急性呼吸窘迫綜合征-(精)課件

急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS2022/12/91ARDS

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS):概述

是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明：▲ARDS不是一個病理過程，僅僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)?！?/p>

是一個連續(xù)的病理過程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），→重度的ALI，→即稱為ARDS！▲

ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF），▲

故病死率很高，為臨床常見的急、危重癥之一。2022/12/92ARDS一、ARDS的概念：

是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)

ALI--→→ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時間短促，在臨床中無法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2022/12/93ARDS二、

ARDS

病因3.感染肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS的最常見因素，特別是胃液PH＜2.5時，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生。6.藥物過量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。2022/12/95ARDS二、

ARDS

病因7.代謝紊亂肝衰竭、尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2℅~18℅并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥征。8.血液系統(tǒng)疾病大量輸入庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。9.其他子癇和先兆子癇、肺淋巴管癌、肺出血、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后、放射治療和器官移植等。2022/12/96ARDS三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病機(jī)制包括：1.炎性細(xì)胞的遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個階段：

1.滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見水腫、出血。

2.增生期：損傷后1~3周，導(dǎo)致血管腔面積減少。2022/12/97ARDS三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖維化期：生存超過3~4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。2022/12/98ARDS五、癥狀和體征：◆

典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上?！?/p>

隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動，----表現(xiàn)為呼吸窘迫?！?/p>

可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰?！?/p>

缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥。◆患者極度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。2022/12/910ARDS七、臨床經(jīng)過和分期

ARDS的病程多呈急性經(jīng)過。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長。典型的ARDS臨床過程可分為四期：

第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過程。本期可無ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。2022/12/912ARDS第三期：急性呼吸衰竭期。◆患者突然呼吸增快、呼吸困難，呼吸費(fèi)力◆出現(xiàn)頑固性低氧血癥?！粜仄婋p肺彌漫浸潤而呈面紗征（hazyappearance）?！綦p肺可聞及濕羅音。此時作出ARDS的診斷多不困難?！粲捎诜蝺?nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提高FiO2來糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長。

2022/12/914ARDS第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期?！粼诘谌诨A(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重，◆但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害。----有一定可逆性◆由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久。◆亦一些患者，低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)械通氣支持治療毫無反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。2022/12/915ARDS八、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤，外周白細(xì)胞常呈短暫的、一過性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。2、隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；

3、由于合并感染或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。2022/12/916ARDS

(二)血?dú)夥治?/p>

1、低氧血癥是突出的表現(xiàn)。PaO2＜60mmHg，但有進(jìn)行性下降趨勢時，即應(yīng)警惕！。此時可以計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），因其能較好地反映吸氧情況下機(jī)體缺氧的情況。2、早期PaCO2多不升高，其至可因過度通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提示病情危重。

3、酸堿失衡方面：早期多為單純呼吸性堿；中期可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、三重酸堿失衡，預(yù)后極差。

2022/12/917ARDS(三)Ｘ線檢查：胸部X線檢查表現(xiàn)為雙肺斑片狀陰影

2022/12/918ARDS臨床診斷ARDS的主要依據(jù)1、具有可引起ARDS的原發(fā)疾?。ㄖ匕Y感染嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)）；2、呼吸頻數(shù)（＞28/min）或呼吸窘迫；3、低氧血癥：呼吸空氣時，PaO2＜8.0kPa（60mmHg）或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300（mmHg）----150（mmHg）4、除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾?。?、Ｘ線胸片肺紋理多、模糊，或斑片狀/大片滲出性浸潤陰影?！镌谏鲜觯禇l中，胸部Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，僅作為診斷的參考條件，余４條則為診斷必備條件。

2022/12/920ARDS

十、ARDS治療：

至今尚無特效的治療方法。

根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對性或支持性綜合治療措施，積極治療原發(fā)病，特別是控制感染；改善通氣和組織氧供；調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步肺損傷和肺水腫；以及減少呼吸功等，→→是目前治療ARDS的主要方法。

2022/12/921ARDS十一、ARDS的急救護(hù)理急救措施:.保持呼吸道通暢：

（1）評估患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg），記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時間，一般不超過24小時。密切觀察氧療的效果及副作用。2022/12/923ARDS十一、ARDS的急救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)

。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過多)使用，以免其通過滲透性增加的ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過低，又會影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在14～16cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。

靜脈采血送檢，急查動脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?/p>

扣背、協(xié)助排痰，必要時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。2022/12/924ARDS

維持重要臟器功能，防止和減少M(fèi)ODS的發(fā)生

◆

ARDS常常是MODS的首發(fā)衰竭臟器；亦可導(dǎo)致MODS，維持和保護(hù)其它臟器的功能尤為重要！◆

ARDS在有效的機(jī)械通氣支持治療下，呼吸衰竭可能不會成為ARDS的主要死因，◆多臟器功能損害，如心功能損害、腎功能不全、消化道出血以及DIC有時是影響預(yù)后或造成死亡的主要原因?！羲裕瑴p輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌血供；保護(hù)腎功能；防治消化道出血；監(jiān)測凝血機(jī)制和預(yù)防DIC的發(fā)生是

ARDS治療過程中不可忽視的問題！

2022/12/926ARDS加強(qiáng)營養(yǎng)支持：

ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，即使在恢復(fù)期亦持續(xù)較長時間，故應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持治療。

2022/12/927ARDS九、預(yù)后：

ARDS存活者，靜息肺功能一般均可恢復(fù)正常。但，原發(fā)病的不同，可直接影響預(yù)后！如：1、膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；2、多發(fā)外傷、創(chuàng)傷-----