電廠事故案例

電廠事故案例發(fā)電安全科汽機專業(yè)）人身傷亡事故（汽機專業(yè)）1拆給水管道堵板時人員高空墜落死亡人身傷亡事故（鍋爐專業(yè)）鍋爐專業(yè)）5爐膛負壓反正檢修人員摔傷2橋頭電廠發(fā)生起重傷害重大事故6大連發(fā)電總廠焊工人身觸電死亡事故3合山電廠水淹泵房溺死工人事故7雞西發(fā)電廠死亡事件4倒鏈鉤子松脫，手臂被擠骨折倒鏈鉤子松脫，8沙嶺子電廠一檢修工人落入電梯豎井墜二橋頭電廠落死亡事故9義義電廠人身死亡事故義義電廠人身死亡事故案例發(fā)生起重傷害重大事故一（事故經(jīng)過1992年7月18日上午，西北電管局橋頭發(fā)電廠8號汽輪發(fā)電機（50MW）大修，行車司機王義在操作大鉤起吊汽輪機轉(zhuǎn)子過程中，當(dāng)行車限位器動作停車時，起吊指揮人員仍然打出繼續(xù)上升的手勢，王為增加起吊高度，即用一堆棉紗和一根螺栓將大鉤限位器的重錘墊住，使限位開關(guān)失去限位作用。上午10時10分，轉(zhuǎn)子吊出就位以后，另一檢修地點要求用小鉤起吊3號調(diào)速汽門。王急于工作，在行車行走中，一面收大鉤，一面放小鉤，當(dāng)行車開到3號調(diào)速汽門上部進行起吊工作時王只注意了小鉤的起吊操作，忘記將大鉤主令開關(guān)切至“0”位停大鉤，同時又忘記取出已墊入限位器下的棉紗和螺栓，導(dǎo)致大鉤上升到極限位置時，限位一（事故經(jīng)過接點失去作用，電機不能斷電，10時20分造成鋼絲繩過牽引面被拉斷，動滑輪組連同大鉤掉下來。當(dāng)時，調(diào)速班三人站在上缸蓋3號調(diào)速氣門處，班長呂義義、工人展義站在上缸蓋南側(cè)的檢修大架上（高約1.2m）。汽缸蓋上人員正在調(diào)整起吊調(diào)連氣門的尼龍繩套，行車大鉤速同動滑輪組〔共重1527kg）從15m高的行車頂部掉下后，先砸到4號調(diào)速汽門凸輪軸承座上，接著把檢修木架、木板及汽缸下面的一根枕木端部砸碎，將站在木架板上的呂義義（男，35歲，調(diào)速班班長、黨員）和展義（男，30歲，一（事故經(jīng)過調(diào)速班工人，黨員）二人彈至地面。呂頭部著地（戴有安全帽，帽繩繃斷）造成腦顱骨粉碎性骨折，搶救無效死亡；展義頭皮劃破（截有安全帽，未脫落，后頸部被安全帽帽沿碰傷），左腿股骨骨折?！驹u析】二（事故原因1、直接原因:行車司機王義在用大鉤起吊汽輪機轉(zhuǎn)子時，直接原因：違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱機部分）第694條中關(guān)于起吊時“有重物暫時懸在空中時，嚴禁駕駛員離開駕駛室或做其他工作”等規(guī)定。更嚴重的是王在起吊不能順利進行的情況下，離開駕駛室擅自用綿紗和螺栓將限位器重錘墊住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用，轉(zhuǎn)子起吊完畢后，既未及時取出墊物，又未將大鉤主令開關(guān)切至“0”位，最后導(dǎo)致鋼絲繩拉斷，發(fā)生重大事故。因此，這起重大事故，完全是一起因行車司機嚴重違章作業(yè)面造成的重大責(zé)任事故。2、本次8號汽輪發(fā)電機大修，在7月16日已發(fā)生因行車大鉤起吊離度不夠，吊上汽缸困難的問題，當(dāng)時，行車上的兩位司機王義、張義義采取了用扳住限位開關(guān)面增加起吊高度的錯誤作法，此問題又沒有及時向上級部門匯報。這是事故發(fā)生原因之一。【評析】二（事故原因3、開展反違章斗爭深度不夠，留有死角，個別職工安全意識淡薄的現(xiàn)象未得到徹底扭轉(zhuǎn)，也是事故發(fā)生的原因之一。4、行車司機王義，用50,10t行車起吊50MW機缸蓋和轉(zhuǎn)子是首次，經(jīng)驗不足。為此，分場和班組在本次大修中，安排了二名行車司機配合工作（但7月18日當(dāng)另一名司機因故未到時卻沒有進一步采取措施，也是事故發(fā)生的一個原因?！驹u析】三（事故暴露的問題1、嚴重違反《安規(guī)》中第694條規(guī)定。起吊重物不準(zhǔn)讓其長期懸在空中，有重物暫時懸在空中時，嚴禁駕駛?cè)藛T離開駕駛室或做其他工作。更嚴重的是用綿紗和螺栓將限位器重錘墊住，以增加提升高度，致使限位器失去限位作用。2、行車大鉤起吊高度不夠的缺陷沒有得到及時處理。3、安全意識淡薄。4、行車司機是首次進行缸蓋和轉(zhuǎn)子起吊，經(jīng)驗不足。四（防范措施1、對行車的缺陷應(yīng)及時處理。2、行車起吊過程中出現(xiàn)異常應(yīng)得到正確處理后才能起吊。3、加強對行車司機的安全知識教育、技術(shù)培訓(xùn)，并有具體的培訓(xùn)計劃。4、做好起吊前的安全、技術(shù)措施及分析工作。計算好鋼絲繩扣、吊架等專用器具的相對高度。5、起吊前的監(jiān)護、指揮應(yīng)安排好，避免失去監(jiān)護、多頭指揮的現(xiàn)象。案例三合山電廠水淹泵房溺死工人事故一（事故經(jīng)過1990年12月8日，廣西合山電廠汽機分場機修一班班長潘義義簽發(fā)了3號泵房10號循環(huán)水泵更換下X。工軸承的維修工作票，工作負責(zé)人是曾義義，工作人員是譚義義、張XX和吳作票要求將10號泵電源拉掉，掛上警告牌，放干泵內(nèi)積水。曾XX等4人持工作票到3號泵房值班室后，交由運行當(dāng)班人員執(zhí)行上述安全措施。當(dāng)班值班工梁XX電話報告了班長莫XX,要求班長協(xié)助工作，梁和莫先后下到3號泵房內(nèi)執(zhí)行安全措施，據(jù)兩人回憶:梁先關(guān)閉出口水門并用加力桿手動關(guān)嚴;然后兩人一起去操作10號泵進水門，先由梁按電動開關(guān)關(guān)閉，再用加力桿手動關(guān)嚴，然后通知值一（事故經(jīng)過班房內(nèi)的李XX拉掉進出水門電源。李先檢查進水門的紅綠燈指示，見進水門紅燈已滅，綠燈亮（紅燈滅，綠燈亮表示進水門已處干關(guān)閉狀態(tài)），即拉開電源（事故后檢查發(fā)現(xiàn)綠燈燈泡實際上已燒壞，且綠燈有一個串聯(lián)電阻已燒壞，當(dāng)時綠燈不可能亮）。閥門關(guān)閉后，檢查發(fā)現(xiàn)泵體壓力指標(biāo)表指示0.1MPa，且放水門已損壞，其手輪已用鐵絲捆死，無法開啟放水。水泵運行班長莫XX將此情況告訴了曾義義，曾表示：只是處理下軸承，不是加盤根，不放水沒有關(guān)系，可以工作。一（事故經(jīng)過12月8日,12日上午，檢修人員順利拆下了假軸、水泵靠背輪和上軸承盒等，當(dāng)擰緊下軸承盒法蘭的兩個頂絲、頂下軸承時，將下軸承頂起10mm左右就頂不起了。12日下午開工前，班長得知這一情況交待曾XX等人試用千斤頂從下軸承底部頂出軸承，但由于千斤頂位置不夠，這一方法也沒有成功。13日上午，曾XX再向班長潘XX匯報了情況，潘指點另一方法:將連接水泵端頂蓋和下軸承底座中分面的螺栓松幾厘米后，用頂絲頂起軸承支座，只要軸承松一點，就一（事故經(jīng)過可以拆出。工作人員到現(xiàn)場后，按上述方法將所有中分面螺栓松開三厘米，再用頂絲頂軸承座，軸座上四個頂絲均受力，但軸承支座沒有離開中分面，工作人員即用大錘輕輕敲打軸承支座法蘭，在敲打中軸承盒法蘭斷裂一小塊。上午回到班組后，曾將法蘭斷裂情況告訴了潘，潘說沒關(guān)系。13日下午，工作人員繼續(xù)將四個頂絲帶緊，再把受力的中分面螺栓松開，頂一點，松一點漸漸將軸承支座頂離原蓋法蘭。16時10分左右，當(dāng)曾指點譚繼續(xù)松開連接螺栓時（突然一聲巨響，水從泵體內(nèi)將約6t重的泵蓋同大軸、一（事故經(jīng)過軸承支座掀起，河水涌入水泵房內(nèi)，迅速將整個泵房淹沒，正在運行的11、12號泵自動跳閘，值班人員立即拉掉11、12號泵及其進出口閥門電源。水淹泵房后除譚一人脫險外，曾、張、吳三人未能脫險，不幸溺水死亡?！驹u析】二（事故原因1、3號水泵房當(dāng)班運行人員沒有按工作票上所列的安全措施將10號循環(huán)水泵進水門正確關(guān)閉。2、檢修負責(zé)人開工前未與運行人員共同到現(xiàn)場檢查安全措施是否正確執(zhí)行，沒有將泵內(nèi)積水放干，在未證實安全措施是否落實的情況下盲目開工。3、檢修人員在工作中違章作業(yè)（明知泵內(nèi)有0.1MPa的壓力，在未驗證進水門是否已關(guān)閉的情況下，將水泵中分面的螺栓全部松開，約有20t的作用力將泵蓋掀開，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，這是發(fā)生事故的直接原因。【評析】三（事故暴露的問題1、設(shè)備缺陷處理不及時，泵的放水門早已損壞，檢修班長親自用鐵絲捆緊手輪面不檢修，需要放水時無法操作。2、值班人員工作責(zé)任心不強，對泵進水門指示燈泡燒壞沒有認真檢查，信息提供不及時，該操作沒有得到及時糾正。3、違章作業(yè)，檢修工作開始前，工作負責(zé)人、工作許可人及工作票簽發(fā)人，沒有履行熱機安全工作規(guī)程規(guī)定的安全責(zé)任。4、檢修和運行班長沒有認真執(zhí)行廠部制訂的班長崗位責(zé)任制。熱力機械工作票格式不符合部頒規(guī)定。5、運行和檢修管理混亂。四（防范措施1、完善水泵操作制度實施細則。2、逐步將泵房內(nèi)水泵進口閥門暗桿改為明桿，在未改前裝閥門開度指示器。3、循環(huán)水泵進水門增加一個放水閥門。4、吸取事戰(zhàn)教訓(xùn)，在職工中開展安全教育。5、加強水泵檢修和循環(huán)水泵運行人員培訓(xùn)，制訂具體的培訓(xùn)計劃。6、嚴格執(zhí)行安全規(guī)程規(guī)定，設(shè)備發(fā)生缺陷要及時處理，杜絕違章作業(yè)。案例四概述2004年8月30日，某廠在起吊舊省煤器管排時，由于安全措施不完善，工作人員被突然失去平衡的省煤器管排擠傷手臂，造成重傷。倒鏈鉤子松脫，倒鏈鉤子松脫，手臂被擠骨折一（事故經(jīng)過2004年8月30日10時40分，某廠承攬某自備電廠#2爐（35T/h）省煤器更換項目，在起吊舊省煤器管排時，使用兩臺1噸倒鏈起吊，起吊過程中由于舊管排嚴重變形，管排護板掛住膜式墻壁，后端倒鏈鉤子松脫，致使管排瞬間脫落下沉，此時工作人員王某在爐外煙道出口處，左手正拉住管排往外拖，管排下沉并往煙道內(nèi)回落時，將左手臂擠在煙道口膜式墻壁上，將工作人員王某左手臂擠傷，造成左臂尺、橈骨干骨折，立即送醫(yī)院治療。【評析】二（事故原因1、施工人員在安全工作方面存在著麻痹思想，安全意識不牢固，倒鏈鉤口無封閉裝置，也未采取用鉛絲綁扎封閉措施。起吊管排過程中未使用繩索或采取其它安全措施，而直接用手拖拉管排，造成事故，教訓(xùn)深刻。2、對可能造成人身傷害的危險點沒有認真分析，安全措施和規(guī)章制度在執(zhí)行中流于形式。3、安全管理工作和監(jiān)督力度不夠，自保和互保措施做的不夠。事故發(fā)生后立即進行了現(xiàn)場安全整頓，深刻反省，認真查找了施工中存在的不安全差距，糾正不安全行為，認真做好施工安全工作。三（防范措施1、組織全廠開展一次安全生產(chǎn)整頓工作，認真開展警示教育活動，舉一反三，根據(jù)這次事故查找安全管理存在的問題和漏洞，開展群眾性反違章安全大討論。“反違章從我做起”每個職工結(jié)合自己工作崗位，寫出自己的心得體會和安全保證。工作中做到自覺地執(zhí)行規(guī)章制度，提高安全思想意識和防范能力，確?！叭粋Α?。2、認真組織學(xué)習(xí)《中國大唐集團公司危險點分析與控制工作辦法》。這次事故中充分暴露出由于工作場地變化、施工環(huán)境變化、設(shè)備施工難度大且復(fù)雜，進入施工場地后，如何實施自我保護，對施工中可能造成的人身傷害要認真開展危險點分析，認真填寫危險點控制措施票，要過細的進行分析并加以落實。執(zhí)行規(guī)章制度和安全措施決不能流于形式。工作開工前，工作負責(zé)人應(yīng)宣讀安全措施和危險點控制措施票，要使每個施工人員都十分清楚，班后要總結(jié)執(zhí)行情況，防止事故發(fā)生。三（防范措施3、不管廠內(nèi)作業(yè)或廠外施工，工作人員都要認真分析設(shè)備的運行方式、工作環(huán)境特點、施工場地環(huán)境、工作難易程度、工作人員精神狀況、思想情緒，對每一張操作票，每一張工作票所制定的安全措施，認真開展危險點分析，做到預(yù)控在控，確保自身和設(shè)備安全。4、嚴格對施工機械和施工設(shè)備進行施工前檢查和試驗，對存有缺陷的施工機、器、具，堅決杜絕使用。嚴格執(zhí)行“安規(guī)”規(guī)定進行起吊工作，工作負責(zé)人必須嚴格監(jiān)督施工全過程，對施工中出現(xiàn)的違章行為及時糾正和制止。起吊工作中，確認起吊物件綁扎牢固，吊鉤掛好并將鉤口封閉牢固后，再進行起吊。嚴格禁止用手直接拖拉機件，造成人身傷害。三（防范措施5、結(jié)合這次事故，深刻剖析問題的根源，從領(lǐng)導(dǎo)、管理人員到廣大職工，都要從中吸取深刻的教訓(xùn)。嚴格執(zhí)行“兩票三制”，堅決杜絕無票作業(yè)，從三級管理入手，切實落實四級控制。班組是四級控制的核心，只有員工零違章、零差錯才能實現(xiàn)無事故。6、黨政工團齊抓共管，轉(zhuǎn)變思想觀念，以零違章，零違紀，確保零傷亡的安全生產(chǎn)目標(biāo)。繼續(xù)開展黨員身邊無事故活動，每個黨員都要在安全生產(chǎn)中發(fā)揮模范帶頭作用，互相監(jiān)督，做到自?；ケ＃龠M安全生產(chǎn)。案例五爐膛負壓反正檢修人員摔傷概述2003年6月17日，某發(fā)電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。一（事故經(jīng)過6月17日，某發(fā)電廠鍋#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規(guī)定履爐分公司本體班人員，在處理#7爐行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出:爐內(nèi)保持負壓，保持運行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折?！驹u析】二（事故原因1、運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現(xiàn)的問題做好事故預(yù)想，致使運行中爐膛正壓，是發(fā)生本次事故的重要原因。2、在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業(yè)的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)、加強危險點分析制度執(zhí)行過程管理。工作前參加工作的人象。三（防范措施1員對于作業(yè)方法、個人防護和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執(zhí)行。2、運行人員在運行設(shè)備有檢修項目時，對可能出現(xiàn)的六大連發(fā)電總廠焊工人身觸電死亡事故一（事問題要做好事故預(yù)想。案例故經(jīng)過大連發(fā)電總廠第一發(fā)電廠1號機組于1982年7月13日至8月7日進行機組大修，8月2日鍋爐檢修隊本體班王義義在汽包內(nèi)安裝旋風(fēng)子分離器時，不慎將一個旋風(fēng)分離器的固定銷子掉入汽包與外置汽水分離器的水聯(lián)通管中，為取出這個銷子先用磁鐵送人管內(nèi)尋找沒成功，后經(jīng)鍋爐檢修隊研究決定采用割管的辦法取出銷子，由檢修工王義義和焊工馬義義擔(dān)任此項工作，上午他們在標(biāo)高18m處將聯(lián)通管①89義4割下235mm長，將銷子取出。當(dāng)天下午將這段管配好，王義義和王義（徒工）監(jiān)護并配合焊工馬義義進行恢復(fù)焊接，截止16時20分左右兩道焊口已焊完一遍。由于施焊地點狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人的衣服均被汗水浸透，決定先回班休息一會再干，17時左右馬義先調(diào)整了電焊機電硫（80A減到40A）之后，隨同二王一起回到焊接地點繼續(xù)工做。一（事故經(jīng)過綜合斑長吳義義（焊工）已知此項工作，考慮到位置別扭怕影響焊接質(zhì)量，下斑后親自到工作地點進行指導(dǎo)（并提議割下一塊護板以方便工作，接過馬義遞給的焊把，割了300mmX500mm的檢查孔。隨后馬義由爐頂管道間出來，在平臺上焊好了外側(cè)的一個側(cè)面焊口，接著馬義又進入爐項管道間，此時吳檢查了馬義的焊上手套是完整的，且沒有濕。在進行第二遍焊接時，王義義位于最里側(cè)，王義在外側(cè)，吳在護板外面通過檢查孔進行監(jiān)護，王義義負責(zé)拿燈照明和遞焊條。三人距馬義有1山左右現(xiàn)看他焊接。當(dāng)馬火焊完第二根焊條，并換好第三根，準(zhǔn)備施焊時，監(jiān)護的三人都用手遮光護眼，但等一會，即沒見到閃光，又沒聽到動靜，看馬義已停止了動作。三人幾乎同時喊出：一（事故經(jīng)過“不好”。吳當(dāng)即將焊把拉出來，又連喊“小馬”，同時又急喊左面工作的瓦工協(xié)助一起將馬義抬出放在平臺卜，立即對馬義施行人工呼吸，后又背到廠前區(qū)花壇附近的地面上，經(jīng)大夫做人工呼吸后轉(zhuǎn)第二醫(yī)院搶救。19時10分搶救無效死。【評析】二（事故原因1、這次死亡事故的直接原因是安全措施不夠完善造成的。此項焊接工作雖然不是在汽包內(nèi)進行，但工作場所周圍是管道和爐墻護板，作業(yè)地點狹窄，又處在炎熱季節(jié)馬義的衣服已被汗水浸濕并直接與鍋爐的護板及周圍的管道緊貼在一起。2、當(dāng)馬義準(zhǔn)備施焊時不慎將焊把觸在脖子的梗動脈處感電后，電流迅速通過全身與接觸的導(dǎo)體施放，是造成死亡事故的主要原因。3、在作業(yè)地點、周圍環(huán)境、氣候以及絕緣條件發(fā)生變化時，對特殊情況下的焊接工作沒有采取相應(yīng)的技術(shù)措施對保證作業(yè)人身安全進行專門研究和布署，思想重視不夠也是發(fā)生死亡事故的一個重要原因?！驹u析】三（事故暴露的問題1、事故暴露出該廠領(lǐng)導(dǎo)和鍋爐檢修隊的領(lǐng)導(dǎo)，在安全生產(chǎn)上要求布置較多，具體檢查指導(dǎo)少，特別是在工作條件不利的情況下進行作業(yè)存有僥幸心理。安全工作沒有真正落到實處，工作中沒有做到因人、因時、因地布置和檢查安全措施。2、由于施焊地點狹窄，通風(fēng)不好，室溫又高，三人衣服均被汗水浸濕的情況下沒有采取防止人身觸電措施，違反了《安規(guī)》熱機部分第485條和第489條的規(guī)定:“電焊時焊工應(yīng)避免與鐵件接觸，要站在橡膠絕緣墊上或穿橡膠絕緣鞋，并穿干燥的工作服”和“在潮濕地方進行電焊工作，焊工必須站在干燥的木板上，或穿橡膠絕緣鞋”防觸電措施沒有落到實處。四（防范措施1、認真貫徹落實《20項重點反事故措施》，嚴格執(zhí)行《防止人身傷亡事故的規(guī)定》中各項條例。2、在焊接工作中按照《安規(guī)》熱機部分第4條規(guī)定:“在鍋護汽鼓、、凝汽器、油槽以及其他金屬容器內(nèi)進行焊接工作，認真做好防止觸電措施”。3在特殊情況的焊接工作，除做好以上安全措施外，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須到場檢查監(jiān)督，執(zhí)行安全措施。4、注意改善工人的安全作業(yè)環(huán)境，達到安全作業(yè)和保證工人七雞西發(fā)電廠死亡事件一（事故經(jīng)過雞西發(fā)電健康的帶動作業(yè)條件。案例廠鍋爐分場為處理油泵房至鍋爐間高位油箱（24m）之間的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3向廠部提交處理意見和安全措施的請示報告，經(jīng)廠安監(jiān)、生技、副總及生產(chǎn)廠長的批準(zhǔn)后，l月5日8時30分開始工作。漏油地點在10號爐8m樓板下，送風(fēng)機人口風(fēng)道上的夾空處，108m處理方式是將漏油管段更換一段新管路，為工作方便，在更換的管路上加一法蘭盤，更換工作在當(dāng)日下午3時結(jié)束。供油系統(tǒng)恢復(fù)后，發(fā)現(xiàn)新裝法蘭有輕微滲油。1月6日早一班鍋爐分場檢修副主任曹義義到本體班布置處理這一缺陷，工作組成員由副班長杜義義等5人婦成，工作負責(zé)人是馬XX，9時許，馬義義辦理完工作票后開始工作。工作票提出的安全措施是在待補焊的法蘭盤兩側(cè)油管路的兩端截門上加堵板。一（事故經(jīng)過為加堵板（必須將油泵出口至高位油箱這段管路（①60）的油全部放盡。由于安裝時該管路未裝放油門，所以只得在新裝法蘭處解法蘭向地面上放。9時25分，馬XX與另一工作人員工X把法蘭盤的四個螺絲卸掉，然后馬XX用螺絲刀從底部撬開一個縫往外放油，多時，管路突然振動一下，法蘭錯縫變大，油從法蘭向四周噴射一尺左右，油濺到附近霧化蒸汽管上（相距約200mm溫度2880c），同時也濺到了馬義義的身上，在高溫作用下引起著火。馬在附近，且身上又都是油，致使馬義義全身著火，馬義義在驚慌之中從西側(cè)熱風(fēng)管道跳到零米，義又墜落零米后，被在零米上作的人員用水管把馬義義身上的火撲滅。送往醫(yī)院搶救。經(jīng)診斷，燒傷面積65%-70%。由于呼吸道燒傷搶救無效于效于1月16日9時30分死亡?！驹u析】二（事故原因1、工作負責(zé)人馬義義對管路存油估計錯誤（認為很少），采取的放油方式不對（不應(yīng)同時將法蘭螺絲都松開）。自我保護意識較差（噴油后沒有立即躲開）是造成油著火并被燒傷致死的直接原因。2、安全措施不完善，沒有將霧化蒸汽管路停止或?qū)⒂拖到y(tǒng)與蒸汽系統(tǒng)隔開，為油著火創(chuàng)造了條件，是造成人員傷亡的主要原因。3、鍋爐檢修副主任工作草率，工作前既沒有同有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門匯報，也沒有與班組人員分析危險點，是本次事故的管理原因。4、焊工班班長楊義義在前一天焊接中存在漏焊而導(dǎo)致第二天返工，為本次事故的發(fā)生起了誘發(fā)作用。5、安裝油管路時，沒有安裝放油門，為事故埋下了隱患，也是引發(fā)本次事故原因之一?！驹u析】三（事故暴露的問題1、在油系統(tǒng)實施動火作業(yè)，沒有使用動火工作票，違反了《安規(guī)》熱機部分第177條的規(guī)定。2、制定的有關(guān)安全措施沒有認真落實。事后了解到，措施要求在開工前應(yīng)在管路兩端閥門上加堵板，實際在5日開工時兩端都沒有加堵板，也沒有進行蒸汽沖洗和換汽，違反了《安規(guī)》熱機部分第174條的規(guī)定。3、對管路存油時多時少缺乏分析，對1月5日開工前沒有放出多少油的不正常情況未能引起有關(guān)人員的重視，致使第二天放油仍認為不會有多少油，導(dǎo)致作業(yè)人員安全思想麻痹而錯誤操作。4、從班組人員到廠部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對《電業(yè)安全工作規(guī)程》的掌握和熟悉程度都存在不足。四（防范措施1、在油系統(tǒng)的最低點安裝放油門。2、與油系統(tǒng)并行的蒸汽管路按《安規(guī)》熱機部分第21條的規(guī)定落實。3、在油系統(tǒng)實施動火作業(yè)必須嚴格執(zhí)行動火工作票制度。4、要真正將作業(yè)前對危險點的分析工作落到實處。5、加強對《安規(guī)》的學(xué)習(xí)，提高職工自我保護意識。案例八沙嶺子電廠一檢修工人落入電梯豎井高空墜落死亡事故一（事故經(jīng)過1993年8月25日，張家口發(fā)電總廠沙嶺子發(fā)電廠在l號爐過熱器泄漏搶修中，發(fā)生一起鍋爐檢修人員落入電梯豎井高空墜落死亡事故。8月24日11時30分，1號爐過熱器因泄漏停爐搶修，16時許搶修人員進人現(xiàn)場，8月25日8時后，參加搶修的鍋爐一班張義義同車間團支部書記韓義義說要開電梯去0m拉氧氣和乙炔瓶，張義義同鍋爐檢修三班李義義、朱義義等人乘電梯從12.6m上到奪46.7m,張義義從電梯里出來，去了搶修現(xiàn)場，朱將電梯開到63.7m運送材料。一（事故經(jīng)過張義義來到搶修現(xiàn)場把替同事帶的早飯交給同事后匆忙向46.7m的電梯間走去，9時10分，張義義用對講機同韓義義說：“電梯馬上就下來”，約9時30分，電梯仍然沒有下來，韓義義用對講機同張義義又聯(lián)系多次（都沒有回音。約9時40分，電梯下至12.6m,韓義義又詢問坐電梯下來的朱義義是否看到張義義，朱義義說沒有，在工作過程，準(zhǔn)備一起同張義義運送氧氣和乙炔瓶的一工人曾找張義義，但一直沒找到，以為張義義到什么地方睡覺去了。中午吃飯時大家發(fā)現(xiàn)張義義沒在，該工人突然想起他在12.6m電梯間等候張義義時，恍惚聽到電梯豎井有落物聲，馬上跑到電梯Om,發(fā)現(xiàn)好象有一個人在里面躺著，立即喊來班長等人，用鋼管將層門捅開，看見張義義面向東側(cè)趴在電梯豎井底坑，安全帽、對講機、手電簡散落在四周,立即將其救上來送往電廠醫(yī)院進行搶救,發(fā)現(xiàn)張已經(jīng)死亡。【評析】二（事故原因1、張義義急于將電梯開到0m運送氧氣和乙炔瓶，以為電梯仍然停在46.7m,但此時電梯已上至63.7m,在沒有照明，隨身攜帶的手電筒沒有照亮的情況下,打開層門進去,結(jié)果落入井道,是這次事故的直接原因。2、在電梯使用管理上沒有規(guī)章制度,責(zé)任制不落實,沒有專人負責(zé)電梯的操作,故障和隱患沒有得到及時有效的消除,是這次事故的主要原因。3、張義義于8月24日16時進人搶修現(xiàn)場至8月25日事故發(fā)生前，已連續(xù)工作達17h之久，身體處于過度疲勞狀態(tài)，在井道又無燈光的清況下，落入井道?！驹u析】二（事故原因4、搶修中，總廠及廠各級領(lǐng)導(dǎo)忙于主設(shè)備的搶修、改進和完善，忽視了對起重設(shè)備的安全及技術(shù)管理，對電梯存在著先天性不足，使用維護中存在的問題采取的措施不力。5、電梯投產(chǎn)至事故發(fā)生前未經(jīng)勞動部門檢測站檢驗并取得許可證，也未辦理任何手續(xù)便移交投人使用。事后經(jīng)多次與電建交涉一直未移交電梯有關(guān)資料，給規(guī)程編寫帶來困難，直至事故前，電梯操作規(guī)程仍未編寫完，客觀上造成電梯的使用一直處于混亂狀態(tài)?！驹u析】三（事故暴露的問題1、《安規(guī)》第27條明文規(guī)定:“生產(chǎn)廠房裝設(shè)的電梯，在使用前應(yīng)經(jīng)有關(guān)部門檢驗合格（取得合格證并制訂安全使用規(guī)定和定期檢驗維護制度。電梯應(yīng)由專人負責(zé)維護管理，電梯的安全閉鎖裝置，自動裝置，機械部分信號照明等有缺陷時，必須停止使用…?！痹撾娞輳幕ㄒ院笠恢蔽匆平蝗魏位A(chǔ)資料，未經(jīng)檢驗及取得使用許可證長期投人使用，嚴重違反了安規(guī)第27條的規(guī)定。2、電梯長期帶病運行，沒有建立操作使用及維護制度，雖經(jīng)一次大修但運行時只能用檢修速度，使得層門電氣聯(lián)鎖裝置失去保護作用，該廠有關(guān)生產(chǎn)車間領(lǐng)導(dǎo)及技術(shù)人員多次使用且在轎廂門不關(guān)閉的情況下運行。沒有人提出這種運行狀況有危險不能使用的意見，事故發(fā)生后經(jīng)檢驗該電梯存在著幾十項缺陷，說明基建后的驗收工作沒能嚴格把關(guān)?！驹u析】三（事故暴露的問題3、電梯在使用中沒有規(guī)程和規(guī)章制度來保證，沒有嚴格執(zhí)行有關(guān)的規(guī)章制度，電梯在長期帶病運行的情況下，沒有規(guī)定設(shè)專人操作的制度。四（防范措施1、按照《安規(guī)》的規(guī)定，對電梯的裝設(shè)，在使用前必須經(jīng)有關(guān)部門檢驗合格，取得合格證并制訂安全使用規(guī)定和定期檢驗維護制度，電梯應(yīng)有專人負責(zé)維護管理。2、電梯的使用，必須有專人操作，操作人必須持證上崗，定期考核，對檢修人員及有關(guān)人員每年進行一次關(guān)于電梯安、嚴格執(zhí)行《安規(guī)》關(guān)于電梯不正常時的有全技術(shù)教育，提高個人安全意識。關(guān)規(guī)定，當(dāng)電梯的安全閉鎖裝置、自動裝置、機械部分、信號、照明等有缺陷時必須停止使用，并采取必要的安全措施。案例九概述義義電廠人身死亡事故義義電廠人身死亡事故義義年義月義日，義義電廠多經(jīng)公司下屬汽車修理綜合門市部，在焊補汽車載油罐時，油罐爆炸，造成焊工張義義同志人身死亡。一（事故經(jīng)過義義年義月義日，義義縣義義鄉(xiāng)義義村汽車司機陳義義駕駛解放141型油罐車（容積3噸）滿裝加氫汽油（石蠟添加劑），隨同車主王義義（陳為王顧用司機）行駛中發(fā)現(xiàn)車載油罐底部漏油，車主王義義和決定將油換裝到另一罐車內(nèi)，叫司機陳義義將原車開到義義電廠多經(jīng)公司下屬汽車修理綜合門市部焊補，十一時陳將裝有殘余可燃液體的罐車開到義義電廠多經(jīng)公司下屬汽車修理綜合門市部。此時恰遇修理部噴漆工王義義，焊工張義義，王問司機陳何事，陳回答“油罐有些漏還是你們上次焊的部位”，王、張看后，未向汽修門市部負責(zé)人韓義義匯報，就承接了此項工作。王即向陳交待“要自己負責(zé)把車洗干凈”并關(guān)照“灌水后將車開出去，點剎車晃動沖洗”。司機陳即將院內(nèi)暖器排水管向油罐內(nèi)充水，約十二時開車出院。一（事故經(jīng)過下午一時三十五分陳將車開回修理部院內(nèi)，陳沒有說明油罐清洗過程，王也沒有檢查油罐清洗程度，隨即叫陳將車倒至龍門吊架下，將空壓機皮管插入油罐出油口進行通風(fēng)。此間王向修理部負責(zé)人韓義義索取倒鏈，并問上次焊補的修理費交了沒有，韓在回答倒鏈存放處的同時說:“上次焊補和這次焊補的帳一齊結(jié)”。又問:“油罐洗了沒有”，王答:“他們自己洗的”，韓聽后未作任何回答，也未交待其它注意事項。王取回倒鏈后，交與修理部另一焊工揚義義，揚與司機陳將油罐側(cè)吊起成45?,并共同查看油罐滲漏點，部位是左后側(cè)底部原焊縫。焊工張義義、噴漆工王義義等商定用一鐵板將滲漏部位蓋上，進行鐵板周邊焊接，王將一塊厚4毫米鐵板修整成150毫米又100毫米，二時四十五分，王扶鐵板，張手持電焊把鉗四周點焊固定。當(dāng)張側(cè)身躺在車廂上仰面點焊鐵板第三點時，油罐突然發(fā)生爆炸。一（事故經(jīng)過油罐爆炸的巨響及汽浪沖擊使王義義當(dāng)即昏迷，幾秒鐘后王恢復(fù)知覺，見張義義臉部有血躺在車廂上，王誤認為罐體碰了張，急忙向上拉固定油罐的倒鏈，便急呼救人。門市部的其他同志到場急將張送廠醫(yī)務(wù)所搶救轉(zhuǎn)義企業(yè)職工醫(yī)院，在轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中，張停止呼吸，到達醫(yī)院經(jīng)診斷為顱腦重度挫裂死亡。事故狀況:王義義臉部有被電焊面罩玻璃碎片崩傷血跡，油罐體兩側(cè)向上翹起中間折皺，兩端頭向外凸出，上下兩面鼓起，放油口管在根部折斷，點補鐵板一側(cè)開焊翻開，底焊縫處有一約五毫米直徑電焊擊穿孔。【評析】二（事故原因發(fā)生