冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識

廈門市長庚醫(yī)院麻醉科冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識（2017）

一、術(shù)前評估

二、術(shù)前用藥管理三、實驗室檢查

四、麻醉目標(biāo)五、麻醉管理六、術(shù)后管理七、總結(jié)一、術(shù)前評估

心血管事件風(fēng)險評估1.總則2.高心臟風(fēng)險3.緊急或急診手術(shù)

4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛

5.近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療6.非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建

1.總則所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估。表1.美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級主要心血管不良事件（MACE）主要包括三個終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術(shù)前一般不需要進(jìn)一步的心臟檢測。門診手術(shù)是指在手術(shù)當(dāng)天入院并在同一天返回家的手術(shù)。1.總則圖1.歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲麻醉學(xué)會（ESA）指南摘要：患者體能狀態(tài)（functionalcapacity，F(xiàn)C）評估ESC/ESA新指南明確提出評估患者FC是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險評估的重要一步，常借助代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，METs）進(jìn)行FC的評估。冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（顏色對應(yīng)于表2中的推薦等級）步驟1：對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險因素，然后在合理的監(jiān)測和治療下進(jìn)行手術(shù)。步驟2：如果手術(shù)較緊急或為擇期手術(shù)，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療（GDMT）。

冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程步驟3：如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險分級評估圍術(shù)期主要心血管不良事件（MACE）（見表1）。比如，對于低風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者的MACE風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使MACE的風(fēng)險升高。步驟4：如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險較低（<1%）（見表1），無需進(jìn)一步檢測，患者可以開始手術(shù)。步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險較高（見表1），則需要評估患者體能狀態(tài)（FC）（見圖1），如果患者具有中度、較好或優(yōu)秀的FC（≥4METs），無需進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程步驟6：如果患者FC較差（＜4METs＝或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍術(shù)期團(tuán)隊，以明確進(jìn)一步的檢測是否會影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理[如選擇原來的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronaryarterybypassgraft，CAGB）或經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的治療]。如果有影響，可行藥物負(fù)荷試驗。對于FC未知的患者，也可行運(yùn)動負(fù)荷試驗。如果負(fù)荷試驗結(jié)果異常，可根據(jù)結(jié)果的異常程度，考慮冠狀動脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)；之后患者可在GDMT下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代治療，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗結(jié)果正常，可根據(jù)GDMT進(jìn)行手術(shù)。步驟7：如果檢測不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理，可按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代治療，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。1.總則表2.美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南摘要：推薦分級與證據(jù)水平具有B或C級證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕。指南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床試驗。雖然隨機(jī)試驗不可行，但是可能存在一個非常明確的臨床共識，認(rèn)為某個特定的測試或治療是有用的或有效的。（一）心血管事件風(fēng)險評估2.高心臟風(fēng)險

當(dāng)患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險狀態(tài)（表1)，建議請心臟病專家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會診。3.緊急或急診手術(shù)

無論冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患者相比，心血管不良事件的風(fēng)險更高。（一）心血管事件風(fēng)險評估

4.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛

近期心肌梗死（MI）（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛患者圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)），以預(yù)防、監(jiān)測和治療心肌缺血作為麻醉目標(biāo)尤為重要（見后面的“麻醉目標(biāo)”章節(jié)）。

盡管尚無隨機(jī)試驗支持這項建議，ACC/AHA指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟手術(shù)。對于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者，心臟病專家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建（見圖2)。（一）心血管事件風(fēng)險評估5.近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

有近期經(jīng)皮冠狀動脈支架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不良事件風(fēng)險增加（如心肌梗死、死亡、支架內(nèi)血栓形成以及需要再次緊急血運(yùn)重建手術(shù)）。

這一風(fēng)險主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有關(guān)（即阿司匹林＋P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。6.非心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建

如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)證，非心臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建；如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建。

一、術(shù)前評估

二、術(shù)前用藥管理三、實驗室檢查

四、麻醉目標(biāo)五、麻醉管理六、術(shù)后管理二、術(shù)前用藥管理1.

β受體阻滯劑

2.他汀類藥物3.阿司匹林4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑5.可樂定6.其他心血管藥物7.植入心臟電子設(shè)備患者的管理二、術(shù)前用藥管理1.

β受體阻滯劑

術(shù)前已經(jīng)服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術(shù)日晨和整個圍術(shù)期，以盡量減少心動過速或局部缺血。不建議預(yù)防性使用β受體阻滯劑，除非心臟病專家會診后認(rèn)為有非常明顯的指征。2.他汀類藥物

術(shù)前已服用他汀類藥物的患者應(yīng)在整個圍術(shù)期內(nèi)繼續(xù)服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術(shù)前開始他汀類藥物治療。3.阿司匹林

對于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行一級或二級心血管疾病預(yù)防的患者，劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d?7d。在圍術(shù)期大出血風(fēng)險過去后重新開始治療。對特定類型的外科手術(shù)（如頸動脈、末梢血管或心臟手術(shù)）和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12

受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷、

替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司匹林治療方案是不同的二、術(shù)前用藥管理4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）以往在圍術(shù)期持續(xù)使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術(shù)期低血壓，建議手術(shù)當(dāng)天早晨暫停給藥。如果患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。5.可樂定長期服用可樂定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停藥可能會誘發(fā)反彈性高血壓。6.其他心血管藥物圍術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。7.植入心臟電子設(shè)備患者的管理對于圍術(shù)期計劃暫停心律治療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測，確保體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監(jiān)測和出院前，應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作。

一、術(shù)前評估

二、術(shù)前用藥管理三、實驗室檢查

四、麻醉目標(biāo)五、麻醉管理六、術(shù)后管理三、實驗室檢查術(shù)前血液檢測項目對于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術(shù)的患者相同。長期使用利尿劑治療的患者和腎功能不全患者，需要檢測相應(yīng)的代謝指標(biāo)，包括鈉、鉀、氯、二氧化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。1.心電圖

2.左室功能的評估3.運(yùn)動試驗4.非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗5.圍術(shù)期冠狀動脈造影三、實驗室檢查1.

心電圖

對已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風(fēng)險評級為中到高度的患者（表1），常規(guī)進(jìn)行術(shù)前靜息狀態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查。

2.左室功能的評估

對于原因不明的呼吸困難患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行左室功能的評估;對于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能的評估。對于既往有左室功能障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內(nèi)未進(jìn)行過左室功能評估的患者，可考慮行左室功能評估；不推薦常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能評估。

三、實驗室檢查3.運(yùn)動試驗

對于心臟風(fēng)險高危但患者體能狀態(tài)極好（＞10METs）的患者，無需進(jìn)一步的運(yùn)動試驗和心臟影像學(xué)檢查；

對于心臟風(fēng)險高危但患者體能狀態(tài)未知的患者，如果評估結(jié)果會改變治療方案，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗評估心功能情況；

對于患者體能狀態(tài)未知、需進(jìn)行高心臟風(fēng)險手術(shù)的患者，可以考慮行心肺運(yùn)動試驗；

對于心臟風(fēng)險高危但體能狀態(tài)中至好（4≤METs＜10）的患者，可無需進(jìn)一步的運(yùn)動試驗和心臟影像學(xué)檢查，而進(jìn)行手術(shù)。

對于心臟風(fēng)險高危且體能狀態(tài)差（METs＜4＝或未知的患者，如果評估結(jié)果會改變治療方案，可進(jìn)行運(yùn)動試驗和心臟影像學(xué)檢查來評估心肌缺血的情況；

對于心臟風(fēng)險低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗篩查是無效的。三、實驗室檢查4.

非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗

對于非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險高危且體能狀態(tài)差的患者（＜4METs），如果試驗結(jié)果會改變治療方案，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗（多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像）。對于心臟風(fēng)險低危的非心臟手術(shù)的患者，常規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗篩查是無效的。5.圍術(shù)期冠狀動脈造影

不推薦常規(guī)的圍術(shù)期冠狀動脈造影。

一、術(shù)前評估

二、術(shù)前用藥管理三、實驗室檢查

四、麻醉目標(biāo)五、麻醉管理六、術(shù)后管理四、麻醉目標(biāo)

心肌缺血性疾病患者的麻醉目標(biāo)為預(yù)防、監(jiān)測及治療心肌缺血。（一）預(yù)防心肌缺血（二）心肌缺血的監(jiān)測（三）心肌缺血的治療四、麻醉目標(biāo)（一）預(yù)防心肌缺血

在不考慮外科手術(shù)進(jìn)程、麻醉技術(shù)及治療藥物的前提下，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學(xué)調(diào)整的目標(biāo)（表3）。1.降低心率

（圖3）2.維持正常血壓（表3）3.維持正常左室舒張末期容積4.充足的動脈血氧含量5.正常體溫四、麻醉目標(biāo)（二）心肌缺血的監(jiān)測

在血流動力學(xué)平穩(wěn)的情況下，仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血的監(jiān)測應(yīng)始終貫穿整個圍術(shù)期。

1.心電圖2.有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測3.中心靜脈壓力監(jiān)測4.肺動脈導(dǎo)管5.經(jīng)食管超聲心動圖（三）心肌缺血的治療

1.治療心動過速

單次靜脈注射麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）及給予吸入麻醉藥物2.治療高血壓

單次經(jīng)靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。

高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油

3.治療低血壓

起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液體輸注

4.維持血液攜帶氧的能力

給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度≥95%

5.防治低體溫

液體應(yīng)加溫后輸注。保溫毯及空氣加溫設(shè)備應(yīng)該用于預(yù)防患者低體溫四、麻醉目標(biāo)（三）心肌缺血的治療

術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變，最為常見的是ST段的上移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在，硝酸甘油的治療通常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的動脈血壓。

1.治療心動過速2.治療高血壓

3.治療低血壓

4.維持血液攜帶氧的能力

5.防治低體溫

一、術(shù)前評估

二、術(shù)前用藥管理三、實驗室檢查

四、麻醉目標(biāo)五、麻醉管理六、術(shù)后管理五、麻醉管理（一）麻醉前用藥（二）麻醉方式的選擇（三）局麻監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化麻醉（四）椎管內(nèi)麻醉（五）全身麻醉（六）心律失常的治療（七）血糖控制五、麻醉管理（一）麻醉前用藥

若患者處于監(jiān)護(hù)下，可在全麻誘導(dǎo)前30min~60min或全麻誘導(dǎo)期間給予咪達(dá)唑侖1mg~4mg以緩解焦慮（二）麻醉方式的選擇

麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的偏好。對于胸腔或腹部行大切口手術(shù)的缺血性心臟病患者，建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉（三）局麻監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化麻醉

小劑量短效藥物（例如咪達(dá)唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮(zhèn)痛、抗焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。重要的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生五、麻醉管理（四）椎管內(nèi)麻醉

適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實施椎管內(nèi)麻醉的患者

采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物，或緩慢滴定硬膜外局麻藥物用量）（五）全身麻醉1.誘導(dǎo):氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如依托咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg），復(fù)合小劑量的阿片類藥物（如芬太尼1μg/kg~2μg/kg）或利多卡因50mg~100mg2.維持:采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉(揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主，復(fù)合阿片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松弛藥）3.蘇醒:全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給予阿片類藥物或經(jīng)由已有的硬膜外導(dǎo)管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過程中適時適量地應(yīng)用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油）

五、麻醉管理（七）血糖控制

缺血性心臟病患者圍術(shù)期血糖應(yīng)控制在<10mmol/L，并注意避免低血糖發(fā)作。在血管和其他非心臟手術(shù)中，高血糖與心肌缺血事件的風(fēng)險增加相關(guān)

危重患者的一項試驗表明，與較寬松的血糖管理（<10mmol/L）相比，嚴(yán)格控制血糖（4.5mmol/L~6.0mmol/L）與更多的低血糖事件和更高的死亡率相關(guān)。五、麻醉管理（六）心律失常的治療1.室性早搏及心動過速

頻發(fā)室性早搏及心動過速應(yīng)查明原因，如電解質(zhì)異常、低血壓、心肌缺血等，立即給予糾正，同時給予利多卡因

2.室顫

需要立即進(jìn)行心臟電除顫及心肺復(fù)蘇。糾正水、電解質(zhì)失衡；如果復(fù)發(fā)，需使用抗心律失常藥，立即給予胺碘酮150mg