西內(nèi)病案討論課件

西內(nèi)病案討論輔助檢查1、甲狀腺功能檢查未見異常。2、降鈣素檢查未見異常。3、甲狀腺超聲：甲狀腺右側(cè)可探及一大小約2.5×2.0㎝大小低回聲結(jié)節(jié)，右葉可探及一大小約0.8×0.9㎝大小低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)結(jié)節(jié)均邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)可見沙粒樣鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，另于鎖骨上窩可見一可疑淋巴結(jié)，皮髓結(jié)構(gòu)不清。檢查結(jié)果查體：體型中等，甲狀腺右側(cè)可觸及大小約2㎝結(jié)節(jié)，左側(cè)可觸及大小約1㎝結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑。頸前、頸后及鎖骨上窩未觸及淋巴結(jié)。余查體未見異常。

患者一般信息及病史中年男性，45歲。查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未診治，無腫瘤家族史。診斷與治療

一、診治思路

患者甲狀腺觸診及甲狀腺超聲高度提示甲狀腺癌二、診斷依據(jù)（1）甲狀腺右側(cè)可觸及大小約2㎝結(jié)節(jié)，左側(cè)可觸及大小約1㎝結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑。（2）甲狀腺右側(cè)可探及一大小約2.5×2.0㎝大小低回聲結(jié)節(jié)，右葉可探及一大小約0.8×0.9㎝大小低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)結(jié)節(jié)均邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)可見沙粒樣鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，另于鎖骨上窩可見一可疑淋巴結(jié)，皮髓結(jié)構(gòu)不清。1、引起甲狀腺結(jié)節(jié)的常見?。?）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

以中年女性多見。甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)病人僅能捫及單個結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時，常發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)節(jié)?；颊叩呐R床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。（2）結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，年齡多在40～50歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示"熱結(jié)節(jié)"。（3）炎性結(jié)節(jié)

分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，病人的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強陽性。（4）甲狀腺囊腫

絕大多數(shù)是由甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內(nèi)含與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，一般無壓痛，核素掃描示"冷結(jié)節(jié)"。少數(shù)病人是由先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鰓裂的殘余所致。（5）單純性甲狀腺腫

為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最常見病因。病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，可在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個結(jié)節(jié)性。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或者鈣化、甚至骨化。由于結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)不同，他們的大小、堅硬程度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)腫痛史，腺體內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化及骨化者，質(zhì)地堅硬。2、甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別①TSH受抑制伴FT4或FT3正常或升高，提示良性甲狀腺結(jié)節(jié)，但應給予123I掃描以證實是aa否存在高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）。因為低功能結(jié)節(jié)可能和甲亢共存。②如果有甲狀腺髓樣癌（MTC）或是MENⅡ家族史，應檢測基礎(chǔ)降鈣素水平。如果后者水平升高，提示MTC的可能。③對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性并不強，但此檢查方法的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！盁峤Y(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的10%，“冷結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的80%。④如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等（1）乳頭狀癌

是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數(shù)的3/4；病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，最小的直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm.小的腫瘤常常是實質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。本癌惡性度較低，10年存活率可達88%.乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在lcm以上。隱伏性癌多見于尸檢，或在已發(fā)生頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)腫塊。（2）濾泡狀癌

占甲狀腺癌總數(shù)的10%～15%，肉眼檢查時看到濾泡狀癌是一種實質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，常可見到纖維化，鈣化出血和壞死。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成為遠處轉(zhuǎn)移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻報道占19%～25%.濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而較多遠處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。（3）甲狀腺髓樣癌

占甲狀腺癌總數(shù)的3%～10%，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實質(zhì)浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10%為家族性。（4）甲狀腺未分化癌

系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5%～10%，好發(fā)于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學檢查未分化癌可分為棱型細胞型及小細胞型兩種。主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區(qū)疼痛等癥狀。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移亦較常見。四、治療

1、對患者進行甲狀腺細針穿刺活檢，以確定甲狀腺癌的類型。2、手術(shù)治療：

該患者B超顯示鎖骨上窩可見一可疑淋巴結(jié)，皮髓結(jié)構(gòu)不清，懷疑為淋巴結(jié)的遠處轉(zhuǎn)移，可以對淋巴結(jié)進行送檢，若確診為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，則應該對其進行手術(shù)治療。

①甲狀腺本身切除：因為甲狀腺外侵犯，故應該行甲狀腺全切或近全切。

②頸淋巴結(jié)掃描：最好根據(jù)個體化手術(shù)原則，充分評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍后，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4、TSH抑制治療DTC術(shù)后需要長期接受甲狀腺激素抑制TSH的治療。目的：1、滿足機體對甲狀腺激素的生理需求；

2、DTC細胞表面表達TSH受體，對TSH刺激發(fā)生反應，使用超生理劑量的甲狀腺激素來抑制血清TSH的水平，可以減少腫瘤復發(fā)的危險。（超生理劑量的甲狀腺激素的副作用包括外源性亞臨床甲亢，誘發(fā)或加重缺血性心臟病、心房顫動和絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松。故應評估DTC復發(fā)或致死的風險和L-T4治療的副作用風險，制定個體化目標。）TSH抑制治