物理診斷-發(fā)熱課件

癥狀診斷

第一章常見(jiàn)癥狀內(nèi)科教研室張雄12/8/20221癥狀：是指患者主觀感受到的異常或不適。體征：是指醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。12/8/20222

癥狀和體征是疾病造成機(jī)體功能障礙或器質(zhì)性變化的臨床表現(xiàn)，是診斷疾病或鑒別診斷的重要線索和依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。12/8/2022312/8/20225一、概述－－體溫調(diào)節(jié)

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。12/8/20226正常體溫與生理變異正常人一般為口溫：36.3－37.2℃

肛溫：36.5－37.7℃

腋溫：36－37℃

一晝夜上下波動(dòng)不超過(guò)1℃。12/8/20227體溫的相對(duì)穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下使體溫“調(diào)定點(diǎn)”（setpoint)上移而引進(jìn)調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5℃,或24小時(shí)超過(guò)1℃），稱為發(fā)熱（fever),體溫一般很少超過(guò)41℃。定義12/8/20228二、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體（細(xì)菌病毒真菌）炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等通過(guò)血腦屏障通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)←←調(diào)定點(diǎn)上移寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產(chǎn)熱散熱體溫12/8/2022112、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等12/8/202212三、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等它們引起一些常見(jiàn)的疾病（見(jiàn)課本表1-1）。12/8/202214無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、嚴(yán)重脫水。皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗病。體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。2.非感染性發(fā)熱12/8/2022153.不明原因發(fā)熱臨床上有部分病例，發(fā)熱時(shí)間超過(guò)2-3周，體溫在38.3℃以上，經(jīng)過(guò)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者，稱為不明原因發(fā)熱（FUO）。

12/8/202216四、臨床表現(xiàn)正常人體體溫相對(duì)恒定，不同個(gè)體存在個(gè)體差異。兒童高于成人，老年人偏低；下午體溫較高；運(yùn)動(dòng)后、進(jìn)食后稍高；女性月經(jīng)前、妊娠期體溫升高0.5℃以上.12/8/20221712/8/202218人體體溫（體溫調(diào)節(jié)中樞障礙患者除外）是否可以進(jìn)一步升高呢？常用水銀體溫計(jì)最高溫度是多少？12/8/202220熱限及其意義：在發(fā)熱動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，致熱原靜脈注射引起的發(fā)熱效應(yīng)，在一定范圍內(nèi)呈量效依賴關(guān)系，但達(dá)到一定水平后，再增加致熱原劑量，發(fā)熱效應(yīng)卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度（一般極少超過(guò)42℃），這種現(xiàn)象被稱為熱限。12/8/2022212.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，肌肉酸痛、寒戰(zhàn)或畏寒，皮膚蒼白并干燥無(wú)汗等癥狀。

四、臨床表現(xiàn)12/8/202223驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)，如結(jié)核、傷寒等。12/8/202224（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒緩解期等。12/8/202226時(shí)相體溫上升期高熱持續(xù)期（稽留期）體溫下降期主要臨床表現(xiàn)畏寒、皮膚蒼白、出現(xiàn)“雞皮”、寒戰(zhàn)酷熱感、皮溫升高、皮膚發(fā)紅、干燥大量出汗、重者可表現(xiàn)出脫水的臨床表現(xiàn)熱代謝特點(diǎn)產(chǎn)熱增加散熱減少。產(chǎn)熱>散熱，體溫升高產(chǎn)熱＝散熱（高水平）體溫正常產(chǎn)熱減少散熱增加。產(chǎn)熱<散熱，體溫下降發(fā)熱的時(shí)相及熱代謝的特點(diǎn)：

12/8/202227五、發(fā)熱機(jī)體功能與代謝的變化：

（一）功能變化：

１、心血管系統(tǒng)功能

體溫每升高1℃，心率增加約10－15次/分。這是血溫增高刺激竇房結(jié)以及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的結(jié)果。上升期，動(dòng)脈血壓可輕度上升。在高峰期由于外周血管舒張，動(dòng)脈血壓會(huì)輕度下降。但體溫驟降時(shí)可因大汗而失液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。

12/8/202228

３、消化系統(tǒng)功能變化

發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，消化液分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，使食物的消化、吸收與排泄功能異常?；颊呖杀憩F(xiàn)為食欲低下、惡心、嘔吐等。由于胰液和膽汁等分泌不足，可發(fā)生蛋白質(zhì)、脂肪的消化不良，加之胃腸蠕動(dòng)減弱，使食物在腸道發(fā)酵和腐敗，產(chǎn)氣增多，臨床表現(xiàn)為便秘和腹脹。12/8/202230

４、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化

發(fā)熱患者可表現(xiàn)為不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，突出的癥狀是頭痛、頭暈、痙攣。部分病人有譫語(yǔ)和幻覺(jué)。小兒在高熱時(shí)易出現(xiàn)全身或局部肌肉抽搐，常見(jiàn)于出生后6個(gè)月-6歲之間的兒童，稱為熱驚厥。12/8/202231代謝變化：

１、糖、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝

三者的代謝均加強(qiáng)，各種維生素消耗也增多。升高1℃三大物質(zhì)代謝提高13%，尤其是蛋白質(zhì)，是正常人的3－4倍（消瘦）。

12/8/202232２、水、電解質(zhì)的代謝

水、鹽、電解質(zhì)丟失，可發(fā)生脫水、代謝性酸中毒等。正常人每日需要鈉6－9克。（2）低血壓顯性出汗：水至少補(bǔ)充1000ml以上

12/8/202233五、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。12/8/2022341.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃

。常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。五、熱型及臨床意義12/8/2022354039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)12/8/2022362、馳張熱（remittentfever)

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，（最低時(shí)一般仍高于正常水平。）

常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。五、熱型及臨床意義12/8/2022374039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/8/2022383、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，體溫波動(dòng)可達(dá)數(shù)度。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。五、熱型及臨床意義12/8/2022394039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/8/2022404、回歸熱(relapsingfever)體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律的交替一次。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。12/8/2022414039383736回歸熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/8/2022425、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見(jiàn)于布魯菌病。五、熱型及臨床意義12/8/2022434039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)12/8/2022446、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。五、熱型及臨床意義12/8/2022454039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)12/8/202246以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。五、熱型及臨床意義－－必須注意12/8/202247六、問(wèn)診要點(diǎn)1.起病時(shí)間、發(fā)病的季節(jié)與地區(qū)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因起病急：感染、中暑、中毒、腦出血感染發(fā)熱高；而無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收、植物神經(jīng)功能紊亂等多為低熱長(zhǎng)期發(fā)熱：傷寒、結(jié)核2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗12/8/202248

3.

多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等4.患病以來(lái)一般情況5.診治經(jīng)過(guò)6.傳染病接觸史、疫區(qū)接觸史、不潔飲食、流產(chǎn)或分娩史、手術(shù)史、職業(yè)史等六、問(wèn)診要點(diǎn)12/8/202249七、問(wèn)診的要點(diǎn)－－伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾、急性膽囊炎等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。伴意識(shí)障礙：多提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。伴咳嗽咳痰：多考慮肺、支氣管炎癥伴尿頻、尿急、尿痛：要考慮尿路感染12/8/202250伴腹瀉：要考慮腸道感染，如腸炎、痢疾伴眼結(jié)膜充血：多見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤體病肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。七、伴隨癥狀12/8/202251皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱、風(fēng)濕熱等。七、伴隨癥狀12/8/202252八、檢查要點(diǎn)1.觀察面容：

高熱者可為急性面容；傷寒、副傷寒者常表情淡漠，為無(wú)欲面容；休克時(shí)可呈死灰色；結(jié)核者為慢性病容；破傷風(fēng)時(shí)出現(xiàn)特殊苦笑面容。活動(dòng)性紅斑狼瘡可有面部蝶形紅斑；口角皰疹常見(jiàn)于肺炎，瘧疾和流行性腦脊髓膜炎。12/8/202253急性發(fā)熱面容12/8/2022542、重點(diǎn)檢查：皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)。注意有無(wú)皮疹、意識(shí)障礙、周圍循環(huán)衰竭等。12/8/202255皮膚：注意有無(wú)皮疹或出血點(diǎn)，不少急性發(fā)疹性傳染病如猩紅熱、登革熱、傷寒、斑疹傷寒等均有特征性皮疹及出疹日期有助于診斷。12/8/202256出血性皮疹或出血素質(zhì)常提示重癥感染或血液病，前者包括敗血癥、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱、登革熱、重癥肝炎和鉤端螺旋體病等；后者包括白血病、急性再生障礙性貧血和惡性組織細(xì)胞病等。12/8/202257皮膚或軟組織有化膿性病灶，常提示為發(fā)熱原因或敗血病的來(lái)源。發(fā)熱伴皮膚黃染（黃疽）要注意肝膽道感染、鉤端螺旋體病、重癥肝炎和急性溶血等。

12/8/202258淋巴結(jié)：局部淋巴結(jié)腫大常提示局部有急性炎癥，如口腔和咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大；下肢感染可有腹股溝淋巴結(jié)腫大等。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性組織細(xì)胞病、淋巴結(jié)結(jié)核等。12/8/202259（1）血常規(guī)檢查：

WBC增加－－多見(jiàn)于細(xì)菌性感染，尤其是化膿性細(xì)菌感染，如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和腦膜炎雙球菌等感染，其他原因包括某些病毒感染如乙型腦炎、流行性出血熱；鉤端螺旋體病、回歸熱等；寄生蟲(chóng)病如急性血吸蟲(chóng)病。此外，白血病、急性溶血、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷和急性中毒時(shí)白細(xì)胞亦常增多。

3.實(shí)驗(yàn)室與器械及其它檢查12/8/202260

WBC減少－－多考慮病毒感染、傷寒、SLE、再障、惡性腫瘤及各種慢性炎癥等。白細(xì)胞分類中嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性疾病、寄生蟲(chóng)病等；淋巴細(xì)胞增多見(jiàn)于病毒感染。

12/8/202261必須指出，白細(xì)胞數(shù)增減亦受機(jī)體抵抗力和反應(yīng)性影響，高齡體弱者即使化膿性細(xì)菌感染亦可表現(xiàn)為白細(xì)胞不增多，甚至減少。12/8/202262臨床常見(jiàn)感染患者血液分析：WBC12.4*10＾9/L（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）增高Lymph#1.4*10＾9/L（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）Mid#1.2*10＾9/L中值細(xì)胞計(jì)數(shù)Gran#9.6*10＾9/L粒細(xì)胞計(jì)數(shù)Lymph%11.4%（淋巴細(xì)胞比例）降低Mid%1.0%Gran%84.7%粒細(xì)胞比例12/8/202263HGB150g/LRBC4.18*10＾12/LHCT36.7%LMCV87.9fLMCH35.8pgHMCHC408g/LHRDW-CV12.3%RDW-SD40.5fLPLT265*10*10＾9/LMPV12.3fLPDW15.4PCT0.325%H12/8/202264（2）尿常規(guī)檢查

注意尿蛋白、紅、白細(xì)胞，懷疑尿路感染時(shí)應(yīng)做中段尿培養(yǎng)。尿培養(yǎng)可以明確病原菌，分析是那種細(xì)菌，同時(shí)做抗生素敏感試驗(yàn)，以便醫(yī)生準(zhǔn)確的選擇抗生素。12/8/202265尿常規(guī)化驗(yàn)單

尿膽原-3.3膽紅素-酮體-血3+蛋白質(zhì)2+亞硝酸鹽-白細(xì)胞2+葡萄糖-比重1.025ph7.5

12/8/202266尿液離心后每高倍視野超過(guò)5個(gè)白細(xì)胞，則表示有泌尿道化膿性感染，如腎盂腎炎、膀胱炎或腎結(jié)核等。尿液離心后每高倍視野超過(guò)2個(gè)紅細(xì)胞，若肉眼未見(jiàn)血尿者稱鏡下血尿，常見(jiàn)于急慢性腎炎、腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、急性膀胱炎、腎盂腎炎等。若尿內(nèi)有多量管型存在，表明腎有實(shí)質(zhì)性損害。12/8/202267尿培養(yǎng)結(jié)果鑒定結(jié)果：大腸埃希菌1amo阿莫西林敏感2amc阿莫西林/克拉維酸敏感3pip哌拉西林敏感4tzp哌拉西林/他唑巴坦敏感5tic替卡西林敏感12/8/2022686TIM替卡西林/克拉維酸敏感7cft頭孢噻吩/1代耐藥8CFX頭孢西丁敏感9ctx3頭孢噻肟/3代敏感10taz頭孢他啶敏感11fep頭孢吡肟敏感12/8/20226912roxh頭孢呋辛敏感13MRP美羅培南敏感14imi亞胺培南敏感15cal頭孢他啶耐藥16cip環(huán)丙沙星敏感細(xì)菌計(jì)數(shù):>10萬(wàn)cfu/ml12/8/202270（3）糞常規(guī)檢查：必要時(shí)做致病菌的培養(yǎng)。顯微鏡下若能見(jiàn)到有關(guān)寄生蟲(chóng)卵或找到阿米巴，則有確診價(jià)值。若糞內(nèi)有紅、白細(xì)胞有助于對(duì)腸炎、痢疾的診斷。糞內(nèi)有巨噬細(xì)胞常提示是急性細(xì)菌性痢疾。每日腹瀉超過(guò)3次應(yīng)常規(guī)作霍亂菌培養(yǎng)。

12/8/202271（4）有指征時(shí)作血涂片查瘧原蟲(chóng)、回規(guī)熱螺旋體、狼瘡細(xì)胞等，或進(jìn)行傷寒、鉤端螺旋體等免疫學(xué)檢查。12/8/202272（5）必要時(shí)做血培養(yǎng)（懷疑敗血癥細(xì)菌進(jìn)入血液時(shí)）、腦脊液、骨髓檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)。12/8/202273（6）疑有呼吸道感染時(shí)攝X線胸片，超聲波檢查有助于肝膽脾胰腎等臟器病變的診斷，漿膜腔積液或深部膿腫可行診斷性穿刺。12/8/202274肺部感染胸片12/8/20