍明確的人群按照是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同亞組，隨訪觀察一定的期間，比較不同亞組之間結(jié)局的差異（一般指發(fā)病率或死亡率），從而判斷暴露因素與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。隊(duì)列(cohort)

隊(duì)列原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，隊(duì)列研究加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同暴露特征的一群人，根據(jù)人群進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間不同，隊(duì)列可分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列。固定隊(duì)列

FixedCohort出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局研究開始研究結(jié)束失訪動(dòng)態(tài)隊(duì)列

DynamicCohort出現(xiàn)結(jié)局失訪研究開始研究結(jié)束目標(biāo)人群未患某研究疾病代表性樣本是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局暴露組非暴露組

隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖有無可比時(shí)間：現(xiàn)在有無人數(shù)abcd比較a/(a+b)c/(c+d)將來二、基本原理隨訪隨訪四、目的檢驗(yàn)病因假設(shè)

(provecauseshypothesis)評(píng)價(jià)預(yù)防效果

(evaluateeffectofprevention)研究疾病自然史

(studynaturalhistoryofdisease)新藥上市后的監(jiān)測

（after-marketingsurveillanceofnewdrug）時(shí)間順序

過去

現(xiàn)在

將來

回顧性收集已有的歷史資料回顧性收集已有的歷史資料歷史性隊(duì)列繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列隊(duì)列研究類型示意圖優(yōu)點(diǎn)時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺點(diǎn)所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長影響可行性應(yīng)用條件1.應(yīng)有明確地檢驗(yàn)假設(shè)2.所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰3.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量4.應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群5.應(yīng)有足夠的人力和財(cái)力支持完成隨訪的人群歷史性隊(duì)列研究

historical(retrospective)cohortstudy根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求缺點(diǎn)應(yīng)用條件除前瞻性隊(duì)列研究①至⑤外應(yīng)考慮是否有足夠數(shù)量的完整可靠的在過去某段時(shí)間內(nèi)有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料實(shí)人工絕經(jīng)與乳腺癌

1926年至1962年期間，有七次病例對(duì)照研究報(bào)告都表明，人工絕經(jīng)史（指外科手術(shù)切除子宮或雙側(cè)卵巢的）在乳腺癌病人中所出現(xiàn)的比例較各種對(duì)照中的比例為低。為了進(jìn)一步確認(rèn)這一現(xiàn)象，擬進(jìn)行一項(xiàng)隊(duì)列研究。見于前瞻性隊(duì)列研究需要很長時(shí)間才能獲得足夠的人工絕經(jīng)手術(shù)病例和隨后出現(xiàn)的乳腺癌結(jié)局，所以1968年Feinleib利用波士頓地區(qū)幾個(gè)教學(xué)醫(yī)院的病案記錄進(jìn)行了該項(xiàng)研究。研究對(duì)象中除外：①曾患過盆腔和乳腺癌的，②乳腺切除的，③40歲前已經(jīng)絕經(jīng)的，④指示病例入院時(shí)已不存活的病人等等。

研究的對(duì)照組是選用了醫(yī)院人群，并指出沒發(fā)現(xiàn)進(jìn)入醫(yī)院有什么特殊現(xiàn)象足以引起混雜的作用。研究中共取得了3821例病人作研究對(duì)象，它們被分成四組，其研究的結(jié)果見表：0.540.01060.010754684.放射處理0.270.00540.0047612783.子宮及雙側(cè)卵巢切除1.060.02100.1222016352.單側(cè)卵巢切除1.000.01980.15064401.膽襄切除RR調(diào)整發(fā)病率(R2)發(fā)病粗率(R1)乳癌數(shù)人數(shù)病人組別人工絕經(jīng)與非人工絕經(jīng)病人中乳腺癌的比較結(jié)論：人工絕經(jīng)減少乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)。單側(cè)卵巢切除的病人未完全影響性機(jī)能，實(shí)際上起到了第二對(duì)照的作用。一確定研究因素主要暴露因素

研究因素通常叫做暴露因素或暴露變量。暴露因素通常是在描述行研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定的,在研究中要考慮如何選擇、規(guī)定和測量?？赡苡绊懡Y(jié)局暴露因素

混雜因素人口學(xué)特征等暴露測量性質(zhì)定性(quality)

定量(quantity)方法訪談實(shí)驗(yàn)室檢查查閱記錄一般應(yīng)對(duì)暴露因素進(jìn)行定量，除了暴露水平以外，還應(yīng)考慮暴露的時(shí)間，以估計(jì)累積暴露劑量。同時(shí)還要考慮暴露方式。(連續(xù)性，間歇性暴露，直接或間接暴露，一次或長期暴露等)。二確定研究結(jié)局結(jié)局

指在隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn)。

發(fā)病、死亡、健康狀況的變化、生命質(zhì)量的變化定性、定量，如血清抗體滴度，尿糖、血脂等等。結(jié)局的測量

采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)三確定研究現(xiàn)場與研究人群有足夠符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性研究現(xiàn)場從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群,暴露人群中有時(shí)還有不同暴露水平的亞組。根據(jù)研究目的和研究條件的不同，研究人群的選擇有不同的方法。

研究人群暴露人群的選擇職業(yè)人群

特殊暴露人群一般人群有組織的人群團(tuán)體研究某種可疑的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關(guān)系，必須選擇相關(guān)職業(yè)人群作為暴露人群；另外，由于職業(yè)人群有關(guān)暴露與疾病的歷史記錄較為全面、真實(shí)和可靠，故如果做歷史性隊(duì)列研究，也常選擇職業(yè)人群為暴露人群。職業(yè)人群特殊暴露人群是研究某些罕見的特殊暴露的唯一選擇，如選擇原子彈爆炸的受害者，接受過放射線治療的人，及核事故中的高暴露人群以研究射線與白血病的關(guān)系。特殊暴露人群即某行政區(qū)域或地理區(qū)域范圍內(nèi)的全體人群，選擇其中暴露于欲研究因素的人做暴露組。下面兩種情況下可在一般人群中選擇暴露組。①當(dāng)所研究的因素（如吸煙、飲酒）在一般人群中暴露率比較高時(shí)，應(yīng)注意盡量選擇對(duì)暴露因素接觸時(shí)間長，暴露強(qiáng)度大的人群作為暴露組，②當(dāng)計(jì)劃觀察某地區(qū)一般人群的發(fā)病情況，應(yīng)對(duì)一般人群人口學(xué)資料進(jìn)行限定。此時(shí)應(yīng)注意該人群的穩(wěn)定性，醫(yī)療保健水平及研究的可行性。

一般人群該類人群可看作是一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，工會(huì)會(huì)員，機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、學(xué)?；虿筷?duì)成員,參加人壽保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)的人員等。選擇這樣的人群的主要目的是利用他們的組織系統(tǒng)，便于有效地收集隨訪資料。而且他們的職業(yè)和經(jīng)歷往往是相同的，可增加其可比性。有組織的人群團(tuán)體非暴露（對(duì)照）人群的選擇內(nèi)對(duì)照一群研究對(duì)象內(nèi)部外對(duì)照一群研究對(duì)象外部總?cè)丝趯?duì)照整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對(duì)照

兩種或以上的形式基本要求：保證與暴露組的可比性四確定樣本大小需要考慮的問題

抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪影響樣本含量參數(shù)

非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差P1-P0P1=RR×P0第一類錯(cuò)誤概率α把握度(power)

1-β樣本大小的計(jì)算公式法：兩個(gè)發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率條件

暴露組和對(duì)照組樣本含量相等根據(jù)上述條件

Zα=1.96，Zβ=1.282，q0=（1-P0）=0.993p1=p0×RR=0.0175，q1=（1-P1）=0.9825代入公式得N=2310考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人例：采用隊(duì)列研究方法研究孕婦服用某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的關(guān)系。已知非暴露孕婦所生的嬰兒先天性心臟病發(fā)病率（P0）為0.007，估計(jì)該藥暴露的RR為2.5，設(shè)α=0.05（雙側(cè)）。Β=0.10，調(diào)查需多少樣本量？查表法條件

已知α、β、p0、RR五資料收集與隨訪基線資料的收集隨訪質(zhì)量控制

收集基線資料

基線資料一般包括待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等。

獲取基線資料的方式

1、查閱記錄或檔案

2、訪問研究對(duì)象或其它能夠提供信息的人

3、對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

4、環(huán)境調(diào)查與檢測

（一）基線資料的收集（二）隨訪(follow-up)隨訪對(duì)象與方法對(duì)暴露組和對(duì)照組應(yīng)采取相同的隨訪方法，且在整個(gè)隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變。

隨訪內(nèi)容

一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但收集的重點(diǎn)是結(jié)局變量。

隨訪期

確定隨訪期應(yīng)了解疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，并據(jù)之做出假設(shè)。誘導(dǎo)期指病因開始作用至疾病發(fā)生的一段時(shí)間，在此期間充分病因逐步完成。潛伏期指從疾病發(fā)生到臨床上被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間間隔。觀察終點(diǎn)

研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果

觀察終止時(shí)間

整個(gè)研究工作截止的時(shí)間（三）質(zhì)量控制調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊監(jiān)督資料的整理和分一資料整理表二率的計(jì)算三率的顯著性檢驗(yàn)四效應(yīng)估計(jì)一資料整理表a+b+c+db+da+cc+ddc非暴露組a+bba暴露組合計(jì)非病例病例暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系二率的計(jì)算累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)

變化范圍

0~1

適用條件

樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料發(fā)病密度(incidencedensity)

變化范圍

0~∞

適用條件

觀察時(shí)間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊人時(shí)的計(jì)算

常用的人時(shí)單位是人年，常用的人年計(jì)算方法有下列三種。

精確法

近似法壽命表法

對(duì)象1對(duì)象2對(duì)象3年齡組1927年3月21日出生1935年4即日出生1942年4月12日出生暴露人年

25～61.11.11～65.04.08共370.02.01～72.11.11共26.19年4個(gè)月27天，合3.41年9個(gè)月10天，合2.78人年人年30～65.04.09～70.04.08共72.11.12～77.11.11共10.005.00人年5．00人年

35～66.07.19～67.03.20共870.04.09～73.12.01共377.11.12～81.01.01共37.46個(gè)月，合0.67人年年7個(gè)月22天，合3.65年1個(gè)月20天，合3.14人年人年

40～67.03.21～72.03.20共5.005.00人年

45～72.03.21～77.03.20共5.005.00入年

累計(jì)66.07.19～77.09.14共61.11.11～73.12.01共70.02.01～81.01.0共34.13人年11.15人年12.06人年10.92人年

3例人年的計(jì)算

觀察人數(shù)

951.11.011952.11.011953.11.011954.11.011955.11.011956.04.01

35～8836914992879414971097964121145～7117725773817351721571913215655～6440944212437546015057524319909

合計(jì)20097206182104321366219822223093276

年齡（歲）

人年數(shù)

近似法計(jì)算暴露人年35～歲組的人年數(shù)=（8836＋9149）÷2＋（9149＋9287）÷2＋（9287＋9414）÷2＋（9414＋9710）÷2＋（9710＋9796）÷2×5/12=41211觀察時(shí)間（年數(shù)）年初人數(shù)年內(nèi)進(jìn)入人數(shù)年內(nèi)發(fā)病人數(shù)年內(nèi)失訪人數(shù)暴露人年數(shù)

xIxNxDxWxLx

11403794301425.521448452111464.03148060381504.54152952191521.051513107251502.061491188291481.571472133731440.581409125741375.591342924671112.01088231819473.51165005736.5合計(jì)3713336.5

壽命表法計(jì)算人年

Lx=Ix＋1/2（Nx-Dx-Wx）Ix+1=Ix＋Nx－Dx－Wx標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratio，SMR)變化范圍0~∞適用條件

結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時(shí)間長或短，都不宜直接計(jì)算率時(shí)全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞食艘阅硢挝蝗丝跀?shù)意義

被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍

SMR=1

研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)等于標(biāo)準(zhǔn)人群

SMR>1研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)人群

SMR<1

研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)人群例：某廠30~40歲組工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30~40歲組肺癌的死亡率為2‰，求其SMR。該廠該年30~40歲組工人死于肺癌的危險(xiǎn)達(dá)一般人群的2倍標(biāo)化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍

0~∞

適用條件

不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù)例：某廠某年20～24歲年齡組工人死亡總數(shù)為292，其中因結(jié)核病死亡100人，全人口中該年20～24歲組結(jié)核病死亡占全死因死亡的比例為6.28％，則SPMR＝100／292×6.28％＝5.45即某廠該年20～24歲組結(jié)核病死亡的危險(xiǎn)為一般人群的5.45倍。三率的顯著性檢驗(yàn)U檢驗(yàn)直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn)四效應(yīng)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度人群歸因危險(xiǎn)度百分比劑量反應(yīng)關(guān)系相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relativerisk）Ie：暴露組率Io：非暴露組率

意義暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大

吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR心血管疾病肺癌疾病296.7550.12吸煙者170.324.69非吸煙者1.710.7RR（1/10萬人年）意義

吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度很強(qiáng)10~＜0.1強(qiáng)3.0~9.90.1~0.3中1.5~2.90.4~0.6弱1.2~1.40.7~0.8無1.0~1.10.9~1.0關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RRRR95%CIWoolf法

lnRR的95%CI反自然對(duì)數(shù)即為RR95%CI歸因危險(xiǎn)度AR

(Attributablerisk)或

意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）

意義RR吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大AR戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大歸因危險(xiǎn)度百分比

AR%（病因分值etiologicfraction，EF）

意義

暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比人群歸因危險(xiǎn)度

populationattributablerisk，

PARPAR=It－I0It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大

人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR%（人群病因分值）Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?/p>

意義

PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比RR、AR、AR%

說明暴露的生物學(xué)效應(yīng)，即暴露的致病作用大小。PAR、PAR%則說明暴露的社會(huì)效應(yīng)，即暴露對(duì)一個(gè)具體人群的危害程度，以及消除這個(gè)因素后可能使人群發(fā)病率或死亡率減少的程度。（它除了與RR和AR有關(guān)，還與人群中暴露者的比例有關(guān)）已知全人群肺癌年死亡率為0.2836‰PAR&PAR%心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者雖然吸煙導(dǎo)致肺癌的AR%達(dá)90.6%，但因人群中只有部分人