癌痛三階梯治療課件

癌痛的三階梯治療

河北省人民醫(yī)院疼痛科呂曉萍癌痛概述癌痛：疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%的癌癥患者會(huì)受到不同程度的疼痛折磨，因此WHO把癌痛控制作為癌癥控制的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天為“世界疼痛日”。當(dāng)年的主題是“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)也作出決定：世界疼痛日所在的一周為“中國(guó)疼痛周”。疼痛的篩查添加文字疼痛的評(píng)估疼痛患者:無(wú)痛患者：隨訪或重新篩查估預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作：外科手術(shù)、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮膚活檢、骨髓活檢確定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛綜合征、確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。癌痛的診治程序：疼痛的處理疼痛的性質(zhì)和程度與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛：根據(jù)疼痛評(píng)分選擇鎮(zhèn)痛藥物。與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：腫瘤急癥的針對(duì)性治療（例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素）＋上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛癌痛的全程管理癌痛是需要快速緩解的癥狀癌痛隨著腫瘤的進(jìn)展而性質(zhì)、程度、功能發(fā)生改變，疼痛逐漸改變了患者的生活質(zhì)量。癌痛需要多學(xué)科技術(shù)，許多情況下需要鎮(zhèn)痛與抗腫瘤聯(lián)合，或治療的比重發(fā)生變化。個(gè)體戶化是治療的關(guān)鍵，同一個(gè)患者在腫瘤的不同階段，患者功能障礙的程度，決定治療的方法和尺度不同。癌痛的全程管理患者受益是治療的基本原則心理和營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的結(jié)局。癌痛的評(píng)估法:適用于有交流障礙的患者羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者適用臉譜法（Faces）：

無(wú)痛

劇痛羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。.疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。.無(wú)疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干0級(jí)VRS法I級(jí)(輕度)Ⅱ級(jí)(中度)Ⅲ級(jí)(重度)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)：羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:一階段非阿片類鎮(zhèn)痛藥輕度疼痛WHO癌癥三階梯止痛方案:

撲熱息痛、布洛芬、吲哚美辛和萘普生、美洛昔康等二階段弱阿片類鎮(zhèn)痛藥中度疼痛三階段強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥重度疼痛可待因、氨酚待因、雙氫可待因、氨酚羥考酮和曲馬多等鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、美沙酮、鹽酸羥考酮控釋片指導(dǎo)原則口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥

遵循該原則用藥，80%的癌痛可得到緩解。未緩解？李樹芬；癌癥疼痛的研究進(jìn)展；臨床合理用藥2011年10月第4卷第10A期.宜于藥物治療結(jié)合使用

外科手術(shù)神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)損毀療法神經(jīng)刺激療法其它鎮(zhèn)痛方法:成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版V.1.2010）.疼痛治療介入時(shí)機(jī)疼痛靶點(diǎn)明確，患者可以明顯獲益，微創(chuàng)介入技術(shù)可以提前實(shí)行?；颊咛弁吹耐瑫r(shí)伴有功能障礙。藥物治療效果不佳，副作用難以忍受。疼痛劇烈，爆發(fā)痛難以控制。腫瘤導(dǎo)致的神經(jīng)根性疼痛，聯(lián)合用藥難以控制。體位受限。癌痛介入治療的適應(yīng)癥靶點(diǎn)明確的神經(jīng)病理性疼痛活動(dòng)性爆發(fā)痛嚴(yán)重的體位受限的癌痛生理功能障礙相關(guān)的癌痛藥物副作用難以耐受的癌痛鎮(zhèn)痛藥物效果不佳的癌痛阿片類藥物疼痛敏化微創(chuàng)介入治療的價(jià)值靶點(diǎn)局部治療，副作用可控，對(duì)患者全身影響小，身體狀態(tài)要求低?？梢詫?duì)腫瘤局部損毀，降低了腫瘤對(duì)神經(jīng)、組織、器官的傷害性刺激。C型臂、CT下定位，準(zhǔn)確，可控，并發(fā)癥少。管理細(xì)則全面評(píng)估 疼痛診斷治療措施持續(xù)管理疼痛評(píng)估軀體痛病因治療動(dòng)態(tài)評(píng)估生理評(píng)估內(nèi)臟痛藥物治療不良反應(yīng)處理心理評(píng)估神經(jīng)病理介入治療性疼痛社會(huì)評(píng)估其他治療患者教育疼痛診斷軀體痛部位：頭頸、軀干、四肢定位明確。性質(zhì)：酸痛、脹痛、銳痛。伴隨癥狀：活動(dòng)痛，觸及包塊，局部壓痛。影像表現(xiàn)：X線、CT、MRI、ECT等，骨質(zhì)破壞，軟組織腫物。 內(nèi)臟痛的特點(diǎn)真實(shí)的內(nèi)臟痛具有模糊、彌散和難以精確描述的特點(diǎn)。疼痛大都位于身體的中線部位，下胸部或上腹部水平。內(nèi)臟痛往往伴有自主神經(jīng)反應(yīng)。同時(shí)會(huì)有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，包括焦慮、恐懼、甚至瀕死感。持續(xù)內(nèi)臟痛伴有抑郁、自殺傾向。內(nèi)臟痛的特點(diǎn)有些內(nèi)臟痛物明顯的疼痛感覺。難以描述的不適和情緒障礙是內(nèi)臟痛特點(diǎn)之一。隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)牽扯痛。牽扯痛會(huì)有痛覺過(guò)敏，肌肉痙攣，疼痛感受區(qū)域泛化。許多內(nèi)臟痛會(huì)引起相應(yīng)的軀體表面牽扯痛。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)制骨轉(zhuǎn)移痛是一種混合性疼痛，包括傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感覺性疼痛

1.腫瘤相關(guān)的諸多因子不斷釋放---持續(xù)刺激和敏化傷害性感受器--傷害感覺性疼痛。

2.炎癥反應(yīng)、其他組織損傷---傳輸傷害性刺激信號(hào)增加---加劇傷害感覺性疼痛程度。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛

1.神經(jīng)損傷--神經(jīng)病理性疼痛。

2.腫瘤持續(xù)進(jìn)展，壓迫和破壞骨髓內(nèi)感覺神經(jīng)纖維---神經(jīng)病理性疼痛。乳腺癌疼痛10%~20%的乳腺癌患者會(huì)遭受臂叢神經(jīng)疼痛的困擾，其中30%~40%的患者是由于腫瘤直接侵襲或轉(zhuǎn)移造成的臂叢神經(jīng)受壓。在腫瘤醫(yī)院中乳腺癌患者的疼痛是由于腫瘤侵襲壓迫造成的，經(jīng)過(guò)積極化療、放療、手術(shù)后仍有19%的病人存在嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛。治療措施藥物治療軀體痛：阿片類藥物+非甾體類藥+肌松劑。內(nèi)臟痛：阿片類藥物+非甾體類藥+解痙劑+激素。神經(jīng)病理性疼痛：阿片類藥物+非甾體類藥+抗抑郁、驚厥藥+激素介入治療周圍神經(jīng)痛點(diǎn)阻滯軀體神經(jīng)根、干阻滯，射頻。交感神經(jīng)阻滯、射頻。骨成形術(shù)。放射性粒子植入術(shù)。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛?？捎糜诎┩慈A梯治療的任一階段試用抗抑郁藥：鎮(zhèn)痛劑量常低于治療抑郁的劑量。常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛。舉例：三環(huán)類抗抑郁藥（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）試用抗驚厥藥：常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛。舉例：加巴噴丁、普瑞巴林試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯(lián)合使用。

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