血液透析急性并發(fā)癥

血液透析急性并發(fā)癥一、低血壓

低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥。

平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下。原因：

1、有效血容量減少：超濾過多過快、透析液鈉濃度偏低、貧血、低蛋白血癥；

2、血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、血管硬化、透析液溫度過高；

3、心臟功能減退：心衰、心律失常、尿毒癥性植物神經(jīng)病變、冠心病、心肌病、心肌淀粉樣變。臨床表現(xiàn)：

輕者頭昏、眼花、出汗、打哈欠。重者血壓顯著下降,面色蒼白、腹痛、嘔吐、心律失常、心跳驟停,甚至導致死亡。處理措施：迅速采取平臥，頭低腳高位減慢血流量，減慢或停止超濾吸氧，必要時輸入等滲或高滲液體，如生理鹽水、濃鈉、高滲葡萄糖液。癥狀重者大量補液直至血壓上升，癥狀緩解。

預防：1、防止過度超濾，控制脫水速度,透析間期水分和鈉鹽攝入要恰當,體重增加不能超過體重的4%～5%;對透析間期體重增長過多者適當增加透析次數(shù)。2、改變透析模式,對老年、心血管不穩(wěn)定、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過。3、選擇使用生物相容性好的透析膜。4、改進透析方法,對醋酸鹽不耐受者,可改用碳酸氫鹽逶析。5、嚴重貧血患者,透析開始時,動脈端引血,靜脈端輸血同時進行。6、合理使用降壓藥,透析前停用降壓藥。二、管道內(nèi)凝血

透析管道內(nèi)凝血常起始于靜脈濾網(wǎng)處,由于多種原因使血液中纖維析出而阻塞了濾網(wǎng)的孔隙,從而使血液逐漸凝固,嚴重時可擴展到整個透析管道。凝血常發(fā)生于透析1h以后,表現(xiàn)為靜脈壓持續(xù)上升至>100mmHg原因：

1、肝素用量不足

2、低血壓、血流量每min<100mL3、經(jīng)靜脈注射某些藥物,如異丙嗪,高滲葡萄糖等也會促發(fā)凝血。

4、患者全身因感染、血小板增多、血液濃縮、藥物過敏等引起的高凝狀態(tài)處理措施：

1、注意肝素的用量和用法。靜脈動脈穿刺針都要有一定的肝素,沖洗管道時,管道內(nèi)應有一定的肝素,否則血液引出進入管道血液會被粘在管壁,引起凝血。

2、保證血流量在每分鐘200ml左右,血流量過低應尋找原因,有針對性地處理。

3、要嚴密觀察血流量,有高凝傾向的患者可適當增加肝素用量。三、心律失常原因：原有基礎(chǔ)心臟疾病史電解質(zhì)紊亂，以高鉀血癥者居多低血壓及透析中離子、毒素及血流動力學變化類型：房顫、室上速、竇性心動過速、房室傳導阻滯等實例：婁福卿，原有冠心病、預激綜合癥，透析中出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速；吳剛，食用過多香蕉后，出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯、肌無力。

預防：積極治療心臟疾病，嚴格控制液體出入量；少尿、無尿病人嚴格控制鉀的攝入，如香蕉、蘑菇、堅果類含鉀食物低鉀者按醫(yī)囑補鉀，密切觀察尿量四、出血

透析中出血可分為體內(nèi)出血及體外循環(huán)管道漏血。機制：

1、全身肝素化

2、尿毒癥出血傾向，高血壓，動脈硬化，消化性潰瘍等

3、穿刺點出血

防治：

1、抗凝方案個體化；

2、有出血傾向者,予以低分子肝素或無肝素透析；

3、控制高血壓,充分透析；

4、用等量魚精蛋白中和肝素

5、穿刺點出血者避免反復穿刺,注意壓迫止血,必要時外科干預止血。五、肌肉痙攣原因：低血壓,超濾過多,過快致透析后體重低于原體重;低鈉透析液。護理措施:

對透析間期體重增長過多的患者,增加透析次數(shù)和時間,避免超濾脫水過多過快,導致透析患者有效循環(huán)血容量不足,必要時采用高鈉透析,給予透析前輸入生理鹽水、50%

葡萄糖注射液等。六、空氣栓塞原因:

在血透過程中由于血泵前輸液,血路管破裂、各管路連接處不緊密、透析膜破損以及透析液內(nèi)空氣彌散入血、回血時不慎、同時由于空氣捕捉器破損或漏氣致空氣逸入靜脈內(nèi)而造成栓塞。臨床表現(xiàn):

少量空氣呈微小泡沫,緩慢入血不發(fā)生任何癥狀;

若氣泡大,漏氣速度快,一次進入510ml以上時可發(fā)生明顯氣栓癥狀,如呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊縮感、煩躁、痙攣、意識喪失,甚至死亡。處理:

立即停泵并夾住靜脈管路,將病人置頭低腳高位,左側(cè)臥位,以免腦栓塞,吸氧,重者可試用經(jīng)皮穿刺抽出心室的空氣,如條件許可,可行高壓氧艙治療。預防：引血、進血、回血時速度應減慢嚴格檢查各管道連接密封是否完好。在透析治療過程中要嚴密觀察病情變化。七、高血壓原因：水鈉潴留容量負荷過重;

交感神經(jīng)興奮;

降壓藥物被清除；脫水導致腎缺血加重，腎血管痙攣，腎素分泌增加；血泵加大血流，回心血量增加；透析后期PO2上升，刺激交感神經(jīng)興奮，堿中毒時血管張力增加防治：透析中加服降壓藥，必要時使用硝普鈉降壓；盡量服用長效、透析濾過率小的藥物；使用可調(diào)鈉曲線；適當調(diào)整體重，減少水負荷，嚴格控制鈉的攝入，對于頑固性惡性腎性高血壓可行腎摘除手術(shù)治療八、失衡綜合征

是患者在透析中后期或結(jié)束后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。多見于初次透析及透析誘導期患者。

發(fā)病機制：透析中外周血中的尿素比腦脊液(CSF)中的尿素下降速度快,血腦之間產(chǎn)生滲透壓差,使水進入CSF,引起腦細胞水腫而失衡。有人認為透析中腦缺氧也是產(chǎn)生失衡綜合征的原因。臨床表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓高。重者表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作、驚厥、木僵,甚至昏迷。處理：血尿素氮和肌酐水平高于1000μmol/L,誘導透析時間不大于2h,血流量180ml。輕度失衡綜合征可對癥處理,如靜注胃復安等。重度患者應減慢透析血流量以降低溶質(zhì)清除率和pH值改變,透析有時需要中止;使用高滲鹽水40ml或50%葡萄糖液40~60ml靜脈注射,或20%甘露醇125ml靜脈注射,也可用激素;抽搐者用安定鎮(zhèn)靜;必要時糾正高血壓及電解質(zhì)紊亂。防治：誘導透析時機最好選擇在血漿尿素氮23.6mmol/L以下時，首次透析使用低效透析器，短時透析，逐步過渡到規(guī)律透析；同時可提高透析液鈉濃度，在透析中靜脈滴注甘露醇、高張葡萄糖；如果已經(jīng)發(fā)生可予以吸氧，解痙鎮(zhèn)靜藥物及高張葡萄糖或高張鈉溶液，癥狀一般在24h之內(nèi)自行緩解。九、首次使用綜合征（透析器反應）發(fā)生機理：由于使用新透析器出現(xiàn)的一組癥候群,稱為、首次使用綜合征(first2usesyndrome,FUS)臨床表現(xiàn)：

A型:呼吸困難、蕁麻疹、流涕、瘙癢、發(fā)熱,多發(fā)生透析開始數(shù)分鐘