耳聲發(fā)射（OAE）的臨床課件

耳聲發(fā)射(OAE)的臨床應(yīng)用

ClinicalApplicationofOtoacoustic

Emissions(OAE)

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所于黎明耳聲發(fā)射(OAE)的臨床應(yīng)用

ClinicalAppli1耳聲發(fā)射定義

是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量.Kemp1978首先報告：StimulatedAcousticEmissionsfromwithinthehumanAuditorySystem.

JournalAcousticalSocietyofAmerica64:1368-1391,1978耳聲發(fā)射定義是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜2OAE發(fā)現(xiàn)的意義

改變了人們對耳蝸感受聲音機理的認識，證明了耳蝸內(nèi)主動機制的存在為臨床聽力學(xué)檢查提供了一個新的檢查手段OAE發(fā)現(xiàn)的意義改變了人們對耳蝸感受聲音機理的認3耳蝸生理簡述

聽覺最基本的功能是對聲音進行頻率分析，在聽覺研究史上，對頻率分析部位機制逐步深入的反復(fù)論證一直處在核心地位耳蝸生理簡述聽覺最基本的功能是對聲音進行4耳蝸聽覺機制的研究主要分三個階段100多年前赫爾姆霍茨（Helmholtz）提出的共振學(xué)說，其基本意義是提出了耳蝸聽覺分析的部位原則40年代末至70年代初，諾貝爾獎獲得者Bekesy提出的行波學(xué)說，具體的說明了部位原則如何在耳蝸內(nèi)體現(xiàn)70年代末至今，研究的發(fā)展極為迅速，其中最矚目的成就是：突破了Bekesy等前人把耳蝸看作一個被動的機械裝置，揭示了活的耳蝸具有一系列主動調(diào)控的生理學(xué)機制耳蝸聽覺機制的研究主要分三個階段100多年前赫爾姆霍茨（He5主動調(diào)控機制主動運動是毛細胞的電動性和毛束的主動運動產(chǎn)生的主動運動的分子基礎(chǔ)是Prestin（分子馬達蛋白）、Myosin（肌凝蛋白）和鈣離子

主動調(diào)控機制的存在，保證了耳蝸成為一個非線性工作系統(tǒng)，而非線性則是耳蝸的精華，是聽覺高靈敏度、寬動態(tài)范圍、尖銳調(diào)諧特性和精確分辨率的必要基礎(chǔ)主動調(diào)控機制主動運動是毛細胞的電動性和毛6Bekesy行波Bekesy行波7Bekesy行波Bekesy行波8Bekesy行波與主動機制Bekesy行波與主動機制9Bekesy行波與主動機制虛線--外毛細胞損傷Bekesy行波與主動機制虛線--外毛細胞損傷10正?；啄さ姆蔷€性可歸結(jié)為：1.增益是不固定的，輸入很小時增益大，隨著輸入的增大，增益逐漸變小。2.對不同的頻率，增益的變化是不同的，在基底膜不同的部位表現(xiàn)也有差異3.在已死亡的耳蝸，增益變成相對地穩(wěn)定（線性）正常基底膜的非線性可歸結(jié)為：11Davis1983年提出耳蝸感受聲音的機制在行波的頂部是由于外毛細胞的放大作用聲音強度>60dB時，耳蝸被動感受聲音強度<60dB時，主動機制對低強度信號進行放大DavisH:Anactiveprocessincochlearmechanics

HearingResearch9:70-90,1983Davis1983年提出耳蝸感受聲音的機制12共振學(xué)說的基礎(chǔ)寬度變化：底圈 0.08mm 距蝸頂1.5圈時 0.5mm基底膜長度：35mm基底膜從底圈----頂圈的變化：毛細胞變化:

內(nèi)毛細胞3500個長度μm纖毛長度μm底圈31 4.5中圈34 5.5頂圈34 5.5外毛細胞12000個長度μm纖毛長度μm底圈284.5中圈446.0頂圈668.0

f=

f=頻率S=勁度M=質(zhì)量共振學(xué)說的基礎(chǔ)寬度變化：底圈 13耳聲發(fā)射分類

按有無刺激分為:

SOAE——自發(fā)性耳聲發(fā)射(SpontaneousOAE)EOAE——誘發(fā)性耳聲發(fā)射(EvokedOAE)EOAE又分為:TEOAE—瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TransientlyEvokedOAE)DPOAE—畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DistortionProductOAE)SFOAE—刺激頻率耳聲發(fā)射(StimlusFrequencyOAE)EEOAE—電刺激誘發(fā)耳聲發(fā)射(ElectricalEvokedOAE)耳聲發(fā)射分類按有無刺激分為:14自發(fā)性耳聲發(fā)射(SOAE)自發(fā)性耳聲發(fā)射是無刺激聲下記錄的OAE控制及信號處理采樣及FFT放大器探頭傳聲器自發(fā)性耳聲發(fā)射(SOAE)自發(fā)性耳聲發(fā)射是無刺激聲下記錄的15SOAE表現(xiàn)形式單頻多頻SOAE表現(xiàn)形式單頻多頻16SOAE特點正常人約40~50%能記錄到SOAE的頻率可在長時間內(nèi)保持穩(wěn)定SOAE最易出現(xiàn)在1000至2000Hz頻率范圍585~5810Hz

SOAE特點正常人約40~50%能記錄到17SOAE幅度隨時間變化可有較大變化(-24~4.5)dB多個頻率的SOAE也是常見的有SOAE者，常常雙耳都出現(xiàn)女性出現(xiàn)率比男性高嬰兒、小兒及青年之間無明顯差異50歲以上SOAE出現(xiàn)率較低外界刺激可影響SOAE與耳鳴無明顯的相關(guān)性SOAE特點SOAE幅度隨時間變化可有較大變化SOAE特點18瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射TEOAE記錄示意圖

控制及信號處理

平均器放大器聲刺激器

傳聲器耳機瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射TEOAE記錄示意圖控制及信號處理平19一般用短聲非線性相消法三個等強度+三倍極性相反幅度信號TEOAE的記錄一般用短聲非線性相消法TEOAE的記錄20TEOAE的記錄TEOAE的記錄211.不同頻率引出的TEOAE潛伏期不同短聲刺激潛伏期4msTEOAE的特點1.不同頻率引出的TEOAE潛伏期不同TEOAE的特點22TEOAE的潛伏期500Hz17msTEOAE的潛伏期500Hz17ms23TEOAE的潛伏期1000HzTEOAE的潛伏期1000Hz24TEOAE的潛伏期2000HzTEOAE的潛伏期2000Hz25TEOAE的潛伏期500\1000HzTEOAE的潛伏期500\1000Hz262.TEOAE強度在正常人多在-5~20dBSPL3.60歲以下出現(xiàn)率為100%，大于60歲隨著年齡增長出現(xiàn)率降低至35%4.出現(xiàn)在刺激后4-20ms以內(nèi)，若有SOAE可達上百毫秒5.頻譜：TEOAE的頻率多在0.5-5kHz范圍內(nèi)，以1kHz為主（與中耳共振頻率有關(guān)），OAE以1kHz為中心，上下頻率每增減一個倍頻程其強度衰減12dBTEOAE的特點2.TEOAE強度在正常人多在-5~20dBSPLTEOA276.頻率離散性TEOAE的特點6.頻率離散性TEOAE的特點287.非線性:閾上20~40dB出現(xiàn)飽和，是判斷OAE存在的一個重要指標TEOAE的特點7.非線性:閾上20~40dB出現(xiàn)飽和，是判斷OAE存在的298.反應(yīng)閾與主觀感受閾基本一致，與記錄系統(tǒng)靈敏度有關(guān)（不能代表聽閾）9.可重復(fù)性和穩(wěn)定性，TEOAE時域波形個體間變化較大，但同一個體較穩(wěn)定10.聽力損失超過40dBHL，記錄不出TEOAE11.女性引出的強度高于男性12.鎖相性耳聲發(fā)射的相位取決于聲刺激信號的相位，并隨聲刺激相位的變化而發(fā)生固定的相位變化。TEOAE的特點8.反應(yīng)閾與主觀感受閾基本一致，與記錄系統(tǒng)靈敏度有關(guān)（不能代3013.靈敏度高:早期TEOAE有變化而純音及ABR無變化TEOAE的特點13.靈敏度高:早期TEOAE有變化而純音及ABR無變化T3114.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點14.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點3215.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點15.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點33畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射DPOAE當耳蝸受到一個以上頻率的聲音刺激時，由于有耳蝸的非線性活動特點，會產(chǎn)生畸變，其畸變聲傳到外耳道，稱為畸變產(chǎn)物OAE(DPOAE)畸變聲遵循f2±n(f2-f1)目前臨床中多用2f1-f2

因其幅度最大、穩(wěn)定、易引出畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射DPOAE當耳蝸受到一個以上頻率的聲音刺激時34畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)mf1-nf2

m,n為整數(shù)低強度時<65dBSPL發(fā)生于f2部位,高強度時發(fā)生于幾何均數(shù)所在位置畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)mf1-nf2低強度時<6535記錄示意圖畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)

控制及信號處理

FFT放大器聲刺激器

傳聲器耳機記錄示意圖畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)控制及信號處理361.在正常人，DPOAE檢出率為100%2.f2/f1=1.20時DPOAE幅度最大f1-L1強度比f2-L2強度大5~10dB時，幅度最大DPOAE的特點頻率(Hz)1k1.25k 1.5k 2k 2.5k 3k 4k 5k 6kL1=L2=706.9±4.9 7.4±5.0 10.9±5.47.1±4.9 4.5±4.7 3.2±4.6 5.9±5.3 12.9±5.39.0±4.9L1=70,L2=65

7.2±4.1 7.3±5.0 11.7±5.29.1±4.3 6.1±4.6 5.4±3.9 9.1±4.1 12.8±5.19.9±3.91.在正常人，DPOAE檢出率為100%DPOAE的特點373.較TEOAE具有更好的頻率特性：DPOAE聽力圖可反映聽力曲線，了解不同頻率聽力情況DPOAE的特點3.較TEOAE具有更好的頻率特性：DPOAE聽力圖可反映聽384.DPOAE潛伏期，隨頻率增加潛伏期縮短DPOAE的特點4.DPOAE潛伏期，隨頻率增加潛伏期縮短DPOAE的特點395.DPOAE潛伏期計算(利用窄相位梯度原理)DPOAE的特點5.DPOAE潛伏期計算(利用窄相位梯度原理)DPOAE的406.較TEOAE更易引出，聽力損失≥55dB,一般引不出7.刺激大于70dB時，有非耳蝸毛細胞反應(yīng)成分8.對側(cè)低強度噪聲可以使DPOAE幅度降低(對側(cè)噪聲抑制)DPOAE的特點6.較TEOAE更易引出，聽力損失≥55dB,一般引不出D41各頻率在噪聲上3dB作為DPOAE引出的標準DPOAE的判斷標準各頻率在噪聲上3dB作為DPOAE引出的標準DPOAE的判42用F2或F1F2幾何均數(shù)代表耳蝸部位DPOAE圖用F2或F1F2幾何均數(shù)代表耳蝸部位DPOAE圖43臨床應(yīng)用1.新生兒聽力篩選2.診斷蝸后病變3.內(nèi)耳功能檢查4.藥物治療監(jiān)控5.耳鳴6.聽覺過敏臨床應(yīng)用1.新生兒聽力篩選44臨床應(yīng)用

蝸后病變大部分引不出OAE，若聽力下降但OAE正常，可提示蝸后病變，證明耳蝸正常臨床應(yīng)用蝸后病變大部分引不出OAE，若聽力下降但45臨床應(yīng)用聽覺過敏橄欖耳蝸束功能臨床應(yīng)用聽覺過敏橄欖耳蝸束功能46OAE與臨床應(yīng)用的有關(guān)特性客觀測試耳蝸功能無創(chuàng)傷快速、準確反映外毛細胞穩(wěn)定、重復(fù)性好對側(cè)噪聲刺激可抑制OAEOAE與臨床應(yīng)用的有關(guān)特性客觀測試耳蝸功能47聽神經(jīng)病聽力學(xué)檢查項目純音測聽聲導(dǎo)抗(包括非聲刺激)言語測聽ABR、ECochG、OAE（DPOAE、TEOAE+對側(cè)WN）、40HzAERP(Click)、MFSSEP、MMNENG（VNG）聽神經(jīng)病聽力學(xué)檢查項目純音測聽48聽神經(jīng)瘤聽力學(xué)檢查項目純音測聽聲導(dǎo)抗ABR、ECochG、OAE（DPOAE、TEOAE+對側(cè)WN）ENG（VNG）聽神經(jīng)瘤聽力學(xué)檢查項目純音測聽49梅尼埃病聽力學(xué)檢查項目純音測聽聲導(dǎo)抗ABR、ECochGVNG梅尼埃病聽力學(xué)檢查項目純音測聽50眩暈聽力學(xué)檢查項目純音測聽聲導(dǎo)抗ABR+高刺激重復(fù)率眩暈聽力學(xué)檢查項目純音測聽51突聾聽力學(xué)檢查項目純音測聽聲導(dǎo)抗ABR、ECochG、OAE（DPOAE、TEOAE）突聾聽力學(xué)檢查項目純音測聽52謝謝謝謝53謝謝謝謝謝謝謝謝54耳聲發(fā)射(OAE)的臨床應(yīng)用

ClinicalApplicationofOtoacoustic

Emissions(OAE)

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科研究所于黎明耳聲發(fā)射(OAE)的臨床應(yīng)用

ClinicalAppli55耳聲發(fā)射定義

是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量.Kemp1978首先報告：StimulatedAcousticEmissionsfromwithinthehumanAuditorySystem.

JournalAcousticalSocietyofAmerica64:1368-1391,1978耳聲發(fā)射定義是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜56OAE發(fā)現(xiàn)的意義

改變了人們對耳蝸感受聲音機理的認識，證明了耳蝸內(nèi)主動機制的存在為臨床聽力學(xué)檢查提供了一個新的檢查手段OAE發(fā)現(xiàn)的意義改變了人們對耳蝸感受聲音機理的認57耳蝸生理簡述

聽覺最基本的功能是對聲音進行頻率分析，在聽覺研究史上，對頻率分析部位機制逐步深入的反復(fù)論證一直處在核心地位耳蝸生理簡述聽覺最基本的功能是對聲音進行58耳蝸聽覺機制的研究主要分三個階段100多年前赫爾姆霍茨（Helmholtz）提出的共振學(xué)說，其基本意義是提出了耳蝸聽覺分析的部位原則40年代末至70年代初，諾貝爾獎獲得者Bekesy提出的行波學(xué)說，具體的說明了部位原則如何在耳蝸內(nèi)體現(xiàn)70年代末至今，研究的發(fā)展極為迅速，其中最矚目的成就是：突破了Bekesy等前人把耳蝸看作一個被動的機械裝置，揭示了活的耳蝸具有一系列主動調(diào)控的生理學(xué)機制耳蝸聽覺機制的研究主要分三個階段100多年前赫爾姆霍茨（He59主動調(diào)控機制主動運動是毛細胞的電動性和毛束的主動運動產(chǎn)生的主動運動的分子基礎(chǔ)是Prestin（分子馬達蛋白）、Myosin（肌凝蛋白）和鈣離子

主動調(diào)控機制的存在，保證了耳蝸成為一個非線性工作系統(tǒng)，而非線性則是耳蝸的精華，是聽覺高靈敏度、寬動態(tài)范圍、尖銳調(diào)諧特性和精確分辨率的必要基礎(chǔ)主動調(diào)控機制主動運動是毛細胞的電動性和毛60Bekesy行波Bekesy行波61Bekesy行波Bekesy行波62Bekesy行波與主動機制Bekesy行波與主動機制63Bekesy行波與主動機制虛線--外毛細胞損傷Bekesy行波與主動機制虛線--外毛細胞損傷64正?；啄さ姆蔷€性可歸結(jié)為：1.增益是不固定的，輸入很小時增益大，隨著輸入的增大，增益逐漸變小。2.對不同的頻率，增益的變化是不同的，在基底膜不同的部位表現(xiàn)也有差異3.在已死亡的耳蝸，增益變成相對地穩(wěn)定（線性）正常基底膜的非線性可歸結(jié)為：65Davis1983年提出耳蝸感受聲音的機制在行波的頂部是由于外毛細胞的放大作用聲音強度>60dB時，耳蝸被動感受聲音強度<60dB時，主動機制對低強度信號進行放大DavisH:Anactiveprocessincochlearmechanics

HearingResearch9:70-90,1983Davis1983年提出耳蝸感受聲音的機制66共振學(xué)說的基礎(chǔ)寬度變化：底圈 0.08mm 距蝸頂1.5圈時 0.5mm基底膜長度：35mm基底膜從底圈----頂圈的變化：毛細胞變化:

內(nèi)毛細胞3500個長度μm纖毛長度μm底圈31 4.5中圈34 5.5頂圈34 5.5外毛細胞12000個長度μm纖毛長度μm底圈284.5中圈446.0頂圈668.0

f=

f=頻率S=勁度M=質(zhì)量共振學(xué)說的基礎(chǔ)寬度變化：底圈 67耳聲發(fā)射分類

按有無刺激分為:

SOAE——自發(fā)性耳聲發(fā)射(SpontaneousOAE)EOAE——誘發(fā)性耳聲發(fā)射(EvokedOAE)EOAE又分為:TEOAE—瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TransientlyEvokedOAE)DPOAE—畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DistortionProductOAE)SFOAE—刺激頻率耳聲發(fā)射(StimlusFrequencyOAE)EEOAE—電刺激誘發(fā)耳聲發(fā)射(ElectricalEvokedOAE)耳聲發(fā)射分類按有無刺激分為:68自發(fā)性耳聲發(fā)射(SOAE)自發(fā)性耳聲發(fā)射是無刺激聲下記錄的OAE控制及信號處理采樣及FFT放大器探頭傳聲器自發(fā)性耳聲發(fā)射(SOAE)自發(fā)性耳聲發(fā)射是無刺激聲下記錄的69SOAE表現(xiàn)形式單頻多頻SOAE表現(xiàn)形式單頻多頻70SOAE特點正常人約40~50%能記錄到SOAE的頻率可在長時間內(nèi)保持穩(wěn)定SOAE最易出現(xiàn)在1000至2000Hz頻率范圍585~5810Hz

SOAE特點正常人約40~50%能記錄到71SOAE幅度隨時間變化可有較大變化(-24~4.5)dB多個頻率的SOAE也是常見的有SOAE者，常常雙耳都出現(xiàn)女性出現(xiàn)率比男性高嬰兒、小兒及青年之間無明顯差異50歲以上SOAE出現(xiàn)率較低外界刺激可影響SOAE與耳鳴無明顯的相關(guān)性SOAE特點SOAE幅度隨時間變化可有較大變化SOAE特點72瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射TEOAE記錄示意圖

控制及信號處理

平均器放大器聲刺激器

傳聲器耳機瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射TEOAE記錄示意圖控制及信號處理平73一般用短聲非線性相消法三個等強度+三倍極性相反幅度信號TEOAE的記錄一般用短聲非線性相消法TEOAE的記錄74TEOAE的記錄TEOAE的記錄751.不同頻率引出的TEOAE潛伏期不同短聲刺激潛伏期4msTEOAE的特點1.不同頻率引出的TEOAE潛伏期不同TEOAE的特點76TEOAE的潛伏期500Hz17msTEOAE的潛伏期500Hz17ms77TEOAE的潛伏期1000HzTEOAE的潛伏期1000Hz78TEOAE的潛伏期2000HzTEOAE的潛伏期2000Hz79TEOAE的潛伏期500\1000HzTEOAE的潛伏期500\1000Hz802.TEOAE強度在正常人多在-5~20dBSPL3.60歲以下出現(xiàn)率為100%，大于60歲隨著年齡增長出現(xiàn)率降低至35%4.出現(xiàn)在刺激后4-20ms以內(nèi)，若有SOAE可達上百毫秒5.頻譜：TEOAE的頻率多在0.5-5kHz范圍內(nèi)，以1kHz為主（與中耳共振頻率有關(guān)），OAE以1kHz為中心，上下頻率每增減一個倍頻程其強度衰減12dBTEOAE的特點2.TEOAE強度在正常人多在-5~20dBSPLTEOA816.頻率離散性TEOAE的特點6.頻率離散性TEOAE的特點827.非線性:閾上20~40dB出現(xiàn)飽和，是判斷OAE存在的一個重要指標TEOAE的特點7.非線性:閾上20~40dB出現(xiàn)飽和，是判斷OAE存在的838.反應(yīng)閾與主觀感受閾基本一致，與記錄系統(tǒng)靈敏度有關(guān)（不能代表聽閾）9.可重復(fù)性和穩(wěn)定性，TEOAE時域波形個體間變化較大，但同一個體較穩(wěn)定10.聽力損失超過40dBHL，記錄不出TEOAE11.女性引出的強度高于男性12.鎖相性耳聲發(fā)射的相位取決于聲刺激信號的相位，并隨聲刺激相位的變化而發(fā)生固定的相位變化。TEOAE的特點8.反應(yīng)閾與主觀感受閾基本一致，與記錄系統(tǒng)靈敏度有關(guān)（不能代8413.靈敏度高:早期TEOAE有變化而純音及ABR無變化TEOAE的特點13.靈敏度高:早期TEOAE有變化而純音及ABR無變化T8514.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點14.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點8615.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點15.對側(cè)低強度噪聲可使TEOAE幅度下降TEOAE的特點87畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射DPOAE當耳蝸受到一個以上頻率的聲音刺激時，由于有耳蝸的非線性活動特點，會產(chǎn)生畸變，其畸變聲傳到外耳道，稱為畸變產(chǎn)物OAE(DPOAE)畸變聲遵循f2±n(f2-f1)目前臨床中多用2f1-f2

因其幅度最大、穩(wěn)定、易引出畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射DPOAE當耳蝸受到一個以上頻率的聲音刺激時88畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)mf1-nf2

m,n為整數(shù)低強度時<65dBSPL發(fā)生于f2部位,高強度時發(fā)生于幾何均數(shù)所在位置畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)mf1-nf2低強度時<6589記錄示意圖畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)

控制及信號處理

FFT放大器聲刺激器

傳聲器耳機記錄示意圖畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)控制及信號處理901.在正常人，DPOAE檢出率為100%2.f2/f1=1.20時DPOAE幅度最大f1-L1強度比f2-L2強度大5~10dB時，幅度最大DPOAE的特點頻率(Hz)1k1.25k 1.5k 2k 2.5k 3k 4k 5k 6kL1=L2=706.9±4.9 7.4±5.0 10.9±5.47.1±4.9 4.5±4.7 3.2±4.6 5.9±5.3 12.9±5.39.0±4.9L1=70,L2=65

7.2±4.1 7.3±5.0 11.7±5.29.1±4.3 6.1±4.6 5.4±3.9 9.1±4.1