慢性病講稿課件

門診特殊慢性病醫(yī)療生育保險科

張曉華本期學習的主要內(nèi)容一、基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病的種類二、如何辦理門診特殊慢性病三、慢性病診斷定點醫(yī)療機構四、門診特殊慢性病的工作程序五、異地居住參保職工門診特殊慢性病申報、鑒定、辦理六、異地居住參保職工門診特殊慢性病病種范圍、待遇標準及報銷程序七、慢性病簿的審核八、慢性病本換發(fā)九、慢性病檔案管理十、參考文件、電報一、基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病的種類1、肺源性心臟??；2、慢性支氣管炎；3、高血壓II期以上（含II期）；4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；5、腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥；6、糖尿?。?、各種惡性腫瘤；一、基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病的種類15、慢性前列腺炎16、類風濕性關節(jié)炎17、甲狀腺功能亢進18、甲狀腺功能減退19、帕金森病20、重癥肌無力一、基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病的種類21、血友病22、阿爾茨海默病23、風濕性心臟病24、耐多藥結核病二、如何辦理門診特殊慢性病1、本人先行住院檢查、確診、治療、出院。2、本人持病歷復印件到指定醫(yī)療機構鑒定專家處進行鑒定、簽字。3、本人持專家鑒定簽字后的材料到指定醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核簽字、蓋章、備案。4、本人持上述材料送交單位醫(yī)保經(jīng)辦人員。三、慢性病診斷定點醫(yī)療機構1、新疆醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院2、新疆醫(yī)科大第五附屬醫(yī)院；3、新疆醫(yī)科大附屬腫瘤醫(yī)院；4、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院；5、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；6、烏魯木齊頭屯河區(qū)中心醫(yī)院；7、新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院；三、慢性病診斷定點醫(yī)療機構與路局社保處簽訂協(xié)議的所有定點醫(yī)院都是慢性病診斷醫(yī)療機構新增烏市第四醫(yī)院也是定點醫(yī)療機構四、門診特殊慢性病工作程序

（一）申報：

1、申報時間：根據(jù)路局烏鐵社［２００６］３４０號電報規(guī)定，每月６日至１５日為慢性病材料申報和已審批慢性病辦理時間。2、個人申報手續(xù)：由參保職工持本人住院病歷首頁、出院小結及慢性病相關檢查報告單（加蓋醫(yī)院病歷復印專用章）填寫《烏魯木齊鐵路局職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病治療項目審批報告單》，到鐵路局確定的慢性病診斷定點

四、門診特殊慢性病工作程序3、申報慢性病所提供的材料烏魯木齊鐵路局職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病治療項目審批報告單住院病歷首頁入院記錄出院小結相關檢查報告單4、申請辦理慢性病一個病種，一份材料。慢性病審批報告單的填寫慢性病審批報告單的填寫應齊全：申報人的身份、個人編號、姓名、身份證號、單位名稱。四、門診特殊慢性病工作程序申報材料必須附以下相關檢查報告單1、血友?。?）病史資料（含門診病歷及住院病歷）（2）血常規(guī)、鐵蛋白、凝血功能檢驗單（3）FⅧ：C因子、FⅨ：C因子檢測（4）血管性血友病因子（VWF）抗原測定四、門診特殊慢性病工作程序2、阿爾茨海默?。?）病史資料（含門診病歷及住院病歷）（2）頭顱CT或核磁檢查報告單（3）神經(jīng)心理量表報告單四、門診特殊慢性病工作程序3、風濕性心臟?。?）病史資料（含門診病歷及住院病歷）（2）心電圖（3）心臟彩超（4）胸部X線報告（5）風濕熱相關檢查四、門診特殊慢性病工作程序（二）單位審核、公示、上報由單位勞資部門醫(yī)保員對申報門診特殊慢性病的材料、身份（職工、家屬）進行審核確認，符合規(guī)定的予以受理，如果材料不符合規(guī)定不予受理。對符合申請慢性病條件的人員在本單位進行７天公示，對公示后確無異議的，填寫匯總表。將公示證明、匯總表（需拷盤）、《慢性病審批報告單》、住院病歷首頁、出院小結及相關材料復印件，一并上報局社保處醫(yī)保科。

四、門診特殊慢性病工作程序例：1、審批報告單中“單位勞資部門簽認”欄的填寫2、公示證明的式樣3、慢性病匯總表的式樣四、門診特殊慢性病工作程序（四）路局審批、公布：由路局門診特殊慢性病鑒定委員會組織專家對所有申報慢性病人員及相關材料進行鑒定審核，對符合規(guī)定的進行審批。并將審批后的匯總名單進行公布。

四、門診特殊慢性病工作程序（五）辦理：由用人單位醫(yī)保員持患者慢性病簿首頁上打印慢性病參?；颊呋拘畔⒑?，報路局社會保險管理處加蓋慢性病病種條形章并打鋼印。慢病寫信息和登記等工作。五、異地居住參保職工門診

特殊慢性病申報、鑒定、辦理（三）單位審核：由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員依據(jù)文件規(guī)定對上述材料進行審核，填寫《慢性病審批報告單》，對符合規(guī)定的人員造冊并加蓋單位公章后報局社保處醫(yī)?？?。（四）專家組鑒定：由路局慢性病鑒定委員會組織醫(yī)務專家進行鑒定。（五）公布鑒定結果：經(jīng)過路局慢性病鑒定委員會鑒定通過的慢性病人員，由社保處予以公布鑒定結果。五、異地居住參保職工門診

特殊慢性病申報、鑒定、辦理（六）辦理：根據(jù)鑒定結果由單位醫(yī)保經(jīng)辦人員攜帶異地居住參保職工門診特殊慢性病申請表按規(guī)定時間到社保處醫(yī)?？戚斎肼⌒畔?。注意：異地居住參保職工門診特殊慢性病不發(fā)《慢性病治療登記簿》，憑醫(yī)保IC卡及其門診處方、有效發(fā)票辦理報銷手續(xù)。六、異地居住參保職工門診特殊慢性病病種范圍、待遇標準及報銷程序異地居住參保職工門診特殊慢性病病種范圍及待遇標準統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的24種門診慢性病及個人支付比例。原則是辦理門診特殊慢性病審批手續(xù)后才可以報銷與治療本病有關門診費用。但每次處方用量不得超過14天、金額不得超過500元，本次處方量未用完之前不得重復開藥。七、慢性病簿的審核處方審核1、首先審核處方編號?？词欠裼腥表?，如果編號中有缺頁，就不能更換。須交回路局社保處審核后，方可更換。2、審核每月處方金額。如果每月處方金額超過1000元，則必須由患者提供病歷，說明用藥理由，方能給予換發(fā)。七、慢性病簿的審核3、審核處方中藥品用量是否超標。如超標開藥，經(jīng)醫(yī)保辦審核簽字的。方可給予換發(fā)慢本。八、慢性病本換發(fā)根據(jù)烏魯木齊鐵路局社保處社醫(yī)【2010】04號文件要求，自2010年4月1日起，由各站段按照文件規(guī)定自行換發(fā)慢性病簿。具體辦理如下：

1、新《門診特殊慢性病治療登記簿》中第一頁（附件一）為活頁，由路局社會保險管理處統(tǒng)一印制。八、慢性病本換發(fā)

2、附件一由各單位到路局社保處領取，自行打印慢性病參?；颊呋拘畔⒑?，報路局社會保險管理處加蓋慢性病病種條形章并打鋼印。第二頁（附件二）由職工或家屬所在單位醫(yī)保經(jīng)辦人員填寫，醫(yī)保經(jīng)辦人員審核簽字后加蓋單位公章。3、認真審核填寫“烏魯木齊鐵路局基本醫(yī)療保險《門診特殊慢性病治療登記簿》換發(fā)登記表”。該表需制成Excel電子表格并拷貝，打印一式兩份，一份單位留存，一份交路局社保處。八、慢性病本換發(fā)4、將慢性病簿中的第一頁（活頁）抽出，放入新慢性病簿第一頁的袋中，將第二頁中的項目認真填寫整齊，由醫(yī)保經(jīng)辦人員本人簽名，加蓋單位公章。5、收回的舊慢性病簿，由單位按附件三登記造冊，整理后每月一次送交路局社會保險管理處進行審核。九、慢性病檔案管理1、材料排序（1）慢性病審批報告單（2）住院病歷首頁（3）出院小結（記錄）（4）相關檢查報告單（5）其他九、慢性病檔案管理2、內(nèi)容齊全（1）審批報告單公章（單位；醫(yī)療機構）（2）簽署意見（3）病歷首頁公章（病歷復印專用章）3、根據(jù)自治區(qū)有關社會保險業(yè)務檔案歸檔的要求，請各單位將上報所有入檔材料整理成A4紙的規(guī)格，粘貼在A4紙上的材料，左邊要留有2.5CM裝訂線，粘貼要平整。九、慢性病檔案管理粘貼在A4紙上的材料，左邊要留有裝訂線，粘貼要平整。十、參考文件、電報烏鐵辦（2003）388號附件《烏魯木齊鐵路局職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病治療管理暫行辦法》烏鐵辦電（2004）55號《關于規(guī)范門診特殊慢性病鑒定工作的通知》烏鐵辦電（2004）497號《關于辦理異地居住參保職工門診特殊慢性病鑒定工作的通知》。烏鐵社電(2006)340號電報《關于進一步規(guī)范門診特殊慢性病管理的通知》烏鐵社（2010）107號《關于重新公布基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病診