護(hù)理臨床三基操作

第一章鋪床法（被套式）評(píng)估.患者：是否為出、入院患者，目前病情，所作治療，擬施何種麻醉及手術(shù)。.環(huán)境：是否會(huì)影響同室病友的進(jìn)餐、治療。.用物：①床頭信號(hào)裝置、氧氣、負(fù)壓裝置是否完好；②病床是否符合安全、舒適要求；③床墊、床褥有無破損、污染；④被胎是否符合季節(jié)要求；⑤被服是否完好、干凈。.護(hù)士：評(píng)估著裝、儀表是否符合護(hù)士規(guī)范要求。評(píng)價(jià).手法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)，操作熟練，符合節(jié)力要求。.床鋪平緊、整齊，各單之間均中線對(duì)齊四角方正，合適美觀。.同室患者進(jìn)餐或治療時(shí)暫停鋪床。.暫空床適合離床活動(dòng)和新入院的患者。.麻醉床適合于不同麻醉后患者使用。.急救物品符合患者救治需要。注意事項(xiàng).床鋪前后均應(yīng)洗手，避免病原體經(jīng)過操作者的手進(jìn)行傳播。.患者進(jìn)餐或做治療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。.鋪床前，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估床鋪有無損壞，以確保患者安全；各單應(yīng)按便于操作的原則折疊，并按使用順序放置整齊。.鋪床時(shí)，應(yīng)用節(jié)力原則。能升降的床，應(yīng)將床升起；身體靠近床沿，上身保持直立；兩膝稍屈，兩腳根據(jù)活動(dòng)情況前后、左右分開，有助于擴(kuò)大支撐面，降低重心；操作時(shí)使用肘部力量，動(dòng)作要平穩(wěn)，有節(jié)律地連續(xù)進(jìn)行；手和臂動(dòng)作的配合要協(xié)調(diào)，操作連貫，避免過多的煩瑣輔助動(dòng)作。.鋪麻醉床時(shí)，應(yīng)換上潔凈被單，以保證術(shù)后患者舒適，并根據(jù)病情備齊所需物品。第二章生活護(hù)理操作第一節(jié)床上擦浴評(píng)估.患者皮膚情況：⑴顏色：是否蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染或色素沉著。⑵溫度：可提供有無炎癥或循環(huán)異常的資料。⑶清潔度：根據(jù)皮膚上的污垢和身體散發(fā)出來的氣味，以及體表出汗和皮脂分泌量來評(píng)估其清潔程度。⑷完整性與病灶：檢查皮膚有無破損，注意斑點(diǎn)、丘疹、水皰和結(jié)節(jié)等病灶的部位，是局限性還是全身性。皮膚受損是否由受壓或摩擦所致。⑸柔軟度：主要受皮下脂肪量、飽滿度、皮層的纖維彈性和水腫等因素的影響。⑹皮膚的感覺：主要檢查皮膚對(duì)冷、熱、觸覺和痛覺的感覺。.患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、自理能力。.患者的清潔習(xí)慣，患者及家屬對(duì)皮膚清潔衛(wèi)生知識(shí)的了解程度和要求。評(píng)價(jià).患者清潔、舒適、安全。.病情穩(wěn)定，無面色、呼吸等改變。.床鋪平整，干燥。.擦洗有序，動(dòng)作敏捷，用力適當(dāng)。便盆放置方法正確，按摩方法正確，穿脫衣順序正確。注意事項(xiàng).保暖，擦洗時(shí)隨時(shí)為患者蓋好，避免不必要的暴露，以防患者著涼。.動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)、敏捷，注意皮膚褶皺處要擦洗干凈。.注意觀察病情，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象時(shí)，應(yīng)立即停止擦洗，并給予處理。.護(hù)士操作時(shí)要注意節(jié)力，以減少體力消耗。第二節(jié)口腔護(hù)理評(píng)估.評(píng)估口腔情況：①口唇的色澤、濕潤(rùn)度，有無干裂、出血及皰疹等；②口腔黏膜的顏色、完整性，有無潰瘍、皰疹、出血、膿液等；③牙的數(shù)量，有無義齒、鋸齒、牙結(jié)石、牙垢等；④牙齦的顏色，有無出血、牙齦萎縮及牙周病等；⑤舌的顏色、濕潤(rùn)度，有無潰瘍、腫脹及舌面積垢，舌苔顏色及薄厚等；⑥腭部、腭垂（懸雍垂）、扁桃體的顏色，有無腫脹、分泌物等；⑦口腔氣味，有無氨臭味、爛蘋果味等。.評(píng)估口腔衛(wèi)生習(xí)慣及自理能力：刷牙的次數(shù)、方法，口腔清潔的程度以及患者的自理能力。.評(píng)估口腔衛(wèi)生知識(shí)：患者對(duì)口腔衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)程度及對(duì)預(yù)防口腔疾病知識(shí)的了解程度。評(píng)價(jià).護(hù)士操作方法正確，動(dòng)作輕柔、細(xì)致，患者滿意。.患者感覺舒適，未打濕衣被。.患者口腔保健知識(shí)增加。注意事項(xiàng).關(guān)愛患者，動(dòng)作輕柔，邊操作，邊進(jìn)行有效的溝通，顧及患者的特殊習(xí)慣，使患者身心得到一定程度的滿足。.口唇干裂者涂液狀石蠟（用溫開水調(diào)成濃度，口腔潰瘍者酌情涂藥）。.昏迷者嚴(yán)禁漱口。需用張口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入（牙關(guān)緊閉者不可用暴力助其張口）擦洗棉球不宜過濕，以防患者將溶液吸入呼吸道；擦洗時(shí)須用血管鉗夾緊棉球，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，操作前后要清點(diǎn)棉球數(shù)。有活動(dòng)義齒者要取下義齒浸入清水中保存。.傳染病患者的用物按隔離消毒原則處理。第三節(jié)臥床患者更換床單法評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前患者病情可否接受操作，自理能力是否受限，衛(wèi)生狀況，意識(shí)狀況等。⑵局部情況：局部有無傷口、肢體有無功能障礙及活動(dòng)受限、排便有無異常以及局部皮膚狀態(tài)。⑶心理狀態(tài)：有無焦慮和怕麻煩的心理。⑷健康知識(shí)：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，并根據(jù)病情指導(dǎo)自我護(hù)理。.環(huán)境評(píng)估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評(píng)估：用物是否齊全，床單是否有破損，便于操作。.操作者評(píng)估：對(duì)患者病情是否知道，并做好充分的思想和用物準(zhǔn)備。評(píng)價(jià).護(hù)士操作熟練，方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)，符合節(jié)力要求。.護(hù)士在操作過程中注意觀察患者病情變化。.換床單過程中患者無不適。.換床單之后患者感覺清潔、舒適，心情愉快。.患者對(duì)疾病有所理解并學(xué)會(huì)一定的自我護(hù)理知識(shí)。注意事項(xiàng).保護(hù)患者，防止患者墜床。.冬天注意調(diào)節(jié)室溫，防止患者受涼。.替多管道患者更換床單時(shí)，應(yīng)注意維持各管道的效能，操作過程中動(dòng)作輕穩(wěn)，防止導(dǎo)管折斷、脫出，并保持管道通暢。.為有傷口的患者更換床單時(shí)要酌情先更換傷口敷料。第四節(jié)壓瘡的預(yù)防評(píng)估.易發(fā)生壓瘡的高危人群：⑴昏迷、癱瘓者：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。⑵老年人：老年人機(jī)體活動(dòng)減少，加之皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損。⑶肥胖者：機(jī)體過重，使承重部位的壓力增大。⑷體弱營(yíng)養(yǎng)不良者：受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。⑸水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了承重部位的壓力。⑹疼痛患者：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。⑺石膏固定患者：翻身和活動(dòng)受限。⑻大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到潮濕污染物的刺激。⑼發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受到潮濕刺激。⑩使用鎮(zhèn)靜藥患者：自身活動(dòng)減少。.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：通過評(píng)分的方式，對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分W16分時(shí)，易發(fā)生壓瘡。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情，意識(shí)狀態(tài)，自理能力。⑵心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮、羞澀等情緒異常。⑶健康:知識(shí)：衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。⑷局部情況：受壓部位皮膚情況。①顏色：有無蒼白、發(fā)紺、潮紅、黃染；②溫度：是否過熱或過冷；③清潔度：有無污垢和特殊氣味；④完整性與病灶：有無破損、斑點(diǎn)、水皰和結(jié)節(jié)等；⑤感覺：有無感覺遲鈍。.壓瘡的分期：依其嚴(yán)重程度和侵害深度，壓瘡分為4期。⑴淤血紅潤(rùn)期：為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。⑵炎性浸潤(rùn)期：如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，病變?nèi)邕M(jìn)一步加重，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水皰形成，患者有疼痛感。⑶淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出。感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。⑷壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼。嚴(yán)重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否符合患者的需要，光線是否充足。.用物評(píng)估：評(píng)估下列用物是否齊全，包括按摩膏或紅花乙醇、氣圈、氣墊、棉圈海綿墊、翻身記錄卡、毛巾、熱水、床刷和刷套等。.操作者評(píng)估：是否知道患者的基本病情，護(hù)士著裝是否整潔。評(píng)價(jià).皮膚完整，無紅腫和破潰。.患者自我感覺良好。.患者及其家屬滿意。注意事項(xiàng).避免局部長(zhǎng)期受壓。.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。.增進(jìn)局部血液循環(huán)。.增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。第五節(jié)床上洗頭法評(píng)估.患者評(píng)估：⑴評(píng)估目前病情、自理能力、治療、用藥、衛(wèi)生情況等。⑵局部情況：毛發(fā)的質(zhì)、光澤、分布；頭皮有無干燥、鱗片、皮疹、擦傷、表皮脫落，有無頭虱等情況。⑶心理狀態(tài)：對(duì)疾病的顧慮及反應(yīng)，對(duì)護(hù)理的要求和合作的程度，有無特殊要求，日常洗發(fā)習(xí)慣及心理感受等。⑷健康知識(shí)：包括衛(wèi)生習(xí)慣，保健常識(shí)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。.環(huán)境評(píng)估：溫室是否合適，門窗是否完好。.用物評(píng)估：⑴洗頭車是否完好，馬蹄墊有無漏氣。⑵用物是否齊全、排列有序、便于操作。⑶熱水是否充足，溫度是否合適。.操作者評(píng)估：著裝是否整齊，對(duì)患者病情是否熟悉。評(píng)價(jià).護(hù)士操作規(guī)程熟練，方法正確，動(dòng)作輕穩(wěn)，姿勢(shì)符合節(jié)力原則。.操作過程中注意觀察患者病情。.洗頭過程中患者無不適，無病情變化。.洗頭后患者感覺清潔、舒適，未打濕衣被。注意事項(xiàng).隨時(shí)觀察病情變化，如面色、脈搏和呼吸有異常時(shí)，應(yīng)停止操作。.注意室溫、水溫，及時(shí)擦干頭發(fā)，防止患者受涼。洗發(fā)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免患者疲勞。.防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。.衰弱患者和顱內(nèi)出血患者不宜洗發(fā)。第六節(jié)鼻飼法評(píng)估.核對(duì)：核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名，飲食種類及量。.患者評(píng)估：⑴全身情況：鼻飼的原因，目前病情，意識(shí)狀態(tài)，有無咀嚼、吞咽困難，食欲和進(jìn)食方式，活動(dòng)能力，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。⑵局部情況：鼻孔是否通暢，鼻黏膜有無紅腫、破損，有無義齒、缺齒及有無食管疾患等情況。⑶心理狀態(tài)：有無焦慮、悲傷或憂郁反應(yīng)，對(duì)鼻飼的認(rèn)識(shí)與合作程度。⑷健康知識(shí)：對(duì)飲食與營(yíng)養(yǎng)及插胃管知識(shí)的了解程度。.用物評(píng)估：胃管有無破損，是否通暢，粗細(xì)、軟硬是否合適，鼻飼液溫度、量是否合適。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否符合患者進(jìn)食要求，病室內(nèi)有無未處理的便盆或其他臟物。評(píng)價(jià).插管安全、順利，確保胃管在胃內(nèi)，無脫出。.插管姿勢(shì)正確，操作熟練，保持清潔，食量、溫度、間隔時(shí)間適宜。.患者一定的健康知識(shí)。注意事項(xiàng).胃管插入會(huì)給患者帶來很大壓力，護(hù)士與患者間必須進(jìn)行有效地溝通，讓患者及家屬理解鼻飼的必要性和安全性。.動(dòng)作輕柔，態(tài)度真誠(chéng)。.每次飼食前必須檢查胃管確在胃內(nèi)方可飼食，每次量不超過200ml,溫度38?40℃,間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。.鼻飼者需服藥時(shí)，應(yīng)將藥片研碎溶解后再注入。.長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，胃管應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，一般晚上未次喂食后拔管。次日從另一鼻孔插入。.拔入胃管的動(dòng)作宜迅速，以免引起惡心，操作應(yīng)用手捏緊并反折胃管末段，防止管內(nèi)液體流入器官。第三章無均技術(shù)基本操作評(píng)估.環(huán)境評(píng)估：操作環(huán)境是否整理、寬敞、安全，操作臺(tái)是否清潔、干燥、平坦。.用物評(píng)估：用物是否齊全，無菌物品存放是否合理；無菌包或無菌容器外標(biāo)簽是否清楚，指示膠帶是否變色，是否在有效期內(nèi)，無菌溶液的名稱、滅菌日期是否清晰，是否在有效期內(nèi)。.自我評(píng)估：護(hù)士自身的著裝、手指指甲是否符合無菌技術(shù)操作要求。評(píng)價(jià).操作熟練，有較強(qiáng)的無菌觀念。.操作中始終堅(jiān)持無菌原則。.保證無菌物品、無菌溶液、無菌容器未被污染。注意事項(xiàng).鋪無菌盤的區(qū)域必須清潔、干燥、寬敞，無菌巾避免受潮。.查對(duì)無菌物品的滅菌日期、手套號(hào)碼，查看指示膠帶是否變色，是否符合要求。.用物是否排放有序，符合無菌操作要求。.無菌面不可觸及衣袖和其他有菌物品。.覆蓋無菌巾時(shí)注意使邊緣對(duì)齊。無菌盤不宜放置過久，有效期不超過4小時(shí)。.帶手套時(shí)應(yīng)注意為帶手套的手不可觸及手套的外面，已戴手套的手不可觸及另一只手套的內(nèi)面或未戴手套的手。.戴手套后如發(fā)現(xiàn)手套有破裂，應(yīng)立即更換。.脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)脫下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分。注意保護(hù)操作者的手不被污染。第四章體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量與三測(cè)單繪制第一節(jié)體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況，目前病情、神志和意識(shí)狀態(tài)。⑵局部情況：患者30分鐘內(nèi)有無進(jìn)食、活動(dòng)、坐浴、冷熱敷等影響體溫的因素存在。⑶心理狀態(tài)：有無害怕緊張等情緒變化。⑷健康知識(shí)：患者對(duì)體溫正常與否的認(rèn)識(shí)。。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否清潔、安靜，符合測(cè)量要求。.用物評(píng)估：⑴體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否完好，水銀柱是否災(zāi)35℃以下。⑵檢查血壓計(jì)是否完好。⑶其他用物是否齊全。.操作者自我評(píng)估：⑴著裝、儀表是否符合操作規(guī)范要求。⑵對(duì)操作者的基本要求是否熟悉。⑶對(duì)測(cè)體溫的基本知識(shí)和操作要求是否熟悉。評(píng)價(jià).患者對(duì)護(hù)士操作滿意。.測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確地反映了患者病情。.護(hù)士測(cè)量方法正確，操作熟練。注意事項(xiàng).測(cè)量體溫：⑴毒好體溫計(jì)。測(cè)體溫前后應(yīng)清點(diǎn)體溫記數(shù)目，并檢查有無破損，水銀是否在35℃以下。⑵據(jù)病情選擇測(cè)量部位，如精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難及不能合作者，不宜做口腔測(cè)溫。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死患者不宜做直腸測(cè)溫。⑶除影響因素，如劇烈活動(dòng)、進(jìn)食、進(jìn)冷熱飲料，做冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸者須待30分鐘后，才可測(cè)體溫。⑷嬰幼兒、重病患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)。⑸現(xiàn)體溫與病情不相符時(shí)，應(yīng)在病床旁監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做肛溫和口溫對(duì)照復(fù)查。⑹患者不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)碎玻璃，以免損傷口腔黏膜；立即口服大量蛋白水或牛奶，以保護(hù)消化道黏膜，并延緩汞的吸收；在病情允許的情況下，進(jìn)粗纖維食物，使水銀被包裹而減少吸收，粗纖維食物還能增加腸蠕動(dòng)，加速汞的排出。.測(cè)量脈搏：⑴脈前患者必須保持冷靜，如劇烈活動(dòng)后應(yīng)休息20分鐘再測(cè)。⑵可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。⑶癱患者診脈時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體。.測(cè)量呼吸：⑴吸受意識(shí)控制，為保證呼吸測(cè)量的準(zhǔn)確性，測(cè)量前不應(yīng)使患者覺察。⑵幼兒及患者呼吸異常時(shí)測(cè)量1分鐘。.測(cè)量血壓：⑴要密切觀察血壓的患者，應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。⑵偏癱、乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。因其患側(cè)肢體肌張力減低及血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)反映血液的情況。⑶排除影響血壓值的外界因素：1）袖帶太窄，需要較高的空氣壓力才能阻斷動(dòng)脈血壓，故測(cè)得血壓值偏高；袖帶過寬，使大段血壓受壓，以致搏動(dòng)音在達(dá)到袖帶下緣之前已消失，故測(cè)得的血壓偏低。2）袖帶纏繞過緊，使血管在未沖氣之前已受壓，使測(cè)得的血壓偏低；袖帶纏繞過松，使橡膠袋呈球狀，以致有效的測(cè)量面積便窄，測(cè)得的血壓偏高。3）操作者視線低于汞柱刻度（向上看）和放氣太慢，使測(cè)得的血壓偏高；視線高于汞柱（向下看）和放氣太快，使測(cè)得的血壓偏低。4）手臂位置低于心臟水平時(shí)，可使測(cè)得的血壓偏高；手臂高于心臟水平時(shí)，可使測(cè)得的血壓偏低。⑷防止壓計(jì)本身造成的誤差：水銀不足，測(cè)得的血壓偏低；水銀柱上端通氣小孔部分被阻塞，空氣進(jìn)出困難，可造成收縮壓偏低，舒張壓偏高。⑸發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)。先驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍等片刻再行第2次測(cè)量，必要時(shí)測(cè)雙上肢或下肢血壓，以作比較。⑹于舒張壓的指標(biāo)，按WHO統(tǒng)一規(guī)定，以動(dòng)脈音消失為舒張壓，當(dāng)變音與消失音有差異時(shí)，可記錄3個(gè)數(shù)值，如130/90/80mmHg。第二節(jié)三測(cè)單的繪制評(píng)估1）所記錄的患者體溫、脈搏、呼吸、血壓是否清楚。2）繪制用物是否齊全、適用第五章給藥法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑：對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，并對(duì)不正確或不安全的醫(yī)囑予以監(jiān)督。.患者評(píng)估：⑴全身情況：患者的年齡、體重、性別及目前病情；治療及用藥情況；意識(shí)狀態(tài)，生命體征，溝通能力，自理能力，有無禁食、手術(shù)等情況。⑵用藥史：既往病史、用藥史、家族史及有關(guān)習(xí)慣（如飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、經(jīng)常飲用咖啡或茶等），目前用藥的目的與計(jì)劃。⑶心理社會(huì)方面：患者服藥的動(dòng)機(jī)、對(duì)治療的態(tài)度、合作程度，是否有藥物依賴以及對(duì)給藥計(jì)劃的理解與認(rèn)知程度，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。⑷健康知識(shí)：評(píng)估患者對(duì)有關(guān)疾病和用藥知識(shí)的了解程度。.藥物評(píng)估：評(píng)估藥物的質(zhì)量，包括藥名、劑量、濃度、批號(hào)、有效期、顏色、有無變質(zhì)等，水劑還應(yīng)注意有無沉淀、混濁、絮狀物等。評(píng)價(jià).患者對(duì)所用藥物的作用有一定的理解。.患者明確服藥中的注意事項(xiàng)，按時(shí)服藥。.患者服藥后達(dá)到預(yù)期的效果。.護(hù)士操作正確、熟練，堅(jiān)持“三查七對(duì)"，無差錯(cuò)。注意事項(xiàng).發(fā)藥前應(yīng)收集患者有關(guān)資料，如因特殊檢查或經(jīng)手術(shù)而需禁食者，暫不發(fā)藥，并做好交班。.根據(jù)藥物性能，掌握服藥中的注意事項(xiàng)。⑴對(duì)牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，如酸類、鐵劑，服用時(shí)為避免與牙齒接觸，可用飲水管吸入，服藥后漱口。⑵對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用的止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片，服后不宜飲水，一般15分鐘后才可飲水，以免沖淡藥物，降低療效。同時(shí)服用多種藥物，則應(yīng)最后服用止咳糖漿及口內(nèi)溶化的藥片。⑶磺胺類藥和發(fā)汗藥，服后應(yīng)多飲水。前者由腎臟排出，尿少時(shí)易析出結(jié)晶，引起腎小管堵塞；后者起發(fā)汗降溫作用，多飲水可增強(qiáng)藥物療效。⑷刺激食欲的健胃藥應(yīng)在飯前服，因其刺激味覺感受器，使胃液大量分泌，可增進(jìn)食欲。⑸助消化藥以及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物，應(yīng)在飯后服，以便使藥物和食物均勻混合，有利于食物消化，或減少藥物對(duì)胃壁的刺激。⑹服用強(qiáng)心坩類藥物應(yīng)先測(cè)量脈率（心率），并注意節(jié)律變化，如脈率低于60次/min或節(jié)律異常，應(yīng)停服并報(bào)告醫(yī)師。.發(fā)藥后，隨時(shí)觀察服藥效果及不良反應(yīng)，及時(shí)和醫(yī)師聯(lián)系，酌情處理。第二節(jié)注射給藥法皮內(nèi)注射評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑。.患者評(píng)估：⑴身體情況：病情、治療情況、意識(shí)狀態(tài)、注射部位皮膚狀況。⑵用藥過敏史：既往用藥情況，有無過敏史、家族史等。⑶心理、社會(huì)方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑷健康知識(shí)：用藥知識(shí)及用藥目的的了解程度。.用物評(píng)估：評(píng)估藥物的質(zhì)量，評(píng)估用物是否齊全，是否符合無菌技術(shù)要求，一次性用品的使用期限及包裝是否符合要求。.環(huán)境評(píng)估：符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。皮內(nèi)注射評(píng)價(jià).患者無過敏反應(yīng)，無不良感覺，對(duì)護(hù)士工作滿意。.護(hù)士操作熟練，遵守?zé)o菌原則和藥療原則。.護(hù)士注意對(duì)患者進(jìn)行藥物過敏反應(yīng)的預(yù)防與急救的健康教育。注意事項(xiàng).如患者對(duì)需要注射的藥物有過敏史，則不能做皮試，應(yīng)和醫(yī)師取得聯(lián)系，更換其他藥物后再做試驗(yàn)。.過敏試驗(yàn)忌用碘酊消毒，以免因脫碘不徹底而影響對(duì)局部反應(yīng)的觀察，且易和碘過敏反應(yīng)混淆。皮下注射評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑.患者評(píng)估：⑴身體狀況：肢體活動(dòng)能力、病情、治療情況、意識(shí)狀態(tài)、注射部位皮膚及皮下組織情況。⑵心理、社會(huì)方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑶健康知識(shí)：了解認(rèn)識(shí)用藥知識(shí)的程度。.用物評(píng)估：評(píng)估藥物的質(zhì)量，用物是否符合無菌要求。.環(huán)境評(píng)估：評(píng)估環(huán)境是否符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評(píng)價(jià).患者理解注射目的，愿意接受治療，主動(dòng)配合。.注射部位未發(fā)生硬結(jié)、感染。.護(hù)士操作熟練，患者滿意。.護(hù)士向患者進(jìn)行與藥物有關(guān)的健康教育。注意事項(xiàng).持針時(shí)，右手示指固定針?biāo)?，但不可接觸針梗，以免污染。.針頭刺入角度不宜超過45°,以免刺入肌層。.盡量避免應(yīng)用對(duì)皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。.經(jīng)常注射者應(yīng)更換注射部位，建立輪流交替注射部位的計(jì)劃，以達(dá)到在有限的注射部位吸收最大藥量的效果。.注射少于1ml藥液時(shí)，必須用1ml注射器抽吸藥液，以保證注入藥液的劑量準(zhǔn)確無誤。肌內(nèi)注射評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑。.患者評(píng)估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識(shí)狀態(tài)、注射部位皮膚及肌肉組織情況。⑵心理、社會(huì)方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑶健康知識(shí)：了解用藥知識(shí)的程度。.用物評(píng)估：評(píng)估藥物的質(zhì)量，評(píng)估用物是否符合無菌技術(shù)要求。.環(huán)境評(píng)估符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評(píng)價(jià).患者理解注射目的，愿意接受治療，主動(dòng)配合。.注射部位未發(fā)生硬結(jié)、感染。.護(hù)士操作熟練，患者滿意。.護(hù)士向患者進(jìn)行與藥物有關(guān)的健康教育。注意事項(xiàng).注射時(shí)切勿將針梗全部刺入，以防針梗從銜接處折斷。.如果注射兩種藥液時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，因幼兒在未能獨(dú)自走路前，其臀部肌肉一般發(fā)育不好，臀大肌注射有損傷坐骨神經(jīng)的危險(xiǎn)，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌注射。.需長(zhǎng)時(shí)間肌內(nèi)注射的患者，注射應(yīng)交替更換，以利藥物吸收，減少硬結(jié)的發(fā)生。靜脈注射評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑。.患者評(píng)估：⑴身體狀況：病情、治療情況、意識(shí)狀態(tài)。⑵局部情況：穿刺部位皮膚情況，靜脈充盈度及管壁彈性。⑶心理、社會(huì)方面：心理狀態(tài)、合作程度。⑷健康知識(shí)：了解用藥知識(shí)的程度。.評(píng)估藥物：評(píng)估藥物的質(zhì)量，評(píng)估用物是否符合無菌要求。.環(huán)境評(píng)估：符合無菌技術(shù)操作規(guī)程的具體要求。評(píng)價(jià).患者理解注射目的，愿意接受與配合治療。.注射部位未發(fā)生腫脹、疼痛、感染。.護(hù)士操作熟練，患者安全、滿意。.護(hù)士向患者進(jìn)行與藥物有關(guān)的健康教育。.護(hù)士注意適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)防護(hù)措施。注意事項(xiàng).靜脈注射宜選擇粗直、彈性好、不易滑動(dòng)和易于固定的靜脈。.為保護(hù)靜脈，對(duì)需長(zhǎng)期靜脈給藥者，應(yīng)有計(jì)劃地由小到大、由遠(yuǎn)心端到近心端地選擇血管進(jìn)行注射。.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)，掌握注入藥物的速度，并隨時(shí)聽取患者的主訴，觀察注射局部以及病情變化。.對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激的藥物，應(yīng)另備盛有生理鹽水的注射器和皮頭針，注射時(shí)先作穿刺，并注入少量生理鹽水，證實(shí)針頭確在血管內(nèi)，再取下注射器（針頭不動(dòng)），調(diào)換抽有藥液的注射器進(jìn)行注射，以防止藥液外溢于組織內(nèi)而發(fā)生壞死。5.靜脈注射失敗的常見原因：⑴針頭斜面一半在血管外，可有回血，但部分藥液會(huì)溢出至皮下。⑵針頭刺入較深，斜面一半穿破對(duì)側(cè)血管壁，可有回血，但部分藥液溢出至深層組織。⑶針頭刺入太深，穿破對(duì)側(cè)血管壁，沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起，但藥物注入深部組織后會(huì)有疼痛感。⑷注射過程中，針頭固定不好而脫出血管外。6.特殊患者的靜脈穿刺要點(diǎn)：⑴肥胖患者：肥胖者皮下脂肪較厚，靜脈較深，難以辨認(rèn)，但較固定。注射時(shí)，在摸清血管走向后由靜脈上方過針，進(jìn)針角度要稍加大（30°?40°）。⑵水腫患者：可沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，以暫時(shí)驅(qū)散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。⑶脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難。可做局部熱敷、按摩，等血管充盈后再穿刺。⑷老年患者：老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動(dòng)且脆性較大，針頭難以刺入或易穿破血管對(duì)側(cè)。注射時(shí)，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。第三節(jié)青霉素過敏試驗(yàn)評(píng)估.核對(duì)：試驗(yàn)前要核對(duì)醫(yī)囑。.患者評(píng)估：⑴全身情況：患者的年齡、意識(shí)狀態(tài)，查問過敏史、家族史和用藥史等。⑵局部情況：注射部位的皮膚情況，如瘢痕、感染等，查看患者肢體的活動(dòng)情況等。⑶心理方面：應(yīng)了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度，了解患者的自理能力等。⑷健康知識(shí)：評(píng)估患者對(duì)疾病與皮試作用的認(rèn)識(shí)程度。.環(huán)境評(píng)估：評(píng)估環(huán)境是否符合無菌技術(shù)操作要求，是否清潔和光線充足，有無搶救的設(shè)備和設(shè)施等。.用物評(píng)估：評(píng)估液體和藥物質(zhì)量，檢查用物的滅菌時(shí)間等。評(píng)價(jià).患者恐懼、焦慮等反應(yīng)減輕或消失。.無不良反應(yīng)，患者安全。.護(hù)士操作熟練，堅(jiān)持無菌技術(shù)和“三查七對(duì)一注意”。.能正確判斷皮試結(jié)果，并認(rèn)真記錄。注意事項(xiàng).護(hù)士操作要熟練，配制劑量要準(zhǔn)確。.青霉素要現(xiàn)配現(xiàn)用。.注射前要詢問患者的“三史”。.注射后囑患者20分鐘內(nèi)不要離開，注意觀察患者局部和全身的反應(yīng)。.要在有搶救設(shè)備和設(shè)施的情況下才可進(jìn)行此操作。.注意觀察和記錄試驗(yàn)結(jié)果。第四節(jié)靜脈輸液法評(píng)估.資料核對(duì)：靜脈輸液前要核對(duì)醫(yī)囑、輸液卡及姓名。.患者評(píng)估：⑴全身情況：患者的年齡、意識(shí)狀態(tài)，有無脫水、大出血、中毒、嚴(yán)重感染、高熱大面積燒傷、腦或其他組織的水腫、慢性消耗性疾病及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。⑵局部情況：注射部位的皮膚及靜脈情況，如瘢痕感染等，肢體的活動(dòng)情況，有無周圍循環(huán)衰竭，是否需要采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈穿刺及靜脈留置針等。⑶心理方面：應(yīng)了解患者和家屬有無恐懼、焦慮及合作程度等，患者的自理能力等。⑷健康知識(shí)：對(duì)疾病與輸液作用的認(rèn)識(shí)程度。.環(huán)境評(píng)估：是否符號(hào)無菌技術(shù)操作要求，清潔、光線充足等。.用物評(píng)估：評(píng)估液體和藥物質(zhì)量，有無配伍禁忌，檢查用物的滅菌時(shí)間等。評(píng)價(jià).患者恐懼、焦慮等反應(yīng)減輕或消失。.患者輸液順利、通暢，無不良反應(yīng)。.無輸液反應(yīng)的產(chǎn)生，患者安全。.護(hù)士操作熟練，堅(jiān)持無菌技術(shù)和“三查七對(duì)一注意”。.患者輸液后能達(dá)到預(yù)期效果。注意事項(xiàng).嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌操作，需長(zhǎng)期輸液者應(yīng)注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始。.有計(jì)劃安排輸液順序，如需加入藥物，應(yīng)合理安排。.藥液滴盡前要及時(shí)更換輸液瓶或拔針，嚴(yán)防造成空氣栓塞。.輸液中應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽取患者的主訴，嚴(yán)密觀察注射部位皮膚有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，針頭和輸液器銜接是否緊密，輸液管有無扭曲受壓，輸液滴速是否適宜以及瓶?jī)?nèi)溶液量等。.輸液24小時(shí)以上者，需每天更換輸液瓶和輸液管。.頸外靜脈穿刺置管，如硅膠管內(nèi)有回血，須及時(shí)用稀釋肝素溶液沖注，以免硅膠管被血塊堵塞。如輸液不暢，須注意是否存在硅膠管彎曲或滑出血管外等情況。第五節(jié)靜脈輸血法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑：根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)患者的血型及輸血量，填寫輸血申請(qǐng)單。.患者評(píng)估：⑴生理方面：患者的病情、交叉配血的結(jié)果、目前所用藥物及治療情況、輸血的原因等。⑵心理方面：心理狀況、合作程度。⑶健康知識(shí)：對(duì)疾病與輸血作用的認(rèn)識(shí)。⑷護(hù)理檢查：生命體癥、局部情況、意識(shí)狀態(tài)。3.輸血資源評(píng)估：⑴血液制品的種類：全血：①新鮮血，基本上保留血液原來的各種成分，對(duì)血液病患者尤為適用。②庫(kù)血，僅保留了紅細(xì)胞和血漿蛋白，在4c冰箱內(nèi)冷藏，存期2~3周。庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血液成分變化越大，即酸性增加，鉀離子濃度增高。故大量輸庫(kù)血時(shí)，要防止酸中毒和高鉀血癥。自體輸血：①術(shù)中失血回輸，對(duì)手術(shù)過程中出血量較多，如宮外孕、脾切除等手術(shù)，可事先做好回收自體血的準(zhǔn)備，需要時(shí)經(jīng)數(shù)層紗布濾過后輸入。②術(shù)前采血保存，選擇體質(zhì)好的患者，估計(jì)這次手術(shù)范圍較大，失血較多，如體外循環(huán)者，可在手術(shù)前抽血保存于血庫(kù)，待本人手術(shù)時(shí)使用。此法不需要做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，可節(jié)省血源和防止輸血反應(yīng)。成分輸血：將血液成分進(jìn)行分離，加工成各種血液制品，根據(jù)治療需要，針對(duì)性輸注有關(guān)血液成分，以達(dá)到一血多用的目的，減少輸血反應(yīng)，提高治療效果。①紅細(xì)胞：一種是全血分離血漿后剩余部分（仍含少量血漿）另一種是洗滌紅細(xì)胞（紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水3次洗滌后，再加入適量生理鹽水），適用于貧血和一氧化碳中毒患者。②白細(xì)胞濃縮懸液：4c保存，48小時(shí)內(nèi)有效，適用于粒細(xì)胞減少合并嚴(yán)重感染的患者。③血小板濃縮懸液：在ADC（酸性枸櫞酸鹽-葡萄糖）保養(yǎng)液中，22℃保存，24小時(shí)內(nèi)有效，適用于血小板減少或功能障礙性出血的患者。④血漿：有3種。新鮮血漿含正常量的全部凝血因子，適用于缺乏凝血因子的患者；保存血漿適用于血容量及血漿蛋白的患者；冰凍血漿在-30℃保存，有效期1周。應(yīng)用時(shí)放在37℃溫水中融化。輸入全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板懸液前，均須做血型鑒定和交配血試驗(yàn)。輸入血漿前須做血型鑒定。其他血液制品：①白蛋白液，從血漿中提出，臨床常用5%溶液，能提高機(jī)體血漿蛋白和膠體滲透壓；②抗血友病球蛋白濃縮劑，適用于血友??；③纖維蛋白原，適用于纖維蛋白缺乏癥、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；④抗銅綠假單胞菌血漿，適用于銅綠假單胞菌感染者；⑤凝血酶原復(fù)合物，適用于先天性及獲得性缺乏凝血因子的出血疾病。⑵血液的質(zhì)量評(píng)估：正常血液分兩層，上層血漿呈黃色，下層血細(xì)胞呈暗紅色，兩者之間界限清楚，無凝塊。如血漿變紅，血細(xì)胞呈暗紫色，界限不清，提示可能溶血，不能使用。⑶評(píng)估輸入血的血型及交叉配血結(jié)果。⑷評(píng)估輸血器的質(zhì)量，滅菌期。注意事項(xiàng).據(jù)配血單采集血標(biāo)本，要求每次只為1位患者采集，禁止同時(shí)采集2位患者的血標(biāo)本。以避免差錯(cuò)。.輸血時(shí)須2人核對(duì)無誤后方可輸入。.如用庫(kù)血，必須認(rèn)真檢查庫(kù)血質(zhì)量。.輸入血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質(zhì)。.輸血過程中，應(yīng)聽取患者的主訴，密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并保留余血以供檢查分析原因。第四章穿脫隔離衣與手的消毒法評(píng)估.患者評(píng)估：穿隔離衣前要先了解患者的診斷、臨床表現(xiàn)及采取的隔離種類。.用物評(píng)估：隔離衣大小是否合適，有無破洞、潮濕，掛放是否得當(dāng)，洗手液的濃度是否合適。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否寬闊。評(píng)價(jià).隔離衣長(zhǎng)短合適，能遮蓋工作服。.穿、脫隔離衣時(shí)，未污染面部及頸部。.泡手時(shí)，隔離衣未被濺濕，也未污染水池。注意事項(xiàng).隔離衣長(zhǎng)短要合適，須全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。.已使用過的隔離衣，要弄清其清潔面和污染面，穿脫時(shí)不得相互碰撞。.隔離衣只能在隔離區(qū)內(nèi)使用，不同疾病的隔離不能共穿一件隔離衣，穿隔離衣后不得進(jìn)入清潔區(qū)。.隔離衣掛在半污染區(qū)，清潔面向外，如掛在污染區(qū)則應(yīng)污染面向外。.隔離衣每天更換，如有潮濕或污染應(yīng)立即更換。第五章導(dǎo)尿術(shù)評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑，患者的床號(hào)、姓名，明確治療及導(dǎo)尿目的。.患者評(píng)估：⑴全身情況：患者目前的病情、診斷、意識(shí)狀態(tài)、生命體征，飲水和排尿習(xí)慣等。⑵局部情況：膀胱充盈情況、會(huì)陰部皮膚及黏膜情況。⑶心理方面：是否有焦慮不安、自卑等心理，合作程度，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。⑷健康知識(shí)：飲水、衛(wèi)生習(xí)慣，接受保健知識(shí)的能力。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安全、舒適，是否能保護(hù)患者的隱私。.用物評(píng)估：無菌導(dǎo)尿包、會(huì)陰消毒包的滅菌日期、滅菌效果，消毒液的有效濃度、有效期，無菌手套號(hào)碼、滅菌日期、滅菌效果等。評(píng)價(jià).患者無痛苦，尿潴留癥狀解除。.衣被無污染。.護(hù)士操作熟練、正確，無菌觀念強(qiáng)。注意事項(xiàng).用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，按無菌操作進(jìn)行，以防尿路感染。.選擇光滑、通暢、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，以防損傷尿道黏膜。同時(shí)要注意保護(hù)患者的自尊和隱私。.為女患者導(dǎo)尿時(shí)，如誤入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管重新插入。.若膀胱高度充盈且又極度虛弱的患者，第1次放尿不應(yīng)超過1000mL,因?yàn)榇罅糠拍颍垢骨粌?nèi)壓力突然降低，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而造成患者虛脫；又因?yàn)榘螂變?nèi)突然減壓，引起膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿。.如需留置導(dǎo)尿者，要妥善固定導(dǎo)尿管。常用的固定方法有：⑴膠布固定法：1）女性：用寬4cm、長(zhǎng)12cm膠布1塊，上1/3貼于陰阜上，下2/3剪成3條分別貼于導(dǎo)尿管及兩側(cè)大陰唇上，或用2~3條膠布分別將導(dǎo)尿管固定在一側(cè)大陰唇和大腿內(nèi)側(cè)上1/3處。2）男性：用蝶形膠布粘于陰莖兩側(cè)，再用細(xì)長(zhǎng)膠布做半環(huán)形（開口處向上）固定蝶形膠布的折疊端扎住。⑵帶氣囊導(dǎo)尿管固定法：將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水5mL,夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)尿管以證實(shí)導(dǎo)管已固定。.加強(qiáng)對(duì)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：⑴隨時(shí)注意保持留置導(dǎo)尿管的通暢，防止尿管脫出、扭曲、受壓，以利尿液引流。⑵每天定時(shí)更換集尿袋，及時(shí)傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流，每周更換導(dǎo)尿管1次。⑶保持尿道口清潔，女患者用0.1%苯扎澳銨棉球擦洗尿道口，每天1?2次；如分泌物過多，可先用0.02%高鎰酸鉀溶液清洗，再用0.05%有效碘棉球擦洗。男患者用0.05%有效碘棉球擦凈龜頭及包皮污垢。⑷保持導(dǎo)尿管通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)觀察尿液有無異常，每周做尿常規(guī)檢查1次。⑸長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者，在拔管前可作間歇引流夾管，以鍛煉膀胱的發(fā)射功能。第八章冷與熱的應(yīng)用第一節(jié)熱水袋的應(yīng)用評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情及意識(shí)狀態(tài)，實(shí)施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評(píng)估：患者對(duì)熱療作用和知識(shí)了解的程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評(píng)估：熱水袋等是否符合要求。評(píng)價(jià).患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，無燙傷，并學(xué)會(huì)了一定的熱療知識(shí)。.護(hù)士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項(xiàng)：.必須測(cè)量水溫，不能直接用開水灌注熱水袋。.使用熱水袋過程中，應(yīng)定時(shí)檢查患者局部皮膚，如發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保護(hù)皮膚；如需要持續(xù)使用熱水袋，當(dāng)水溫降低后應(yīng)及時(shí)更換熱水。.對(duì)嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者，熱水袋水溫不能超過50℃。袋套外再包大毛巾，不可直接接觸皮膚，以免燙傷。.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。第二節(jié)熱水坐浴法評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情及意識(shí)狀態(tài)，實(shí)施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評(píng)估：患者對(duì)熱療作用和知識(shí)了解的程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評(píng)估：熱水袋等是否符合要求。評(píng)價(jià).患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，無燙傷，并學(xué)會(huì)了一定的熱療知識(shí)。.護(hù)士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項(xiàng).坐浴中注意觀察患者面色和脈搏，如患者訴乏力、眩暈應(yīng)停止坐浴。.女患者月經(jīng)期、妊娠后期、產(chǎn)后2周內(nèi)、陰道出血和盆腔急性炎癥均不宜坐浴，以免引起盆腔內(nèi)感染或早產(chǎn)。.冬天應(yīng)注意室溫和保溫。.注意水溫及藥液濃度，防止?fàn)C傷。第三節(jié)冰袋的應(yīng)用評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情及意識(shí)狀態(tài)，實(shí)施熱療的原因。⑵局部情況：皮膚有無紅腫、化膿、疼痛、腫脹及積液等情況。⑶心理狀態(tài)：合作程度和自理能力。⑷健康評(píng)估：患者對(duì)熱療作用和知識(shí)了解的程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安靜、舒適。.用物評(píng)估：熱水袋等是否符合要求。評(píng)價(jià).患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，無燙傷，并學(xué)會(huì)了一定的熱療知識(shí)。.護(hù)士關(guān)心患者，注意觀察病情變化和局部情況。注意事項(xiàng).隨時(shí)檢查冰袋有無漏水，布套濕后應(yīng)立即更換。.經(jīng)常觀察冷敷部位皮膚皮膚的變化，防止凍傷。.高熱患者冰袋可放置前額、頭頂或體表大血管處，如頸部、腋下、腹股溝等處，禁止放在心前區(qū)、腹部和足底。第四章乙醇拭浴評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情，意識(shí)狀態(tài)，體溫、體質(zhì)情況，有無風(fēng)濕病等。⑵局部情況：皮膚顏色、末梢循環(huán)情況。⑶心理情況：對(duì)乙醇拭浴的顧慮和擔(dān)心，合作程度和自理能力。⑷健康知識(shí)：患者對(duì)乙醇拭浴的知識(shí)所了解的程度。.環(huán)境評(píng)估：室溫是否適宜、門窗是否完好。.用物評(píng)估：用物是否齊備、排列有序、便于操作，乙醇的濃度、劑量是否合適，熱水袋、冰袋有無破損。評(píng)價(jià).患者感覺舒適，拭浴后有無皮膚發(fā)紅、蒼白、出血點(diǎn)和感覺異常等情況。.患者學(xué)會(huì)一定的冷療知識(shí)。.護(hù)士熟練，整個(gè)過程不超過20分鐘，順序正確，手法正確。注意事項(xiàng).乙醇溫度應(yīng)接近體溫，避免過冷的刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進(jìn)一步處使橫紋肌的收縮，致使體溫繼續(xù)上升。.拭浴時(shí)以拍拭方式進(jìn)行，不用摩擦方式，因摩擦生熱。在拭腋窩、腹股溝、摑窩等血管豐富處時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，以利散熱。.禁拭后頸部、胸前區(qū)、腹部及足底等處。.拭浴過程中，密切觀察患者情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白等，應(yīng)立即停止，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。.拭浴后30分鐘測(cè)量體溫并記錄，如體溫降至39℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋。第九章吸入療法第一節(jié)氧氣物化吸入療法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑、患者的床號(hào)及姓名。.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情，意識(shí)狀態(tài)，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態(tài)。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，合作程度等。⑷健康知識(shí)：對(duì)呼吸道疾病知識(shí)和霧化吸入作用的了解程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安全，有無火源等。.用物評(píng)估：檢查氧氣筒是否有氧、有無“四防”標(biāo)志；吸入器是否符合要求；霧化藥品、用物是否符合患者病情需要。評(píng)價(jià).患者呼吸道通暢，能有效咳出痰液，感覺舒適。.護(hù)士操作方法正確，熟練，能注意安全，使用方法和注意事項(xiàng)解說清楚。注意事項(xiàng).霧化器內(nèi)藥液必須浸沿彎管（即D管）的底部，否則藥液噴不出。.濕化瓶?jī)?nèi)不能放水，否則水易進(jìn)入霧化器而使藥液稀釋。.患者在吸入的同時(shí)應(yīng)作深吸氣，使藥液充分達(dá)到支氣管和肺內(nèi)。呼氣時(shí)，須將手指移開，以防藥液丟失。.操作時(shí)，嚴(yán)禁接觸煙火和易燃品。第二節(jié)超聲波霧化吸入療法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑、患者的床號(hào)及姓名。.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情，意識(shí)狀態(tài)，生命體征和治療、用藥及一般情況。⑵局部情況：口腔、咽部有無異常，呼吸形態(tài)。⑶心理情況：有無焦慮、恐懼，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，合作程度等。⑷健康知識(shí)：對(duì)呼吸道疾病知識(shí)和霧化吸入作用的了解程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否清潔、安靜。.用物評(píng)估：檢查電壓、電源、吸入器是否符合要求；霧化藥品、物品是否符合患者病情需要。評(píng)價(jià).患者呼吸道通暢，能咳出痰液，感覺舒適、滿意。.操作方法正確、熟練，能注意安全，霧量調(diào)節(jié)適宜。注意事項(xiàng).使用前，先檢查機(jī)器各部分有無松動(dòng)、脫落等異常情況，機(jī)器和霧化罐編號(hào)要一致。注意儀器的保養(yǎng)與維修。.水槽底部的晶體換能器與霧化罐底部的透聲膜薄、質(zhì)脆，易破碎，應(yīng)輕按，不能用力過猛。.水槽內(nèi)無足夠的冷蒸餾水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下，不能開機(jī)。水槽和霧化罐中切忌加溫水或熱水，以免損壞儀器。.如需連續(xù)使用，中間應(yīng)間隔半小時(shí)。第十章灌腸法第一節(jié)大量不保證灌腸法評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情、治療情況及飲食、睡眠、排便情況；是否存在意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。⑵局部情況：腹脹、腹痛的的部位；大便的性狀；肛周皮膚情況。⑶心理情況：有無緊張、焦慮情緒；對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、合作程度等。⑷健康知識(shí)：飲食結(jié)構(gòu)、睡眠、衛(wèi)生習(xí)慣及其對(duì)影響排便知識(shí)的了解程度。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安全、隱藏。.用物評(píng)估：檢查灌腸筒、肛管是否符合要求，灌腸液種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評(píng)價(jià).患者腹脹消失，腸道清潔，暴露少，未污染衣、被。.護(hù)士操作熟練、敏捷，能觀察患者反應(yīng)，及時(shí)處理灌腸過程中的異常情況。注意事項(xiàng).保護(hù)患者的自尊，盡量少暴露患者的肢體，防止受涼。.掌握溶液的溫度、濃度、壓力和量。傷寒患者灌腸液的量不得超過500mL,壓力要低（即液面不得高于肛門30cm）。.降溫灌腸應(yīng)保留30分鐘后再排出，排便后30分鐘再測(cè)體溫，并做好記錄。.肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生與吸收；充血性心力衰竭或鈉潴留的患者禁用生理鹽水灌腸。.灌腸過程中要注意觀察病情，如患者患者感覺腹脹或有便意，可適當(dāng)降低灌腸筒高度，以減慢液體流速或暫停片刻，囑患者張口呼吸以放松腹肌，降低腹壓。如患者出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，與醫(yī)師聯(lián)系給予處理。.急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病等患者不宜灌腸。第二節(jié)保留灌腸法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑及患者床號(hào)、姓名、灌腸藥物，了解治療目的和病變部位。.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情、治療、飲食、睡眠及排便情況，是否存在意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度。⑵局部情況：病變部位、大便的性狀及肛周皮膚情況。⑶心理情況：目前心理情況，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，合作程度等。⑷健康知識(shí)：飲食結(jié)構(gòu)、睡眠、衛(wèi)生習(xí)慣以及對(duì)排便的影響方面的知識(shí)。.環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安全、隱藏。.用物評(píng)估：檢查注射器、肛管是否符合要求。藥液的種類、溫度和量是否符合患者具體情況。評(píng)價(jià).患者臥位符合病情需要，灌腸過程中暴露少，衣被無污染，患者無不適。.護(hù)士操作正確、熟練，藥物劑量準(zhǔn)確；遇到肛管插入受阻，或灌腸時(shí)患者有便意的狀況時(shí)處理得當(dāng)。注意事項(xiàng).在做保留灌腸前，對(duì)灌腸目的和病變部位應(yīng)了解清楚，以便掌握灌腸的臥位和插入肛管的深度。.灌腸前應(yīng)囑患者先排便。肛管要細(xì)，插入要深，液量要少，壓力要低，使灌入藥物能保留較長(zhǎng)時(shí)間，以便充分吸收。.肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)后的患者及排便失禁的患者不宜保留灌腸。第十一章引流管沖洗第二節(jié)膀胱沖洗及滴藥法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑及患者床號(hào)、姓名、藥物。2.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情，意識(shí)狀態(tài)及治療、藥物情況。⑵局部情況：尿液顏色、性狀，有無尿頻、尿急、尿痛等情況。⑶心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮，對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。評(píng)價(jià).患者感覺舒適，未污染衣被，無不良反應(yīng)。.護(hù)士操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，能說出注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng).嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。.注意沖洗液溫度（38?40℃）。.沖洗膀胱時(shí)如有鮮血、劇痛、不適等，應(yīng)停止沖洗。.準(zhǔn)確記錄尿液顏色、性狀、出水量及患者自覺癥狀等。第十二章護(hù)理?yè)尵燃夹g(shù)第一節(jié)鼻導(dǎo)管（鼻塞）給氧法評(píng)估.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識(shí)與精神狀態(tài)，缺氧的表現(xiàn)與程度、原因等。⑵局部情況：口唇、鼻尖、頰部、耳郭、甲床等處皮膚顏色及發(fā)紺程度；呼吸困難程度，有無張?zhí)Ъ?、鼻翼扇?dòng)、有無三凹征等以及呼吸頻率、節(jié)律和深淺度變化。⑶心理情況：心理狀態(tài)，合作程度。⑷健康知識(shí)：患者對(duì)自身疾病導(dǎo)致缺氧所擁有的知識(shí)，對(duì)氧氣吸入療法的認(rèn)識(shí)程度。.環(huán)境評(píng)估：病室內(nèi)有無煙火、易燃品、火爐、暖氣等。.用物評(píng)估：氧氣筒內(nèi)是否有氧氣；氧氣表有無漏氣；橡膠管、接頭、流量表是否完好；氧氣筒上是否掛了有氧、防火、防油、防震、防熱等標(biāo)志。評(píng)價(jià).患者精神狀態(tài)改善，表現(xiàn)安靜。.患者缺氧癥狀改善，呼吸平穩(wěn)。.用氧安全，氧氣裝置無漏氣，“四防”措施落實(shí)，患者滿意。第二節(jié)電動(dòng)吸引器吸痰法評(píng)估.核對(duì)醫(yī)囑及床號(hào)、姓名。.患者評(píng)估：⑴全身情況：目前病情、生命體征、意識(shí)狀態(tài)。⑵局部情況：呼吸有無鼾聲，咽喉部有無痰液，嘔吐物及呼吸困難狀況，發(fā)紺程度。⑶心理情況：有無緊張、恐懼心理，對(duì)護(hù)理的要求及合作程度。⑷健康知識(shí)：患者對(duì)自身疾病知識(shí)掌握的程度，患者對(duì)吸痰法的認(rèn)識(shí)程度。.用物評(píng)估：吸引器功能是否良好，電源、電壓與吸引器的要求是否一