天津醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)2013.3課件

天津醫(yī)院

進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)（醫(yī)療質(zhì)量部分）前言歡迎各位醫(yī)師來(lái)我院進(jìn)修核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.危重、疑難病歷討論制度4.會(huì)診制度5.危重患者搶救制度6.手術(shù)分級(jí)管理制度7.術(shù)前討論制度8.死亡病歷討論制度9.分級(jí)護(hù)理制度10.查對(duì)制度11.病歷管理制度12.臨床用血審核制度13.重點(diǎn)病人交接班制度進(jìn)修醫(yī)師可重點(diǎn)關(guān)注3.危重、疑難病歷討論制度5.危重患者搶救制度7.術(shù)前討論制度8.死亡病歷討論制度原因：增長(zhǎng)醫(yī)療知識(shí)，吸取經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)處理方法，引以為戒特別指出5、危重患者搶救制度骨科醫(yī)院急診搶救常見(jiàn)擇期住院病人搶救病例也不少見(jiàn)搶救原因：1、肺栓塞2、心血管疾病3、藥物過(guò)敏會(huì)診制度進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)急診會(huì)診：而且只能是二級(jí)醫(yī)師才能會(huì)診這是有教訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)會(huì)診造成患者氣性壞疽最后截肢。

病歷書(shū)寫(xiě)2010年新頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》——衛(wèi)生部1、必須嚴(yán)格按此規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷2、由病案室培訓(xùn)——參加3、制定成冊(cè)、人手一冊(cè)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)津衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2010〕76號(hào)2010年3月1日起施行試行規(guī)范同時(shí)廢止

處方權(quán)問(wèn)題1、進(jìn)修醫(yī)師沒(méi)有獨(dú)立的處方權(quán)2、進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)私自處置患者病情及開(kāi)藥3、所做醫(yī)療處治必須由指導(dǎo)醫(yī)師的同意及簽字手術(shù)問(wèn)題1、天津醫(yī)院是以手術(shù)為主的骨科醫(yī)院2、手術(shù)分為急癥、擇期手術(shù)兩部分3、手術(shù)量大，工作重4、根據(jù)規(guī)定，進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)手術(shù)5、必須在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下手術(shù)參觀手術(shù)問(wèn)題1、參觀手術(shù)要有技巧性，不要什么手術(shù)都看，要有選擇性2、重點(diǎn)工作要放在病房患者管理上（術(shù)前管理和術(shù)后管理），特別是參加患者的術(shù)前討論，疑難病例討論上——新的理念、和新的治療開(kāi)具診斷證明進(jìn)修醫(yī)師無(wú)權(quán)開(kāi)具（轉(zhuǎn)診、傷殘鑒定、計(jì)劃生育、調(diào)換工種等）診斷證明值夜班問(wèn)題1、每位進(jìn)修醫(yī)師要面臨值夜班，天津醫(yī)院規(guī)定進(jìn)修醫(yī)師是不能單獨(dú)值班，必須有指導(dǎo)醫(yī)師共同值班2、進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)急診會(huì)診進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)具備的醫(yī)法意識(shí)醫(yī)療安全部分我市醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀糾紛數(shù)量增速得到緩解難度在加大患方多不認(rèn)可走鑒定程序醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定等候時(shí)間較長(zhǎng)患方多聘請(qǐng)業(yè)內(nèi)人士參與糾紛處理病歷已成醫(yī)患解決糾紛最重要證據(jù)材料《民法通則》是基本民事法律，在沒(méi)有民法典情況下，是處理民事?tīng)?zhēng)議除憲法外的最高位階的法律《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的重要根據(jù)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》是處理醫(yī)療糾紛的專(zhuān)門(mén)法。人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題解釋最高院關(guān)于參照《條例》審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)刑法》天津高院就審理醫(yī)療糾紛案件適用法律的有關(guān)通知等《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》患者應(yīng)向醫(yī)生告知與診療活動(dòng)有關(guān)的病情病史等情況，配合必要的檢查治療，如未盡該義務(wù)，造成誤診損害的，醫(yī)務(wù)人員不擔(dān)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。案例析法

一、沒(méi)有床位是否是讓病人轉(zhuǎn)院的當(dāng)然理由？

案情簡(jiǎn)介:

1999年3月31日22時(shí)20分，患者宋佳（女、17歲）因頭外傷就診于北醫(yī)六院急診，醫(yī)生對(duì)外傷進(jìn)行了常規(guī)處理，行CT查示：右顳骨骨折，右顳硬膜外血腫約40ml。查：患者意識(shí)模糊、燥動(dòng)、短暫昏迷、雙瞳孔放大、顱內(nèi)出血急劇、持續(xù)高壓，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，但北醫(yī)六院醫(yī)生告訴患方床位不夠，經(jīng)送患者上醫(yī)院的女友簽字同意后將患者轉(zhuǎn)院到清河急救中心手術(shù)，至24時(shí)手術(shù)時(shí)，顱內(nèi)出血量已增至180ml、腦干繼發(fā)性損傷并形成腦疝，術(shù)后患者因大腦損傷成植物人狀態(tài)，經(jīng)法醫(yī)簽定已構(gòu)成一級(jí)傷殘。

北京市海淀區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行了鑒定，認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定過(guò)失，該過(guò)失表現(xiàn)在根據(jù)患者病情，有就地?fù)尵戎刚?，但院方違反有關(guān)醫(yī)療診治常規(guī)，將患者轉(zhuǎn)往外院，短期發(fā)生腦疝，導(dǎo)致不良后果。醫(yī)院對(duì)此鑒定結(jié)論提出異議，并申請(qǐng)市級(jí)鑒定，北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)結(jié)論仍認(rèn)為醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，但不構(gòu)成醫(yī)療事故，同時(shí)認(rèn)為床位不足不能成為轉(zhuǎn)院理由。焦點(diǎn)分析⑴患者宋佳是否應(yīng)就地?fù)尵?，轉(zhuǎn)院是否違法？⑵醫(yī)療鑒定認(rèn)定醫(yī)院不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院是否還要承擔(dān)賠償責(zé)任？醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有助于法院認(rèn)定事實(shí)，可以作為證據(jù)，還應(yīng)看是否有過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與損害后果有沒(méi)有因果關(guān)系。⑶轉(zhuǎn)院時(shí)患者女友是否就其簽字承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院能否免責(zé)？判決北京市海淀區(qū)人民法院判賠宋佳醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、今后治療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)等近86萬(wàn)余元，法院同時(shí)判今后護(hù)理費(fèi)47萬(wàn)余元。二、天氣因素是否是醫(yī)院不能及時(shí)救治患者的理由？

韓淵,女62歲，2005年1月5日下午4：30因大風(fēng)雪路滑發(fā)生車(chē)禍,導(dǎo)致左上腹疼,一個(gè)小時(shí)后5：30送到我市某三級(jí)甲等綜合性交通事故定點(diǎn)醫(yī)院就診。查：BP110/70mmHg、P92次/分、R24次/分、神清，初步診斷為:腹部閉合性損傷、脾破裂？隨后B超診斷為：脾破裂？腹腔積液，血RT示：WBC2.1萬(wàn)、Hgb13.1g/L。擬給予：①706代血漿500ml靜脈滴注②吸氧③收入院當(dāng)時(shí)有一車(chē)禍肝脾破裂患者正在進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)生建議患者（當(dāng)時(shí)無(wú)家屬）轉(zhuǎn)院治療，此時(shí)肇事方及傷者均不同意轉(zhuǎn)院，且患者和肇事方僅有1000元現(xiàn)金，醫(yī)院不同意辦理入院手續(xù)導(dǎo)致醫(yī)囑沒(méi)能及時(shí)執(zhí)行。肇事方借助媒體后于當(dāng)晚6：30收入病房開(kāi)始救治及術(shù)前準(zhǔn)備，晚上8：00患者突然躁動(dòng)、意識(shí)不清、心率血壓下降，給予快速輸注706代血漿、緊急輸血800ml、胸外按壓等搶救，晚10：10搶救無(wú)效死亡。最后診斷1.腹部閉合性損傷2.腹腔內(nèi)出血3.失血性休克死亡原因：失血性休克紛爭(zhēng)情況死亡后第9天上午8：00家屬到醫(yī)院要求封存病歷資料并要求出具死亡討論記錄，醫(yī)院告之死亡討論在主任手里，請(qǐng)轉(zhuǎn)天主任上班再來(lái)拿同時(shí)封存病歷。

患方：1.脾破裂是常見(jiàn)外科疾病2.當(dāng)時(shí)送診及時(shí)，生命體征基本正常，手術(shù)條件良好。3.當(dāng)事醫(yī)院是三級(jí)甲等交通事故定點(diǎn)綜合醫(yī)院，具備大型搶救條件，僅因一名患者在手術(shù)搶救就讓脾破裂患者等待救治的說(shuō)法沒(méi)有道理。4.對(duì)危癥患者先收費(fèi)后搶救，造成重大后果。醫(yī)院：沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，當(dāng)天風(fēng)雪交加、氣候和交通條件惡劣，緊急召集第二套人馬需時(shí)間。

本案焦點(diǎn)：⑴該患者脾破裂在當(dāng)時(shí)的生命體征下，是否必然導(dǎo)致死亡？⑵醫(yī)囑是否必須在不欠費(fèi)情況下才能執(zhí)行？⑶該院是否具備了交通事故定點(diǎn)搶救條件？⑷氣候條件差，能否免責(zé)？⑸該患者可否予以搬動(dòng)轉(zhuǎn)院？⑹病歷資料能否放在醫(yī)生個(gè)人手里，何時(shí)入病歷？

鑒定結(jié)果：經(jīng)鑒定認(rèn)定搶救措施不及時(shí)、治療不當(dāng)與死亡有一定因果關(guān)系，但患者高齡嚴(yán)重外傷也是導(dǎo)致死亡的一個(gè)重要原因，構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任。注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)院的條件1.安全——轉(zhuǎn)院不危及生命，必要時(shí)由本院醫(yī)務(wù)人員護(hù)送2.沒(méi)有資質(zhì)——沒(méi)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.院方聯(lián)系——和相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系好4.及時(shí)及早——快出手封存病歷注意：1.內(nèi)容依法全面、寧多勿少2.及時(shí)記載內(nèi)存清單、時(shí)間3.沒(méi)能及時(shí)封存的應(yīng)在首次封存時(shí)予以說(shuō)明4.簽字能辨析/關(guān)系5.當(dāng)時(shí)沒(méi)及時(shí)寫(xiě)的，應(yīng)立即依法補(bǔ)寫(xiě)留存。三、病史采集不完整

內(nèi)固定選擇失當(dāng)

病歷簡(jiǎn)介患者儲(chǔ)境(男54歲)2002年4月2日因右股骨干粉碎骨折、右腓骨小頭骨折入院,當(dāng)天行右股骨干骨折切復(fù)（碎骨片及植骨片）鋼絲、帶鎖髓內(nèi)針固定。術(shù)中及術(shù)后X光片見(jiàn)股骨干復(fù)位理想，但近端鋼絲環(huán)嵌入骨折線。術(shù)后用石膏托外固定，術(shù)后一個(gè)月去石膏托，術(shù)后2個(gè)月拔除近端鎖釘。于7月11日出院，共住院100天。出院兩周后因發(fā)生肝硬化、脾腫大、門(mén)脈高壓住院治療。經(jīng)追問(wèn)病史有肝硬化、脾腫大十年史。

出院后復(fù)查情況：術(shù)后4個(gè)月）X片：骨折端無(wú)骨痂生長(zhǎng)，髓內(nèi)針?biāo)蓜?dòng)術(shù)后半年至9個(gè)月：骨折對(duì)位在髓內(nèi)針支撐下無(wú)變化，但碎骨片、植骨片逐漸明顯吸收，骨折端仍無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)。術(shù)后一年：兩根鋼絲環(huán)拼攏嵌入骨折間隙，碎骨片徹底吸收消失。術(shù)后一年半：X片：一鋼絲環(huán)斷裂。

第二次住院：傷后2年8個(gè)月右下肢不能負(fù)重行走，入院查體：右髖關(guān)節(jié)膨隆、觸痛、活動(dòng)受限，右下肢短縮4cm，右上腹包塊在肋緣下2cm。入院當(dāng)天髓內(nèi)針取出術(shù)，術(shù)后石膏托外固定。術(shù)后當(dāng)天X片見(jiàn)骨折移位。曾動(dòng)員患者立即作外固定支具，因身體原因未實(shí)施。傷口拆線后用夾板外固定出院。

取出髓內(nèi)針后半年內(nèi)幾次復(fù)查均見(jiàn)骨折斷端分離變鈍，無(wú)骨痂生長(zhǎng)，鋼絲嵌入骨折間隙，其中一個(gè)鋼絲環(huán)裂解成多段，遠(yuǎn)端股骨干向后移位成角，并有明顯骨質(zhì)疏松，已完全無(wú)愈合可能。分析（1）首次住院對(duì)既往10年肝硬化史問(wèn)診缺項(xiàng)

這一失誤雖然并非導(dǎo)致骨折不愈合的關(guān)鍵因素，但術(shù)后未能盡早治療和預(yù)防肝硬化，對(duì)骨折愈合極為不利。遇有過(guò)勞、外傷、手術(shù)或感染等情況時(shí)肝硬化癥狀會(huì)突然加重。

（2）與髓內(nèi)針同時(shí)使用鋼絲固定方法有可能是致本例骨折不愈合的根本原因。髓內(nèi)針與鋼絲可能是不同成分的鋼材，一起使用在局部將發(fā)生電位差，這種電位