機(jī)械通氣在呼吸衰竭治療中的若干進(jìn)展

機(jī)械通氣在呼吸衰竭治療中的若干進(jìn)展機(jī)械通氣技術(shù)的治療作用人工氣道的建立與管理正壓通氣技術(shù)非常規(guī)通氣技術(shù)人工氣道的建立與管理對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)SpO2(PaO2)↓↓在經(jīng)喉插管過程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對(duì)立統(tǒng)一經(jīng)喉氣管插管最有效的人工氣道對(duì)危重癥患者，其建立并非迅速插管失敗可能導(dǎo)致致命的并發(fā)癥要求患者具備的條件合作基本的氧合水平清除口咽部分泌物氣管插管的臨時(shí)替代方式（1）口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管的臨時(shí)替代方式（2）喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(Esophageal-trachealcombitube)喉罩人工氣道建立方式的選擇“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過“臨時(shí)替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件患者只可能死于通氣不良，不允許患者死于插管失敗－有效與迅速的對(duì)立統(tǒng)一人工氣道的

程序化建立正壓通氣技術(shù)

－無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的關(guān)系兩者的根本區(qū)別呼吸機(jī)與患者的連接方式不同這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣優(yōu)劣的比較無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大無法提供有效的氣道管理不能確保高度的、精確的通氣支持水平機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)的把握是否需要正壓通氣是否需要有創(chuàng)人工氣道

——兩者皆備時(shí)，需應(yīng)用有創(chuàng)通氣

——無需有創(chuàng)人工氣道時(shí)，可應(yīng)用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣在急性呼吸衰竭

中的應(yīng)用指征治療AECOPD所致呼吸衰竭最富成功經(jīng)驗(yàn)早期應(yīng)用NIPPV有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣策略治療急性心源性肺水腫合并呼吸衰竭療效較為肯定可有效緩解癥狀，降低氣管插管率CPAP與BiPAP效果相似無創(chuàng)通氣在其他疾病所致

急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（1）較常應(yīng)用，效果尚未在嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)意義上得到證實(shí)胸部創(chuàng)傷（多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷）防治手術(shù)后呼吸衰竭不建議應(yīng)用于上呼吸道、消化道手術(shù)后免疫功能受損合并呼吸衰竭用于支氣管纖維鏡檢查的操作過程拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣在其他疾病所致

急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（2）應(yīng)用爭(zhēng)議較大的疾病嚴(yán)重支氣管哮喘急性發(fā)作急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征氧療-無創(chuàng)-有創(chuàng)的指征把握急性Ⅰ型呼吸衰竭(ALI/ARDS)主要觀察指標(biāo):PaO2/FiO2

急性Ⅱ型呼吸衰竭(AECOPD)主要觀察指標(biāo):PH300200120~150OxygenNIPPV?ConsiderintubationIntubate

7.357.257.20OxygenNIPPVConsiderintubationIntubate

用于無創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸機(jī)呼吸機(jī)的分類有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣==有創(chuàng)機(jī)械通氣？？有創(chuàng)與無創(chuàng)機(jī)械通氣的關(guān)系有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)與氣管插管或氣管切開患者連接無創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸機(jī)鼻罩、面罩與患者連接有創(chuàng)呼吸機(jī)↓氣管內(nèi)導(dǎo)管↓管路密閉無創(chuàng)創(chuàng)呼吸機(jī)↓口/鼻面罩↓管路漏氣用于無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的特點(diǎn)具備呼吸機(jī)的基本特點(diǎn)給予患者正壓通氣支持具有“漏氣補(bǔ)償”功能可提供持續(xù)高氣流量保證漏氣狀態(tài)下的人-機(jī)同步渦輪供氣壓力限制型呼吸機(jī)“經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)”低壓力高流量，漏氣補(bǔ)償較好模式較少監(jiān)測(cè)功能簡(jiǎn)單若完善監(jiān)測(cè)及報(bào)警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣可用于無創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸機(jī)-1可用于無創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸機(jī)-2危重癥呼吸機(jī)（

criticalcareventilator)“傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)”模式多樣、監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能完善的多功能呼吸機(jī)安裝無創(chuàng)機(jī)械通氣軟件（漏氣補(bǔ)償）有創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)僅是相對(duì)的概念≠≠無漏氣補(bǔ)償功能的呼吸機(jī)僅能用于有創(chuàng)機(jī)械通氣有漏氣補(bǔ)償?shù)暮粑鼨C(jī)可用于無創(chuàng)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)功能較完善的呼吸機(jī)可用于有創(chuàng)機(jī)械通氣小結(jié)從另一個(gè)角度理解呼吸機(jī)慢性呼吸衰竭

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日益受到重視的機(jī)械通氣指征導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見疾病阻塞性通氣功能障礙支氣管-肺部疾?。ㄖ饕荂OPD）限制性通氣功能障礙慢性神經(jīng)肌肉疾病胸膜胸廓疾病家庭機(jī)械通氣（HMV）變化趨勢(shì)––--––：新增病例

––-––：終止病例

–––：累計(jì)病例

---：預(yù)測(cè)病例瑞士日內(nèi)瓦湖區(qū)歐洲HMV估計(jì)使用率：6.6/100,000人口中國(guó)香港HMV使用率：約2.9/100,000人口無創(chuàng)通氣是HMV的主要方式歐洲中國(guó)香港HMV患者的病因分布Ⅳ期COPD緩解期患者的治療2010單純氧氣治療的特點(diǎn)氧療患者已合并

Ⅱ型呼吸衰竭單純氧療不能糾正CO2潴留低氧和高CO2一并解決是否更好？長(zhǎng)期機(jī)械通氣的依據(jù)穩(wěn)定期重度COPD患者HMV的應(yīng)用研究

—與長(zhǎng)期氧療比較2008年之前2項(xiàng)Meta分析報(bào)告*顯示無創(chuàng)通氣可以緩解癥狀、改善生活質(zhì)量無創(chuàng)通氣難以持久、明顯改善血?dú)夂头喂δ?，不能改善存活?009年一項(xiàng)多中心RCT研究**顯示無創(chuàng)通氣可以改善存活率p=0.045**Thorax2009;64;561-566.*Chest.2000,118:1582-1590.

Eur

RespirJ.2007,30:293-306.47%59%53%66%COPD緩解期機(jī)械通氣治療還需進(jìn)一步研究氣管切開后存活率*存活率：限制性通氣功能障礙NPPV后與氣管切開后的存活率相近應(yīng)用NPPV后存活率**脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎脊柱后側(cè)凸脊柱后側(cè)凸結(jié)核結(jié)核脊髓側(cè)索硬化神經(jīng)肌肉疾病呼吸科醫(yī)生應(yīng)對(duì)慢性神經(jīng)肌肉疾病患者加