股骨頭缺血壞死性

成人股骨頭缺血性壞死的影像診斷放射科汪小玲第一頁，共四十五頁。股骨頭血供股骨頭血供主要來源于股深動脈發(fā)出的旋股內側動脈和旋股外側動脈，兩者在股骨頸基底部形成動脈環(huán)。因此，關節(jié)囊內骨折（股骨頭下骨折、股骨頸骨折）會導致股骨頭血供減少，易并發(fā)股骨頭缺血性壞死。第二頁，共四十五頁。第三頁，共四十五頁。堵塞后癥狀：可造成放射性膝部疼痛、髖關節(jié)受限、跛行等。第四頁，共四十五頁。定義一、骨壞死

是指血液中斷后骨細胞及骨髓成分死亡后及隨后修復過程及結局。二、股骨頭壞死

是一種由于骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變，引起股骨頭塌陷及功能障礙的疾病。第五頁，共四十五頁。定義股骨頭壞死

是指各種原因導致的股骨頭軟骨下骨局部供血不足，以骨細胞和骨髓細胞壞死為特征的疾病。壞死發(fā)生后機體啟動修復反應，在破骨細胞吸收壞死骨組織的同時新的骨組織也開始形成，在修復過程中，破骨吸收壞死骨組織后骨小梁力學性能下降，在應力作用下發(fā)生疲勞性微骨折，累積性骨折最終導致股骨頭塌陷，進而繼發(fā)骨關節(jié)炎。第六頁，共四十五頁。病因常見的有兩大類：一、創(chuàng)傷性：主要由股骨頸骨折，髖關節(jié)脫位等造成。二、非創(chuàng)傷性：以皮質醇類激素的應用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點是損害了股骨頭的血液循環(huán)。

*有部分股骨頭缺血性壞死找不到明確原因，稱為特發(fā)性、原發(fā)性或自發(fā)性股骨頭缺血性壞死。第七頁，共四十五頁。發(fā)病機理一、創(chuàng)傷性：供應股骨頭血液主要血管被損傷（旋股內側動脈發(fā)出的后上支持帶，供應股骨頭的2/3血供）。二、激素性：脂肪栓塞、凝血機制改變、骨質疏松等，致病機理仍在進一步研究。三、酒精性：機制尚不清楚，有人認為酒精中毒患者常合并有脂肪肝、肝硬化、高脂血癥、胰腺炎等疾病，這些疾病可引起脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞，造成股骨頭缺血性壞死。日飲酒250ml以上，十年第八頁，共四十五頁。發(fā)病機制第九頁，共四十五頁。臨床診斷要點一、病史：患者常有髖部創(chuàng)傷史，如股骨頸骨折；或長期大量服用激素史，或嗜酒史。二、年齡：好發(fā)于30-60歲男性，50%-80%患者最終雙側受累。三、體征及癥狀1、疼痛。創(chuàng)傷性疼痛多為活動后加重，休息后緩解，突然疼痛加重常提示股骨頭塌陷。激素性疼痛多較重，需服止疼藥緩解；酒精性疼痛可達髖部、下腰部及膝部，易誤為腰椎間盤突出引起，需注意。2、跛行、功能障礙、4字征陽性。3、晚期：患肢短縮、肌肉萎縮和屈曲內收畸形。第十頁，共四十五頁。分期Ⅰ期(前放射線期)：此期約有50％的患者可出現輕微髖痛，負重時加重。查體：髖關節(jié)活動受限，以內旋活動受限最早出現，強力內旋時髖關節(jié)疼痛加重。X線平片顯示：可為陰性，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期（壞死形成、頭變扁前期）：臨床癥狀明顯，且較I期加重。X線平片顯示：股骨頭廣泛骨質疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關節(jié)間隙正常。

Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。X線平片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內，關節(jié)間隙輕度變窄。

Ⅳ期(塌陷期)：臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。X線平片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有新月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關節(jié)間隙變窄。

Ⅴ期(骨關節(jié)炎期)：臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現，疼痛明顯，關節(jié)活動范圍嚴重受限。X線平片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關節(jié)間隙融合或消失，髖關節(jié)半脫位。第十一頁，共四十五頁。ARCO分期Ⅰ期：有或無X線改變，但其最低標準應為MRI陽性。Ⅱ期：其最低標準是軸位CT有軟骨下骨折，即新月征。股骨頭外形正常。15%-30%Ⅲ期：X線示股骨頭圓度喪失，但無正常關節(jié)軟骨的高度丟失或其他關節(jié)炎表現，為該期最低標準。（股骨頭輕度塌陷）2-4mmⅣ期：最低標準是關節(jié)軟骨的高度丟失或在任何一側關節(jié)顯示退行性關節(jié)炎（滑膜炎、持續(xù)性滲出、軟骨下增生，鄰近關節(jié)的囊樣改變以及骨贅增生）表現。（股骨頭塌陷變平）第十二頁，共四十五頁。分期第十三頁，共四十五頁。X線表現Ⅰ期：骨小梁模糊或輕度骨質疏松。Ⅱ期：斑片狀硬化及不規(guī)則透亮區(qū)。Ⅲ期：骨硬化及透亮區(qū)附近出現新月征。

Ⅳ期：大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整。Ⅴ期：合并退行性關節(jié)病及關節(jié)間隙狹窄。

*新月征：股骨頭壞死時呈頂部半月狀軟骨下斷裂，股骨頭軟骨下骨小梁與軟骨分離，X線表現在骨性關節(jié)面的下方出現了2-4mm寬的新月形透明帶,即"新月征(crescentsign)"，又稱"半月征"。預示股骨頭將塌陷。第十四頁，共四十五頁。CT表現Ⅰ期：骨小梁呈星芒結構增粗，扭曲變形及斑片狀高密度硬化區(qū)或骨質疏松。Ⅱ期：斑片狀骨硬化及囊狀透亮區(qū)，骨小梁星芒結構消失。Ⅲ期：在二期的基礎上出現新月征及輕度骨碎裂和關節(jié)微陷。Ⅳ期：合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣增生及關節(jié)間隙變窄。第十五頁，共四十五頁。MRI表現：Ⅰ期：T1加權股骨頭負重區(qū)顯示呈線樣低信號，T2加權呈高信號。是骨和骨髓的壞死，以骨髓水腫、骨細胞壞死、骨陷窩凹陷為主要表現。Ⅱ期：T1加權為低信號或新月形不均勻信號，T2加權顯示中等稍高信號，周圍不均勻低信號環(huán)繞，呈典型雙線征。雙線征中，外側低信號帶為增生硬化骨質所致，內側高信號帶為細胞壞死、纖維化、新骨及肉芽組織。Ⅲ期：T1加權呈帶狀低信號，T2加權呈中等或高信號。股骨頭變形、塌陷，軟骨下骨折及新月體形成。Ⅳ期：非特發(fā)性繼發(fā)性骨關節(jié)炎表現。第十六頁，共四十五頁。病例分析一，F，30y，股骨頸骨折行內固定術后兩年余。第十七頁，共四十五頁。二、M，66y，股骨頸骨折五年余。第十八頁，共四十五頁。三、M,52y，雙髖部疼痛不適就診。第十九頁，共四十五頁。四、F，42y，雙髖部疼痛不適就診。

20151102

20151229右股骨頭壞死？第二十頁，共四十五頁。五、M，69y，右大腿疼痛3月原因待查，行走時加重。第二十一頁，共四十五頁。第二十二頁，共四十五頁。六、F，63y。臨床診斷：左股骨頭缺血性壞死。第二十三頁，共四十五頁。第二十四頁，共四十五頁。七、M，52y。臨床診斷：右側股骨頭缺血性壞死。第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁。

八、M，37y。雙側股骨頭缺血性壞死，右股骨頸陳舊性骨折；酒精性肝硬化。第二十七頁，共四十五頁。第二十八頁，共四十五頁。九、M，69y，臨床病史，體檢。第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。十、M，59y。右膝關節(jié)疼痛兩年余就診；股骨頭缺血性壞死。第三十一頁，共四十五頁。第三十二頁，共四十五頁。十一、F，48y，乏力、左髖不適原因待查。部不適原因待查。有股骨頸陳舊性骨折病史第三十三頁，共四十五頁。第三十四頁，共四十五頁。十二、M，26y。雙髖關節(jié)疼痛不適，活動時加重就診。臨床懷疑梨狀肌綜合征。第三十五頁，共四十五頁。第三十六頁，共四十五頁。早期股骨頭缺血性壞死第三十七頁，共四十五頁。具有類似X線改變疾病的鑒別診斷中、晚期骨關節(jié)炎當關節(jié)間隙變窄，出現軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號為主，可據此鑒別。髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應區(qū)出現類似改變，與本病容易鑒別。強直性脊柱炎累及髖關節(jié)常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇可合并AVN，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。類風濕關節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關節(jié)面及髖臼骨侵襲，鑒別不難。第三十八頁，共四十五頁。具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷暫時性骨質疏松征(ITOH)可見于中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權像均勻低信號，T2加權像高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號，可與本病鑒別。此病可在3~6個月內痊愈。軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權像顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂像顯示片狀高信號。色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關節(jié)，髖關節(jié)受累少見。累及髖關節(jié)的特點為:青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵襲，關節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。股骨頭挫傷多見于中年有髖關節(jié)外傷史患者，表現為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內的T1加權像中等強度信號、T2加權像高信號，內側較多?；ゐ薮藶榛そM織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變，MRI示T1加權像低信號、T2加權像高信號的小型圓形病灶，多侵襲股骨頸上部皮質，通常無癥狀。第三十九頁，共四十五頁。與退行性性關節(jié)炎鑒別診斷一例F，66y，右下肢疼痛待查；有