急診科糾紛分析課件

急診科醫(yī)患糾紛原因及防范更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科陳中偉2014年醫(yī)療投訴原因分析

病情急危重病種多，多種病混雜在一起且復(fù)雜多變年齡差異大發(fā)病時(shí)間短，缺乏相應(yīng)輔助檢查資料家屬心情焦急，總認(rèn)為自己的病人最重要暴力、酗酒、吸毒、犯罪等特殊原因急診病人特點(diǎn)急診醫(yī)師工作繁重，每天面對眾多急危重病患者醫(yī)學(xué)知識不夠全面病人要求高，難以滿足心理承受力大急診科常見糾紛的主觀因素核心制度不落實(shí)依法執(zhí)業(yè)不遵行病歷書寫質(zhì)量差告知義務(wù)不履行醫(yī)療治療不規(guī)范臨床用藥不合理三基培訓(xùn)不過關(guān)科室管理不精細(xì)護(hù)理小事引糾紛一、核心制度要落實(shí)

患者張某，因不明原因引起面部水腫、鼻腔阻塞、手掌腫癢于2011年2月就診我院急診科。急診診斷為：1、鼻塞顏面皮疹待查；2、急性蕁麻疹？。急診醫(yī)師醫(yī)囑：急查血常規(guī)；地塞米松及苯海拉明靜推；請皮膚科會(huì)診等治療措施。護(hù)士遵囑執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑靜推了苯海拉明，靜推后患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣短、乏力等癥狀。隨給予10%GS500ml液體輸注觀察，10分鐘后癥狀緩解?；颊哒J(rèn)為醫(yī)院錯(cuò)誤的給藥方法給患者帶來了嚴(yán)重的身心損害，向醫(yī)院糾紛辦進(jìn)行投訴。

案件經(jīng)過：

本案中患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，醫(yī)務(wù)人員將本應(yīng)該肌注的藥物錯(cuò)誤的采用了靜推的方式給藥，造成兩位患者的損害。存在明顯的醫(yī)療過錯(cuò)。一、核心制度要落實(shí)

分析意見：

二、依法執(zhí)業(yè)要遵行

案件經(jīng)過：

外請專家會(huì)診邀請醫(yī)院擔(dān)責(zé)

2008年11月11日患者劉某因胸悶、頭昏就診我院，遂于2008年11月13日以高血壓?。?級，高危），胸悶原因待查收住心內(nèi)科。經(jīng)明確診斷后以“升主動(dòng)脈瘤”于2008年12月5日轉(zhuǎn)心胸外科。2008年12月7日，醫(yī)院外請國內(nèi)某醫(yī)院專家為患者實(shí)施手術(shù)治療，患者術(shù)后關(guān)胸時(shí)突然出現(xiàn)心率、血壓下降，室顫的意外情況。經(jīng)積極搶救無效死亡。患者家屬以醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯(cuò)為由將醫(yī)院起訴至人民法院。要求醫(yī)院承擔(dān)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失39萬余元。三、病歷書寫要嚴(yán)格

病歷書寫中存在的問題：

123病歷書寫不及時(shí)病歷書寫不真實(shí)病歷書寫不全面

鑒定結(jié)果：

司法鑒定意見認(rèn)為我院依據(jù)院外心電圖即開具了藥物，讓被鑒定人回家治療，而未對患者進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查并收住院治療，違反了急性心梗的一般治療方法，放任了病情的發(fā)展，最終導(dǎo)致患者搶救死亡，存在過錯(cuò)。

法院判決：

根據(jù)鑒定意見法院判決醫(yī)院賠償患者家屬各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失9萬余元。三、病歷書寫要嚴(yán)格

案件點(diǎn)評：

本案中患者就診我院專家門診，根據(jù)該專家的陳述，患者本人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，對自己的病情有一定的認(rèn)識。在就診過程中醫(yī)師明確告知了疾病的風(fēng)險(xiǎn)和治療原則并且建議住院治療，但患者本人拒絕住院?？紤]患者為醫(yī)師，所以未在病歷中詳細(xì)記載告知的內(nèi)容。但是，在后期的案件處理和司法實(shí)踐中正是因?yàn)闆]有相應(yīng)的病歷記載，而沒辦法證明醫(yī)院的診療行為合理、適當(dāng)，從而也就導(dǎo)致了案件的敗訴。三、病歷書寫要嚴(yán)格四、告知義務(wù)要履行

什么是知情權(quán)？知情同意方面常見的問題

如何履行好醫(yī)生的告知義務(wù)

12243《患者知情同意書》的重要性

案件經(jīng)過：

患者吳某因“宮頸癌Ib期”于2011年7月18日入住我院婦科，診斷明確。術(shù)前討論需行“廣泛子宮+雙附件全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，可以行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)癥明確，并向家屬交待病情。7月20日下午主治醫(yī)師向家屬交待手術(shù)簽字時(shí)，家屬要求保留一側(cè)卵巢，主治醫(yī)師未與術(shù)者溝通遂將手術(shù)方式改為“廣泛子宮+一側(cè)附件全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中術(shù)者按原定手術(shù)方案進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后向家屬交待手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)時(shí)，家屬對雙側(cè)附件全切術(shù)提出異議，認(rèn)為沒有盡到告知義務(wù)，并要求賠償20萬。四、告知義務(wù)要履行

討論意見：

1、患者術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應(yīng)征合理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙附件均有包裹粘連，手術(shù)方式得當(dāng)。

2、患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3、手術(shù)方式的改變未告知家屬并征得家屬的同意，未履行告知義務(wù)。

處理結(jié)果：

經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商賠償患者各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失45000元。四、告知義務(wù)要履行

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

醫(yī)患溝通的目的是實(shí)現(xiàn)有效的溝通和真實(shí)通俗的告知；使患方充分理解和知情，并得到患方的簽字，正確實(shí)施的醫(yī)療行為。只有正確認(rèn)識和認(rèn)真履行告知義務(wù)，醫(yī)療行為沒有過失，并且與損害后果沒有直接關(guān)系，醫(yī)方才不承擔(dān)責(zé)任。四、告知義務(wù)要履行醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，由于過失和錯(cuò)誤發(fā)生的醫(yī)療行為，給患者造成的傷害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政和法律責(zé)任。最高法院關(guān)于人身損害賠償解釋，只要存在過錯(cuò)，并且這種過錯(cuò)行為與損害后果有直接聯(lián)系，就要承擔(dān)賠償。近年來處理醫(yī)療糾紛實(shí)例顯示，許多非醫(yī)療事故案件比醫(yī)療事故案件賠償還要高。構(gòu)不成醫(yī)療事故的差錯(cuò)仍然要承擔(dān)法律責(zé)任。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯(cuò)和過失醫(yī)院在為王某第二次手術(shù)后，出現(xiàn)膽瘺，膽瘺不僅量大，而且持續(xù)時(shí)間長，至患者出院仍未愈合。該損害后果（膽瘺）是手術(shù)直接引起的，與手術(shù)有直接因果關(guān)系。醫(yī)院在為患者實(shí)施診療行為存在過錯(cuò)，為主要責(zé)任，過錯(cuò)程度80%。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯(cuò)和過失

鑒定結(jié)論：

處理結(jié)果：

為此共計(jì)醫(yī)院共計(jì)賠付20余萬元。膽瘺是手術(shù)并發(fā)癥，該并發(fā)癥應(yīng)屬可以預(yù)見，而且可以防范，也就是說該并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)能夠避免，如果出現(xiàn)了該并發(fā)癥，應(yīng)屬注意義務(wù)欠缺。五、謹(jǐn)防醫(yī)療差錯(cuò)和過失

案件點(diǎn)評：

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

并不是所有的并發(fā)癥都是免責(zé)臨床不合理用藥已經(jīng)是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，是危及病人安全的最大威脅。由于用藥的不合理致殘致畸甚至死亡的報(bào)道屢見不鮮，超級細(xì)菌的產(chǎn)生也是源于抗生素的濫用。所以合理用藥已經(jīng)成為頭等重要的大事六、臨床用藥要合理患者李某，2012年8月31日凌晨3時(shí)40分左右患者因“喘息、氣短一小時(shí)余”就診我院急診科。診斷為：1、哮喘急性發(fā)作？2、過敏性鼻炎。門診病歷首頁及病歷中明確記載患者對左氧氟沙星過敏。急診給予相應(yīng)的檢查及藥物治療后，患者癥狀明顯減輕，患者要求回家，簽字后自行離院。當(dāng)日上午患者再次就診我院呼吸內(nèi)科門診，呼吸內(nèi)科門診醫(yī)師給予“喘定”、“乳左”靜滴治療?；颊哂盟幒蟛∏榧又?、并且出現(xiàn)眼癢、眼周皮膚發(fā)紅等癥狀于9月1日上午再次就診我院呼吸內(nèi)科門診診治，門診醫(yī)師停用左氧氟沙星。為此，患者對醫(yī)院的治療質(zhì)疑，并投訴至相關(guān)部門。

案件經(jīng)過：

六、臨床用藥要合理

六、臨床用藥要合理經(jīng)協(xié)商，賠付患者醫(yī)療費(fèi)用1000元

處理結(jié)果：

六、臨床用藥要合理

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

本案中門診醫(yī)師在為患者診治時(shí)，由于其缺乏責(zé)任心缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，沒有認(rèn)真詢問患者的診療經(jīng)過和病史也沒有詳細(xì)閱讀和關(guān)注患者前期的病歷記錄，使用病歷中明確記錄的患者過敏藥物致患者病情加重，在治療過程中存有明顯過失。幸運(yùn)的是此患者過敏反應(yīng)較輕并且及時(shí)就醫(yī)，未造成嚴(yán)重的后果。如果患者出現(xiàn)過敏性休克甚至死亡等嚴(yán)重后果，醫(yī)院及當(dāng)事人可能會(huì)被追究刑事責(zé)任?；颊邚埬?，女，主因“車禍致腰部疼痛伴雙下肢麻木無力5小時(shí)余”入院。診斷為：L2椎體爆裂骨折并馬尾神經(jīng)損傷、雙下肢不全癱。2010年7月14日行手術(shù)治療，術(shù)后病情平穩(wěn)后于7月28日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療。7月29日晚7時(shí)許患者出現(xiàn)外陰部腫痛，請會(huì)診未到，給予對癥處理。7月30日9時(shí)患者仍訴外陰腫痛，伴腹脹不適，小便減少，急請婦科、泌尿會(huì)診，均只給與對癥處理。9時(shí)10分，患者腹脹不適加重，9時(shí)30分患者全身大汗，四肢冰涼，急請心內(nèi)及胃腸外科會(huì)診，會(huì)診意見為腹脹原因待查。

案件經(jīng)過：

七、三基培訓(xùn)要加強(qiáng)代酸、休克原因待查，給予對癥處理。下午2時(shí)患者再次出現(xiàn)血壓病情變化，急請急診科、呼吸內(nèi)科會(huì)診，急診行氣管插管，呼吸內(nèi)科會(huì)診意見仍為腹脹待查?；颊卟∏槲Ｖ??；颊呦挛?時(shí)因休克轉(zhuǎn)入ICU，診斷為7月31日凌晨患者死亡。

案件經(jīng)過：

七、三基培訓(xùn)要加強(qiáng)經(jīng)討論，患者死亡原因應(yīng)為失血性休克，經(jīng)治醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師在診治的過程中對病情認(rèn)識片面，分析不夠全面和仔細(xì)，造成患者病情的延誤，喪失搶救時(shí)機(jī)，造成患者死亡。

討論結(jié)果：

七、三基培訓(xùn)要加強(qiáng)賠償患者家屬150000元

處理結(jié)果：

一、本案中，患者有外傷史并且剛剛實(shí)施了外科手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)，主管醫(yī)師未能認(rèn)識到病情，會(huì)診醫(yī)師也是片面的只考慮各個(gè)專科的問題，未能全面、認(rèn)真、結(jié)合病史來分析患者的病情。二、會(huì)診醫(yī)師為一線值班的住院醫(yī)師，知識和經(jīng)驗(yàn)不足，只是簡單的對癥處理，未能追根溯源，解決患者的根本問題，以致延誤了患者的病情。

討論結(jié)果：

七、三基培訓(xùn)要加強(qiáng)臨床醫(yī)師日常工作中最大量的醫(yī)療活動(dòng)，主要是對常見疾病病情的判斷和處理，或者是對有個(gè)體差異的病人，或出現(xiàn)特殊情況時(shí)如何正確的診斷和治療。在此過程中醫(yī)師就要運(yùn)用許多基本理論、基本知識和基本技能，作為一名臨床醫(yī)師，始終要加強(qiáng)三基的培訓(xùn)，不能只關(guān)注自己?？篇M隘的不一部分。另外，醫(yī)院的核心制度要落實(shí)，會(huì)診醫(yī)師要解決一些疑難危重的問題，就必須要求保證會(huì)診醫(yī)師的資格。本案中會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)欠缺，經(jīng)驗(yàn)和知識相對薄弱，病情認(rèn)識不到位，從而導(dǎo)致了重大的損害后果。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

七、三基培訓(xùn)要加強(qiáng)

盧某，2009年8月晨到我院為妻子看病，6：40分醫(yī)院門診大樓開門準(zhǔn)備掛號。由于在外等候掛號的人員太多，開門的一瞬間人群蜂擁至門診大樓，盧某不慎被擠倒在地，發(fā)生踩踏，被保安發(fā)現(xiàn)后及時(shí)扶起送至急診科就診。經(jīng)急診檢查后診斷為股骨骨折，并在我院接受手術(shù)治療。術(shù)后，患者家屬認(rèn)為我院管理上存在缺陷：1、門診未設(shè)置安全措施，致使患者掛號不能按順序進(jìn)行掛號；2、門診地面較滑，沒有警示標(biāo)志；3、門診保安沒有維護(hù)好當(dāng)時(shí)的秩序，造成混亂，出現(xiàn)踩踏事故。要求醫(yī)院承擔(dān)患者醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)4萬余元，并且承擔(dān)后期取鋼板費(fèi)用的80%。

案件經(jīng)過：

八、避免管理缺陷經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商，醫(yī)院承擔(dān)患者此次醫(yī)療費(fèi)用及后期治療費(fèi)用的50%，并支付患者此次住院期間的交通費(fèi)2000元。

處理結(jié)果：

八、避免管理缺陷本案屬于非醫(yī)療因素引起的糾紛賠償案件，醫(yī)院在對患者的醫(yī)療過程中的診斷和治療沒有過錯(cuò)，但是，醫(yī)院對患者的服務(wù)和照護(hù)的過程中出了問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，它所服務(wù)的是一個(gè)特殊群體—患者。醫(yī)院的責(zé)任除了醫(yī)療外還包括患者飲食、起居、適宜的環(huán)境和安全等多方面的服務(wù)。醫(yī)院沒有盡到安全警示和維護(hù)正常秩序的義務(wù)，使患者受到了身體損害。

案件點(diǎn)評：

八、避免管理缺陷這個(gè)事件提醒醫(yī)院的管理者，及時(shí)消除各種不安全隱患，做到防患于未然。醫(yī)院在防范醫(yī)療糾紛或應(yīng)對醫(yī)療訴訟時(shí)不能只考慮醫(yī)療行為本身符合規(guī)范及法律的要求，還必須加強(qiáng)醫(yī)院管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)院各種設(shè)施中可能危及患者生命或健康的安全隱患，為患者提供一個(gè)溫馨、舒適、安全的診療環(huán)境。

教訓(xùn)警示：

八、避免管理缺陷護(hù)理工作是配合醫(yī)生治療的重要環(huán)節(jié)，都是面對“人”這一特殊的服務(wù)對象，護(hù)理差錯(cuò)事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，造成損失將無法挽回和彌補(bǔ)。九、護(hù)理非小事患者李某，2010年2月17日因“消化道出血”就診我院急診科，自述有嘔血史，但來院后再未嘔血。急診科醫(yī)生診療后給予了相應(yīng)的處理，并急查血常規(guī)、生化、凝血。護(hù)士在為病人抽血時(shí)因患者失血且血管條件差，行兩次靜脈穿刺后仍未取得所需的檢驗(yàn)標(biāo)本的血量，情急之下操作護(hù)士將所取血常規(guī)標(biāo)本倒入生化試管中送檢，導(dǎo)致病人生化結(jié)果中K+7.29，醫(yī)生護(hù)士未經(jīng)分析便一致認(rèn)為是高鉀血癥，向患者告病危并給予排鉀治療。治療后復(fù)查血鉀居然降到2.79，又再次給予補(bǔ)鉀治療，糾正后將患者收住消化內(nèi)科。

案例經(jīng)過：

九、護(hù)理非小事后來經(jīng)了解就診過程，高鉀的原因是因?yàn)檠Ｒ?guī)試管中有含鉀離子的抗凝劑而導(dǎo)致的第一次生化結(jié)果出現(xiàn)高血鉀?；颊邔Υ颂岢霎愖h，認(rèn)為護(hù)士的不規(guī)范操作，給患者帶來了身心的損害，要求醫(yī)院賠付急診科治療期間的所有費(fèi)用。

案例經(jīng)過：

九、護(hù)理非小事經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商達(dá)成一致，賠付患者2000元。

處理結(jié)果：

九、護(hù)理非小事診療常規(guī)是我們進(jìn)行醫(yī)療行為所應(yīng)該遵守的行為規(guī)范，必須嚴(yán)格遵守。護(hù)理人員在進(jìn)行每一項(xiàng)操作前，必須熟悉該項(xiàng)操作的規(guī)范。不僅要知其然，而且要知其所以然。本案中違反護(hù)理常規(guī)，雖沒有造成損害后果，但也應(yīng)該引起重視。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

糾紛病例分析

患者，賀某，男，18歲，主因:右上肢刀砍傷1小時(shí)。于2013年9月30日凌晨0：00許就診我院急診科，初步診斷：I、失血性休克；II、右上肢刀砍傷：血管損傷。入科后予以補(bǔ)液、止血、抗休克等治療，并使用止血帶止血，積極完善常規(guī)檢查，請骨科會(huì)診。后患者于9小時(shí)后在心腦分院行右上肢截肢術(shù)。

結(jié)果：賠償原告賀某醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失239460.38元。后追加賠償66萬元。

糾紛病例分析患者，趙某某，女，46歲，主因：胸悶、氣短1小時(shí)。于2013年6月13日5點(diǎn)半就診我院急診科，入科診斷：1.胸悶待查:冠心病，2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡,3.肺部感染。入科時(shí)患者血壓80/40mmHg，入科后予以完善相關(guān)檢查，并予以補(bǔ)液、改善循環(huán)等治療，后患者于2013年6月14日下午6時(shí)以心絞痛收住心內(nèi)科，于2013年6月15日凌晨3時(shí)去世。

結(jié)果：賠償原告賀趙某某醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失12萬元。糾紛病例分析患者，李某，男，40歲，主因：雙下肢無力8小時(shí)。于2006年7月10日晚就診我院急診科，入科診斷：雙下肢無力待查：急性脊髓炎待排。入科后完善檢查、脫水等治療，請神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后建議磁共振檢查。因磁共振夜間無法檢查，故于7月11日（星期五）預(yù)約并檢查，周六、