梅毒診療指南(2023年)

梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南〔2023〕中國疾病預防把握中心性病把握中心、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會,,〔5：5DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2023.05.022在國家衛(wèi)生計生委疾病把握局的指導和安排下中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組專家爭辯制定了《性傳播疾病臨床診療與防治指南4〔以姓氏筆畫為序寶璽、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴維。梅毒梅毒〔syphilis〕是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒〔先天梅毒。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊消滅。晚期梅2均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期〔誕生后2年內發(fā)病〕和晚期〔2年后發(fā)病。一、診斷一期梅毒：流行病學史：有擔憂全性行為，多性伴或性伴感染史。臨床表現(xiàn)：①硬下疳：埋伏期一般2～4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大1～2cm界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯苦痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結腫大：可為單側或雙側，無痛，相互孤立而不粘連，質中，不化膿破潰，其外表皮膚無紅、腫、熱。試驗室檢查：①承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；②非梅毒螺旋體血清學試驗陽性。2～3周，該試驗可為陰性，應于感染4周后復查；③梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極早期可陰性。診斷分類：①疑似病例：應同時符合臨床表現(xiàn)和試驗室檢查中②項，可有或無流行病學史；或同時符合臨床表現(xiàn)和試驗室檢查中③項，可有或無流行病學史；②確診病例：應同時符合疑似病例的要求和試驗室檢查中①項清學試驗均為陽性。二期梅毒：流行病學史：有擔憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史〔供血者為早期梅毒患者。臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史〔常在硬下疳發(fā)生后4～6周消滅，病期2年內。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害腫大；③可消滅梅毒性骨關節(jié)、眼、內臟及神經系統(tǒng)損害等。試驗室檢查：①承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不承受此法檢查；②非梅毒螺旋體血清學試驗陽性；③梅毒螺旋體血清學試驗陽性。診斷分類：①疑似病例應同時符合臨床表現(xiàn)和試驗室檢查中②項，可有或無流行的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。三期梅毒：流行病學史：有擔憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。①晚期梅毒：a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側的結節(jié)性梅毒疹，大關節(jié)四周的近關節(jié)結節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.骨梅毒，眼梅毒，其他內臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內分泌腺及骨骼肌等；②心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。試驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學試驗陽性。診斷分類：①疑似病例應同時符合臨床表現(xiàn)和試驗室檢查中①項，可有或無流行病學史；②確診病例應同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。神經梅毒：流行病學史：有擔憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可消滅留意力不集中、心情變化、妄想，以及智力減退、推斷力與記憶電樣痛，感覺特別，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消逝；位置覺和振動覺障礙等。試驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；②梅毒螺旋體血清學試驗陽性；③腦脊液檢查：白細胞計數(shù)≥5×106/L，蛋白量＞500mg/L，且無引起特別的其他緣由。腦脊液熒光螺旋體抗體吸取試驗〔FTA-ABS〕和〔或〕性病爭辯試驗室〔VDRL〕試驗陽性。在沒有條件做FTA-ABSVDRL的狀況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗〔TPPA〕和快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗〔RPR〕/甲苯胺紅不加熱血清學試驗〔TRUST〕替代。診斷分類：①疑似病例：應同時符合臨床表現(xiàn)、試驗室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查特別〔排解引起特別的其他緣由，可有或無流行病學史；②確診病例：應同時符合疑似病例的要求和試驗室檢查③中的腦脊液梅毒血清學試驗陽性。隱性梅毒〔埋伏梅毒：流行病學史：有擔憂全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程<2年：a.22年前無高危性行為史。b.2年內，有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c.在過去2年內，性伴有明確的梅毒感染史；②晚期隱性梅毒：病程>2年。無法推斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。臨床表現(xiàn)：無臨床病癥與體征。試驗室檢查：①非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性；②梅毒螺旋體血清學試驗陽性；③腦脊液檢查無明顯特別。診斷分類：①疑似病例：應同時符合試驗室檢查中①項，既往無梅毒診斷與治療如有條件可行腦脊液檢查以排解無病癥神經梅毒。胎傳梅毒：流行病學史：生母為梅毒患者。<2皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結腫大、肝脾腫大、貧血等；②晚期胎傳梅毒：一般>2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。消滅炎癥性損害〔間質性角膜炎、神經性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關節(jié)、脛骨骨膜炎等〕或標記性損害〔前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關節(jié)骨質肥厚、赫秦生齒、口腔四周皮膚放射狀皸裂等；③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經治療，無臨床病癥，梅毒血清學試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡<2>2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。試驗室檢查：①顯微鏡檢查：承受暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早2〔4倍3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；IgM生的死胎、死產、流產病例，證據(jù)尚缺乏以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合以下任何一項試驗室檢查和隨訪結果：①暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損IgM抗體檢測陽性；③嬰兒誕生時非梅毒螺旋體血清學試驗滴度≥母親滴度的44倍，但在其后隨訪中覺察由陰轉陽，或滴度上升有臨床病癥，且梅毒螺旋體血清學試驗陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性。二、處理一般原則：①及早覺察，準時正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；②劑量足夠，蹤觀看；④對全部性伴同時進展檢查和治療?！病吃缙诿范尽舶ㄒ黄凇⒍诩安〕?lt;2年的隱性梅毒〕方案：普魯卡因青霉素G80U/d15d240U，分為雙側臀部肌內注射，每周12次。替代方案：頭孢曲松0.5～1g1次，肌內10d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg2次，連15d500mg415d〔肝、腎功能不全者禁用。晚期梅毒〔三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒〕及二期復發(fā)梅毒推舉方案：普魯卡因青霉素G，80U/d，肌內注射，連續(xù)20d為1個療程，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素240U，分為雙側臀部13次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100mg2次，30d500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。G110U，1210U2320U，24G，80U/d，肌內注射，連續(xù)0d為1個療程，共2個療程〔或更多，療程間停藥2周；或芐星青霉素0萬，13100mg，230d500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。神經梅毒、眼梅毒推舉方案：水劑青霉素G1800萬～2400萬U靜脈滴注0萬～0萬，每4小時1次，連續(xù)0～4。必要時，繼以芐星青霉素GU13次。或普魯卡因青霉素G，240U/d，1次肌內注射，同0.5g410～14dG240U，1次肌內注射，共3次。替代方案：頭孢曲松2g1次靜脈給藥，連續(xù)10～14d100mg230d；或鹽酸四環(huán)素500mg430d〔肝、腎功能不全者禁用。早期胎傳梅毒〔<2歲〕推舉方案：腦脊液特別者：水劑青霉素G，10萬～8110～14d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5U·kg-1·d-1，肌1次，10～14d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5U/kg，1次分兩側臀部肌內注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液特別者治療。對青霉素過敏者其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。晚期胎傳梅毒〔>2歲〕推舉方案：水劑青霉素G，15U·kg-1·d-1，分10~14d，或普魯卡因青霉素G5U/kg，肌內注射，連續(xù)10d為1〔芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側臀肌注射。替代方案：對青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴密觀看下可選擇：頭孢曲松2