梅毒診療指南(2023年)

梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南〔2023〕中國(guó)疾病預(yù)防把握中心性病把握中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì),,〔5：5DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2023.05.022在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病把握局的指導(dǎo)和安排下中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組專家爭(zhēng)辯制定了《性傳播疾病臨床診療與防治指南4〔以姓氏筆畫為序?qū)毉t、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國(guó)鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴維。梅毒梅毒〔syphilis〕是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒〔先天梅毒。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊消滅。晚期梅2均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期〔誕生后2年內(nèi)發(fā)病〕和晚期〔2年后發(fā)病。一、診斷一期梅毒：流行病學(xué)史：有擔(dān)憂全性行為，多性伴或性伴感染史。臨床表現(xiàn)：①硬下疳：埋伏期一般2～4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大1～2cm界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤(rùn)明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯苦痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其外表皮膚無紅、腫、熱。試驗(yàn)室檢查：①承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。2～3周，該試驗(yàn)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極早期可陰性。診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查中③項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和試驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。二期梅毒：流行病學(xué)史：有擔(dān)憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史〔供血者為早期梅毒患者。臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史〔常在硬下疳發(fā)生后4～6周消滅，病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害腫大；③可消滅梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。試驗(yàn)室檢查：①承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體。口腔黏膜斑因不易與口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不承受此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查中②項(xiàng)，可有或無流行的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。三期梅毒：流行病學(xué)史：有擔(dān)憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)四周的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。試驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。神經(jīng)梅毒：流行病學(xué)史：有擔(dān)憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可消滅留意力不集中、心情變化、妄想，以及智力減退、推斷力與記憶電樣痛，感覺特別，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消逝；位置覺和振動(dòng)覺障礙等。試驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無引起特別的其他緣由。腦脊液熒光螺旋體抗體吸取試驗(yàn)〔FTA-ABS〕和〔或〕性病爭(zhēng)辯試驗(yàn)室〔VDRL〕試驗(yàn)陽性。在沒有條件做FTA-ABSVDRL的狀況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)〔TPPA〕和快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(yàn)〔RPR〕/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)〔TRUST〕替代。診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查特別〔排解引起特別的其他緣由，可有或無流行病學(xué)史；②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和試驗(yàn)室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。隱性梅毒〔埋伏梅毒：流行病學(xué)史：有擔(dān)憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程<2年：a.22年前無高危性行為史。b.2年內(nèi)，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程>2年。無法推斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。臨床表現(xiàn)：無臨床病癥與體征。試驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；③腦脊液檢查無明顯特別。診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合試驗(yàn)室檢查中①項(xiàng)，既往無梅毒診斷與治療如有條件可行腦脊液檢查以排解無病癥神經(jīng)梅毒。胎傳梅毒：流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。<2皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般>2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。消滅炎癥性損害〔間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等〕或標(biāo)記性損害〔前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔四周皮膚放射狀皸裂等；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床病癥，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡<2>2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。試驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早2〔4倍3個(gè)月滴度呈上升趨勢(shì)有確診意義；IgM生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚缺乏以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合以下任何一項(xiàng)試驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損IgM抗體檢測(cè)陽性；③嬰兒誕生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的44倍，但在其后隨訪中覺察由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床病癥，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。二、處理一般原則：①及早覺察，準(zhǔn)時(shí)正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，蹤觀看；④對(duì)全部性伴同時(shí)進(jìn)展檢查和治療?！病吃缙诿范尽舶ㄒ黄凇⒍诩安〕?lt;2年的隱性梅毒〕方案：普魯卡因青霉素G80U/d15d240U，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周12次。替代方案：頭孢曲松0.5～1g1次，肌內(nèi)10d。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg2次，連15d500mg415d〔肝、腎功能不全者禁用。晚期梅毒〔三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒〕及二期復(fù)發(fā)梅毒推舉方案：普魯卡因青霉素G，80U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20d為1個(gè)療程，也可考慮給第2個(gè)療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240U，分為雙側(cè)臀部13次。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg2次，30d500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。G110U，1210U2320U，24G，80U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)0d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程〔或更多，療程間停藥2周；或芐星青霉素0萬，13100mg，230d500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。神經(jīng)梅毒、眼梅毒推舉方案：水劑青霉素G1800萬～2400萬U靜脈滴注0萬～0萬，每4小時(shí)1次，連續(xù)0～4。必要時(shí)，繼以芐星青霉素GU13次。或普魯卡因青霉素G，240U/d，1次肌內(nèi)注射，同0.5g410～14dG240U，1次肌內(nèi)注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d100mg230d；或鹽酸四環(huán)素500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。早期胎傳梅毒〔<2歲〕推舉方案：腦脊液特別者：水劑青霉素G，10萬～8110～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5U·kg-1·d-1，肌1次，10～14d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液特別者治療。對(duì)青霉素過敏者其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。晚期胎傳梅毒〔>2歲〕推舉方案：水劑青霉素G，15U·kg-1·d-1，分10~14d，或普魯卡因青霉素G5U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10d為1〔芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀看下可選擇：頭孢曲松2