2016613 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·肺脹課件》(泰國(guó)班,許勇)

曙光醫(yī)院寶山分院中醫(yī)教研室許勇副主任醫(yī)師2016-6-13肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)曙光醫(yī)院寶山分院中醫(yī)教研室肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1第一部分肺脹概述第一部分肺脹概述2肺脹概述概念：肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥。臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。肺脹概述概念：3肺脹概述肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等肺組織疾病合并阻塞性肺氣腫以及肺心病，均可參考本病論治。肺脹概述肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管4肺脹概述肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。肺脹概述肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。5肺脹沿革肺脹首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代醫(yī)家?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)肺脹的病機(jī)、證候進(jìn)行了描述。《靈樞·脹論》：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳。”肺脹沿革肺脹首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代6肺脹沿革▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》指出本病的主癥：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》描述的支飲與肺脹相類似，“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”。肺脹沿革▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。7▲《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”。△《丹溪心法·咳嗽》提出痰瘀阻礙肺氣的病理機(jī)制：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。肺脹沿革▲《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛：8《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！狈蚊浹馗铩蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散9肺脹的病因不外乎久病肺虛、屢感外邪。肺脹早期，病變?cè)诜?，繼則影響脾、腎，后期累及肝、心。第二部分病因病機(jī)肺脹的病因不外乎久病肺虛、屢感外邪。第二部分病因病機(jī)10（一）久病肺虛慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、癆等，遷延不愈，導(dǎo)致肺之“體”、“用”俱虛。久病肺虛→痰瘀潴留→肺氣壅滯，肺不斂降→肺氣脹滿→肺脹。

肺脹病因病機(jī)（一）久病肺虛肺脹病因病機(jī)11（二）感受外邪肺虛，屢感外邪，以風(fēng)寒為多，故肺脹在冬春季節(jié)最易復(fù)發(fā)、加重。肺脹病因病機(jī)（二）感受外邪肺脹病因病機(jī)12（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律1.總體趨勢(shì)：早期在肺，繼傷脾腎，后及肝心。

2.傷脾→運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，血失統(tǒng)攝：納少腹脹便溏、痰飲水腫、出血。

3.傷腎→元真虧虛，氣失攝納，水失溫化：虛喘氣逆，動(dòng)則喘甚、水腫尿少，夜尿頻繁。肺脹病因病機(jī)（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律肺脹病因病機(jī)13肺脹病因病機(jī)4.傷心→心氣虧虛、心血瘀阻，痰蒙神竅：紫紺、心悸、神識(shí)昏蒙。

5.傷及于肝→肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：肢顫、抽搐6.肺脾腎虛→水濕痰飲為患：喘咳痰多、胸悶氣逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢腫等癥。

7.痰濁熱化可傷陰（肺腎肝）；水飲寒化可傷陽(yáng)（脾腎心）。肺脹病因病機(jī)4.傷心→心氣虧虛、心血瘀阻，痰蒙神竅：紫紺、心148.病理因素：痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。9.病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，但有所偏重。緩解期以虛為主，急性加重期以標(biāo)實(shí)為主。10.病情嚴(yán)重者，陰損及陽(yáng)，可致元陽(yáng)欲脫。

總之，肺脹病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可受損，病變多端而嚴(yán)重，反復(fù)加重，漸至危殆。肺脹病因病機(jī)8.病理因素：痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。肺脹病因病機(jī)15（一）診斷1.典型的臨床表現(xiàn):以咳、痰、喘、滿、腫為特征。2.病史:慢性咳喘病史，及反復(fù)發(fā)作史，一般約經(jīng)l0～20年形成；發(fā)病年齡多為老年，誘因多為外感。過(guò)勞？第三部分診斷與鑒別診斷（一）診斷第三部分診斷與鑒別診斷163.體檢：可見(jiàn)桶狀胸、肺心病等體征。4.輔檢：x線檢查、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。診斷與鑒別診斷3.體檢：可見(jiàn)桶狀胸、肺心病等體征。診斷與鑒別診斷17桶狀胸桶狀胸18（二）中醫(yī)鑒別診斷：1.哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)。肺脹:以咳、痰、喘、滿為特征。哮病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷（二）中醫(yī)鑒別診斷：診斷與鑒別診斷192．喘證：以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。肺脹：由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。喘證，遷延日久，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷2．喘證：以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中20肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。1.辨標(biāo)本虛實(shí)▲肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛。

▲本虛：肺、脾、腎、心虧虛?！鴺?biāo)實(shí)：為外邪、痰濁、瘀血。

外感者：兼有表證；

痰濁者：痰多苔白膩；

瘀血者：紫紺明顯。第四部分辯證要點(diǎn)肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。第四部分辯證要點(diǎn)21肺脹辯證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)：早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水飲、多兼外感。重癥者：痰瘀壅盛、兼夾水飲、正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重。肺脹辯證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)：早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、222．辨臟腑陰陽(yáng)

▲肺脹以肺、脾、腎虛損為本。

▲早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎。▲后期氣虛及陽(yáng)，或見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之證，以肺、腎、心為主（可見(jiàn)形寒肢冷、心悸、小便清長(zhǎng)或尿少、舌淡胖、脈沉遲等）。肺脹辯證要點(diǎn)2．辨臟腑陰陽(yáng)肺脹辯證要點(diǎn)23總的治療原則：祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。治則：扶正、祛邪（一）標(biāo)實(shí)－治標(biāo)（祛邪）：外邪－祛邪宣肺(辛溫、辛涼)痰濁－降氣化痰(溫化、清化)水飲－溫陽(yáng)利水(通陽(yáng)、淡滲)瘀血－活血祛瘀蒙竅－開(kāi)竅；肝風(fēng)－熄風(fēng)；出血－止血。第五部分治則治法總的治療原則：祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。第五部分治則治法24（二）本虛－治本（扶正）：補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兼顧正氣欲脫－扶正固脫，救陰回陽(yáng)

（三）虛實(shí)夾雜－標(biāo)本同治（攻補(bǔ)兼施）肺脹治則治法（二）本虛－治本（扶正）：肺脹治則治法25外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅第六部分分證論治肺腎氣虛陽(yáng)虛水泛外寒里飲第六部分分證論治肺腎氣虛26

肺脹分證論治簡(jiǎn)表肺脹分證論治簡(jiǎn)表27肺脹分證論治1、外寒內(nèi)飲癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，周身酸楚，惡寒，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。臨床特征：肺脹、痰多白?。砗C

治法：溫肺散寒，降逆滌痰。

方藥：小青龍湯。肺脹分證論治1、外寒內(nèi)飲28▲方藥簡(jiǎn)析：方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收。▲若咳而上氣，喉中如水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯?！嬘艋療?，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘292、痰濁阻肺癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，苔膩或濁膩，脈弦滑。臨床特征：肺脹＋痰多色白

治法：化痰降逆

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。肺脹分證論治2、痰濁阻肺肺脹分證論治30▲方藥簡(jiǎn)析：蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰，茯苓、甘草健脾益氣?！娲交薨?、痰多紫紺：可用滌痰湯加丹參、地龍、水蛭、紅花滌痰祛瘀。▲納差、乏力、便溏，加黨參、黃芪、木香、砂仁健脾理氣。▲怕風(fēng)易汗，合用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚31肺脹分證論治3、痰熱郁肺癥狀：咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，目睛脹突，痰黃或白，粘稠難咯，或發(fā)熱微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。臨床特征：肺脹、痰黃稠＋肺熱證

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯。肺脹分證論治3、痰熱郁肺32▲方藥簡(jiǎn)析：本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內(nèi)熱；生姜、半夏散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪?！籼禑醿?nèi)盛，痰膠粘不易咯出者，加魚(yú)腥草、黃芩、栝蔞皮、貝母、桑白皮等以清熱化痰利肺，或改用桑白皮湯。▲痰鳴喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘?！禑巅战Y(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺氣?！禑醾颍谏喔稍?，加花粉、知母、麥門(mén)冬以生津潤(rùn)燥。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄33肺脹分證論治4、痰蒙神竅（肺性腦?。?/p>

癥狀：意識(shí)朦朧，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體隅動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴，舌質(zhì)暗紅或淡紫；或紫絳，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。臨床特征：肺脹＋神昏＋痰濕證或痰熱證。

治法：滌痰，開(kāi)竅，熄風(fēng)。

方藥：滌痰湯。肺脹分證論治4、痰蒙神竅（肺性腦?。?4▲方藥簡(jiǎn)析：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘草清熱化痰；菖蒲開(kāi)竅化痰；人參扶正防脫?！甸]昏迷：痰濁至寶丹、痰熱安宮牛黃丸，以清心開(kāi)竅?！籼禑醿?nèi)盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰；▲熱結(jié)大腸，腑氣不通者加大黃、芒硝，或增液承氣湯；▲如熱傷血絡(luò)，見(jiàn)皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黃等；▲肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘355、肺腎氣虛

癥狀：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力，或有結(jié)代。臨床特征：肺脹＋肺腎氣虛證

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯（補(bǔ)虛湯？）合參蛤散。肺脹分證論治5、肺腎氣虛肺脹分證論治36▲方藥簡(jiǎn)析：人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀?！I不納氣甚者加磁石、沉香、紫石英?！舴翁撚泻?，怕冷舌質(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛、鐘乳石溫陽(yáng)散寒；▲兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱?！鴼馓撗龆辖C明顯的加桃、紅、丹參、當(dāng)歸。▲心氣虛而心動(dòng)悸、脈結(jié)代者可合炙甘草湯?！缫?jiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯，送服參蛤散回陽(yáng)陽(yáng)固脫。靜滴參附注射液。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子376、陽(yáng)虛水泛（心衰）癥狀：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少心悸，喘咳不能平臥，咯痰清?。吕?，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。臨床特征：肺脹＋悸腫＋虛寒證

治法：溫陽(yáng)化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散。肺脹分證論治6、陽(yáng)虛水泛（心衰）肺脹分證論治38▲方藥簡(jiǎn)析：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水，白芍?jǐn)筷幒完?yáng)?！鲅酰€可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。▲水腫勢(shì)劇，上漬心肺，見(jiàn)心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜39（一）肺脹真武湯案：劉某，女，66歲，2011年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來(lái)，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，難于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次/分，下肢凹陷性浮腫（＋＋＋），有肺氣腫及肺心病體征，X線胸透為肺氣腫、肺心病征象。第七部分肺脹病案（一）肺脹真武湯案：第七部分肺脹病案40診斷：根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)10余年，有咳嗽咯痰，心悸氣促，食欲不振，大便溏薄等癥狀，診斷為肺脹。辯證：（辨明患者病位及病性）根據(jù)患者白色稀痰，不易咯出，心跳氣促，食欲不振，大便溏薄，尿量減少，下肢浮腫，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)等癥狀，考慮陽(yáng)虛為主；臟腑功能失調(diào)主要表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣虛衰，水飲內(nèi)停，凌心射肺，病屬陽(yáng)虛水飲凌心之肺脹。肺脹病案診斷：根據(jù)患者年老，慢性咳嗽病史長(zhǎng)達(dá)10余年，有咳嗽咯痰，心41肺脹病案治療：溫陽(yáng)和血，化飲利水。方藥：真武湯合五苓散加減：制附片15g(先煎)干姜10g白術(shù)15g澤瀉15g豬苓30g桂枝10g白芍12g細(xì)辛3g茯苓15g川芎15g當(dāng)歸10g熟地15g赤芍15g桃仁15g紅花10g甘草6g

7劑服法：水煎400ml,分2次服。肺脹病案治療：溫陽(yáng)和血，化飲利水。42（二）肺脹二陳湯合三子養(yǎng)親湯醫(yī)案：例2.金某，女，72歲。初診日期2015-4-30。主訴：反復(fù)咳喘7～8年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱半月。病史：七八年來(lái)反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多次到我院住院輸液或門(mén)診輸液治療，確診為COPD。半月前因受涼導(dǎo)致咳嗽、咳痰復(fù)發(fā)，痰液清稀夾有泡沫痰，伴發(fā)熱，體溫38°，呼吸困難，經(jīng)急診科輸克林霉素、喘定等，發(fā)熱消仍咳嗽，來(lái)中醫(yī)科診治?？滔拢嚎忍禋獯?，痰多清稀，不渴，舌淡胖，脈沉肺脹病案（二）肺脹二陳湯合三子養(yǎng)親湯醫(yī)案：肺脹病案43診斷：咳嗽（肺脹），痰濁阻肺證。治法：宣肺止咳，祛痰平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味：生麻黃10，杏仁10，桂枝10，赤芍15，蘇葉10，陳皮10，制半夏10，茯苓10，紫蘇子10，萊菔子20，葶藶子20，五味子10；枳殼10，桔梗10，前胡10，炙甘草10,紫苑15，冬花10，黃芪15，防風(fēng)10。服法：水煎服，1日1付。吃14付病情緩解。肺脹病案診斷：咳嗽（肺脹），痰濁阻肺證。肺脹病案441.積極治療肺系疾??；防治慢性疾病遷延。2.防寒保暖，避免復(fù)感外邪。3.戒煙限酒，忌辛辣、生冷、肥甘之品、忌蝦蟹等發(fā)物。4.水腫者，應(yīng)限鹽或低鹽飲食。第八部分預(yù)防調(diào)護(hù)1.積極治療肺系疾病；防治慢性疾病遷延。第八部分預(yù)防調(diào)護(hù)455.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)：每天鍛煉三四十分鐘以上：快走、小跑、跳廣場(chǎng)舞、老年舞，打太極拳，八段錦...6.呼吸操：肺脹患者，堅(jiān)持練習(xí)呼吸操，增強(qiáng)肺功能，延緩呼吸衰竭的發(fā)生。第八部分預(yù)防調(diào)護(hù)5.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)：每天鍛煉三四十分鐘以上：快走、46太極拳太極拳47八段錦雙手托天理三焦，左右開(kāi)弓似射雕。調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧。搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰攢拳怒目增力氣，背后七顛百病消。返回養(yǎng)生保健八段錦雙手托天理三焦，返回養(yǎng)生保健482016613《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·肺脹課件》(泰國(guó)班,許勇)49五禽戲五禽戲502016613《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·肺脹課件》(泰國(guó)班,許勇)51曙光醫(yī)院寶山分院中醫(yī)教研室許勇副主任醫(yī)師2016-6-13肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)曙光醫(yī)院寶山分院中醫(yī)教研室肺脹中醫(yī)內(nèi)科學(xué)52第一部分肺脹概述第一部分肺脹概述53肺脹概述概念：肺脹是由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病癥。臨床以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等為主要表現(xiàn)。重者可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證候。肺脹概述概念：54肺脹概述肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等肺組織疾病合并阻塞性肺氣腫以及肺心病，均可參考本病論治。肺脹概述肺脹相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾患，凡慢性支氣管55肺脹概述肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。肺脹概述肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。56肺脹沿革肺脹首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代醫(yī)家?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)肺脹的病機(jī)、證候進(jìn)行了描述?！鹅`樞·脹論》：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿膨膨而喘咳?！狈蚊浹馗锓蚊浭滓?jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代57肺脹沿革▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》指出本病的主癥：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》描述的支飲與肺脹相類似，“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”。肺脹沿革▲張仲景對(duì)肺脹進(jìn)行了發(fā)揮。58▲《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”?！鳌兜は姆āた人浴诽岢鎏叼鲎璧K肺氣的病理機(jī)制：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。肺脹沿革▲《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的主要病機(jī)是久病肺虛：59《證治匯補(bǔ)·咳嗽》指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！狈蚊浹馗铩蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》指出肺脹的辨證論治當(dāng)分虛實(shí)兩端：“又有氣散60肺脹的病因不外乎久病肺虛、屢感外邪。肺脹早期，病變?cè)诜?，繼則影響脾、腎，后期累及肝、心。第二部分病因病機(jī)肺脹的病因不外乎久病肺虛、屢感外邪。第二部分病因病機(jī)61（一）久病肺虛慢性肺系疾患，久咳、喘、哮、癆等，遷延不愈，導(dǎo)致肺之“體”、“用”俱虛。久病肺虛→痰瘀潴留→肺氣壅滯，肺不斂降→肺氣脹滿→肺脹。

肺脹病因病機(jī)（一）久病肺虛肺脹病因病機(jī)62（二）感受外邪肺虛，屢感外邪，以風(fēng)寒為多，故肺脹在冬春季節(jié)最易復(fù)發(fā)、加重。肺脹病因病機(jī)（二）感受外邪肺脹病因病機(jī)63（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律1.總體趨勢(shì)：早期在肺，繼傷脾腎，后及肝心。

2.傷脾→運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，血失統(tǒng)攝：納少腹脹便溏、痰飲水腫、出血。

3.傷腎→元真虧虛，氣失攝納，水失溫化：虛喘氣逆，動(dòng)則喘甚、水腫尿少，夜尿頻繁。肺脹病因病機(jī)（三）肺脹病機(jī)演變規(guī)律肺脹病因病機(jī)64肺脹病因病機(jī)4.傷心→心氣虧虛、心血瘀阻，痰蒙神竅：紫紺、心悸、神識(shí)昏蒙。

5.傷及于肝→肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：肢顫、抽搐6.肺脾腎虛→水濕痰飲為患：喘咳痰多、胸悶氣逆、心悸神昏、胸水腹水、面浮肢腫等癥。

7.痰濁熱化可傷陰（肺腎肝）；水飲寒化可傷陽(yáng)（脾腎心）。肺脹病因病機(jī)4.傷心→心氣虧虛、心血瘀阻，痰蒙神竅：紫紺、心658.病理因素：痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。9.病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，但有所偏重。緩解期以虛為主，急性加重期以標(biāo)實(shí)為主。10.病情嚴(yán)重者，陰損及陽(yáng)，可致元陽(yáng)欲脫。

總之，肺脹病因病機(jī)復(fù)雜，五臟皆可受損，病變多端而嚴(yán)重，反復(fù)加重，漸至危殆。肺脹病因病機(jī)8.病理因素：痰濁水飲與瘀血互為影響，多同病。肺脹病因病機(jī)66（一）診斷1.典型的臨床表現(xiàn):以咳、痰、喘、滿、腫為特征。2.病史:慢性咳喘病史，及反復(fù)發(fā)作史，一般約經(jīng)l0～20年形成；發(fā)病年齡多為老年，誘因多為外感。過(guò)勞？第三部分診斷與鑒別診斷（一）診斷第三部分診斷與鑒別診斷673.體檢：可見(jiàn)桶狀胸、肺心病等體征。4.輔檢：x線檢查、心電圖、心臟彩超、血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。診斷與鑒別診斷3.體檢：可見(jiàn)桶狀胸、肺心病等體征。診斷與鑒別診斷68桶狀胸桶狀胸69（二）中醫(yī)鑒別診斷：1.哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見(jiàn)。肺脹:以咳、痰、喘、滿為特征。哮病，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷（二）中醫(yī)鑒別診斷：診斷與鑒別診斷702．喘證：以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中，常為某些疾病的重要主癥和治療的重點(diǎn)。肺脹：由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，喘咳上氣，僅是肺脹的一個(gè)癥狀。喘證，遷延日久，可發(fā)展為肺脹。診斷與鑒別診斷2．喘證：以呼吸困難為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)于多種急慢性疾病的過(guò)程中71肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。1.辨標(biāo)本虛實(shí)▲肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛。

▲本虛：肺、脾、腎、心虧虛?！鴺?biāo)實(shí)：為外邪、痰濁、瘀血。

外感者：兼有表證；

痰濁者：痰多苔白膩；

瘀血者：紫紺明顯。第四部分辯證要點(diǎn)肺脹的辯證，以虛實(shí)為綱。第四部分辯證要點(diǎn)72肺脹辯證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)：早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、多兼水飲、多兼外感。重癥者：痰瘀壅盛、兼夾水飲、正氣虛衰，本虛與標(biāo)實(shí)并重。肺脹辯證要點(diǎn)標(biāo)實(shí)：早期痰濁為主，漸而痰瘀并重，后期痰瘀壅盛、732．辨臟腑陰陽(yáng)

▲肺脹以肺、脾、腎虛損為本。

▲早期以氣虛或氣陰兩虛為主，病位在肺脾腎?！笃跉馓摷瓣?yáng)，或見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之證，以肺、腎、心為主（可見(jiàn)形寒肢冷、心悸、小便清長(zhǎng)或尿少、舌淡胖、脈沉遲等）。肺脹辯證要點(diǎn)2．辨臟腑陰陽(yáng)肺脹辯證要點(diǎn)74總的治療原則：祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。治則：扶正、祛邪（一）標(biāo)實(shí)－治標(biāo)（祛邪）：外邪－祛邪宣肺(辛溫、辛涼)痰濁－降氣化痰(溫化、清化)水飲－溫陽(yáng)利水(通陽(yáng)、淡滲)瘀血－活血祛瘀蒙竅－開(kāi)竅；肝風(fēng)－熄風(fēng)；出血－止血。第五部分治則治法總的治療原則：祛病邪，調(diào)臟腑，和陰陽(yáng)。第五部分治則治法75（二）本虛－治本（扶正）：補(bǔ)養(yǎng)心肺，益腎健脾或氣陰兼調(diào)，或陰陽(yáng)兼顧正氣欲脫－扶正固脫，救陰回陽(yáng)

（三）虛實(shí)夾雜－標(biāo)本同治（攻補(bǔ)兼施）肺脹治則治法（二）本虛－治本（扶正）：肺脹治則治法76外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅第六部分分證論治肺腎氣虛陽(yáng)虛水泛外寒里飲第六部分分證論治肺腎氣虛77

肺脹分證論治簡(jiǎn)表肺脹分證論治簡(jiǎn)表78肺脹分證論治1、外寒內(nèi)飲癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀量多，呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，周身酸楚，惡寒，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。臨床特征：肺脹、痰多白稀＋表寒證

治法：溫肺散寒，降逆滌痰。

方藥：小青龍湯。肺脹分證論治1、外寒內(nèi)飲79▲方藥簡(jiǎn)析：方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降逆，佐五味子、白芍，使散中有收?！艨榷蠚猓碇腥缢u聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯?！嬘艋療?，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘802、痰濁阻肺癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，苔膩或濁膩，脈弦滑。臨床特征：肺脹＋痰多色白

治法：化痰降逆

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。肺脹分證論治2、痰濁阻肺肺脹分證論治81▲方藥簡(jiǎn)析：蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰，茯苓、甘草健脾益氣?！娲交薨?、痰多紫紺：可用滌痰湯加丹參、地龍、水蛭、紅花滌痰祛瘀?！{差、乏力、便溏，加黨參、黃芪、木香、砂仁健脾理氣。▲怕風(fēng)易汗，合用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺固表。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：蘇子、芥子、萊菔子、前胡降氣平喘，陳皮、半夏、厚82肺脹分證論治3、痰熱郁肺癥狀：咳逆喘息氣粗，胸滿煩躁，目睛脹突，痰黃或白，粘稠難咯，或發(fā)熱微惡寒，溲黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。臨床特征：肺脹、痰黃稠＋肺熱證

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯。肺脹分證論治3、痰熱郁肺83▲方藥簡(jiǎn)析：本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄內(nèi)熱；生姜、半夏散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪。▲若痰熱內(nèi)盛，痰膠粘不易咯出者，加魚(yú)腥草、黃芩、栝蔞皮、貝母、桑白皮等以清熱化痰利肺，或改用桑白皮湯?！跌Q喘息，不得平臥者，加射干、葶藶子瀉肺平喘?！禑巅战Y(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺氣?！禑醾?，口舌干燥，加花粉、知母、麥門(mén)冬以生津潤(rùn)燥。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：本方用麻黃、石膏辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄84肺脹分證論治4、痰蒙神竅（肺性腦?。?/p>

癥狀：意識(shí)朦朧，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體隅動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，或伴痰鳴，舌質(zhì)暗紅或淡紫；或紫絳，苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。臨床特征：肺脹＋神昏＋痰濕證或痰熱證。

治法：滌痰，開(kāi)竅，熄風(fēng)。

方藥：滌痰湯。肺脹分證論治4、痰蒙神竅（肺性腦?。?5▲方藥簡(jiǎn)析：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘草清熱化痰；菖蒲開(kāi)竅化痰；人參扶正防脫。▲痰閉昏迷：痰濁至寶丹、痰熱安宮牛黃丸，以清心開(kāi)竅。▲若痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，譫語(yǔ)，神昏，舌紅苔黃者，加黃芩、桑白皮、葶藶子、天竺黃、竹瀝以清熱化痰；▲熱結(jié)大腸，腑氣不通者加大黃、芒硝，或增液承氣湯；▲如熱傷血絡(luò)，見(jiàn)皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠、生大黃等；▲肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者可用紫雪丹加鉤藤、全蝎、羚羊角粉涼肝熄風(fēng)。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰熄風(fēng)；竹茹、枳實(shí)、甘865、肺腎氣虛

癥狀：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力，或有結(jié)代。臨床特征：肺脹＋肺腎氣虛證

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。

方藥：補(bǔ)肺湯（補(bǔ)虛湯？）合參蛤散。肺脹分證論治5、肺腎氣虛肺脹分證論治87▲方藥簡(jiǎn)析：人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。還可加桃仁、川芎、水蛭活血化瘀?！I不納氣甚者加磁石、沉香、紫石英。▲若肺虛有寒，怕冷舌質(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛、鐘乳石溫陽(yáng)散寒；▲兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱?！鴼馓撗龆辖C明顯的加桃、紅、丹參、當(dāng)歸。▲心氣虛而心動(dòng)悸、脈結(jié)代者可合炙甘草湯?！缫?jiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血壓下降，脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯，送服參蛤散回陽(yáng)陽(yáng)固脫。靜滴參附注射液。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子886、陽(yáng)虛水泛（心衰）癥狀：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少心悸，喘咳不能平臥，咯痰清?。吕?，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。臨床特征：肺脹＋悸腫＋虛寒證

治法：溫陽(yáng)化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散。肺脹分證論治6、陽(yáng)虛水泛（心衰）肺脹分證論治89▲方藥簡(jiǎn)析：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水，白芍?jǐn)筷幒完?yáng)?！鲅酰€可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。▲水腫勢(shì)劇，上漬心肺，見(jiàn)心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。肺脹分證論治▲方藥簡(jiǎn)析：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜90（一）肺脹真武湯案：劉某，女，66歲，2011年12月7日初診。慢性咳嗽連續(xù)10余年，近2年來(lái)，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳則心跳氣促，難于平臥伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐漸減少，下肢浮腫，口唇青紫，舌質(zhì)暗紅，舌潤(rùn)苔薄，脈象滑數(shù)，檢查心率110次/分，下肢凹陷性浮腫（＋＋＋），有肺氣腫及肺心病