心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別課件

心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別與治療概念發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

治療概念心源性哮喘：指由于各種原因引起的左心衰竭，臨床以陣發(fā)性夜間呼吸困難為突出表現(xiàn)的一組綜合病征。發(fā)病原因心源性哮喘主要病因：左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等。左心室容量負(fù)荷過度，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾病。嚴(yán)重心律失常：如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。心外疾?。喝绶嗡ㄈ?、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過量、腎炎、腎衰竭等。支氣管哮喘主要因素：宿主因素（遺傳因素）1.家族中有哮喘病史2.家族中有過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史3.患者自身屬于過敏體質(zhì)發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘變態(tài)反應(yīng)氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常遺傳機(jī)制呼吸道病毒感染神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常氣道重構(gòu)多種機(jī)制相互作用研究尚不完全明確，目前包括有：

臨床表現(xiàn)

心源性哮喘最突出的表現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難+心源性哮喘典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫坐起伴以陣咳、咳泡沫樣痰輕者取坐位十余分鐘至1h左右，呼吸困難可自動(dòng)消退嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰最終發(fā)展為急性肺水腫體征原發(fā)疾病的體征

心濁音界向左下擴(kuò)大

心尖抬舉性搏動(dòng)

S4、瓣膜雜音

左心衰的體征

心率加快

舒張?jiān)缙诒捡R律

哮鳴音兩肺濕啰音(尤其肺基底細(xì)濕啰音)支氣管哮喘癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有等關(guān)。典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。輔助檢查心源性哮喘X線檢查示:

兩肺門陰影增加

不同程度的肺淤血

肺葉間水腫

KerleyB線

肺水腫(肺野呈云霧狀陰影)

左心室擴(kuò)大、左心房與肺動(dòng)脈段增大等。ECG示：左心室肥厚、ST-T改變。UCG示：左心室內(nèi)徑增大，室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱，LVEF≤40%。BNP/NT-proBNP應(yīng)用積極推薦B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽前體（BNP/NT-proBNP）用于急性心衰評(píng)估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)。積極推薦BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（Ⅱa，C）。血漿利鈉肽對(duì)慢性心衰診斷敏感性和特異性較低，但可用于排除心衰診斷（BNP＜100pg/ml不支持診斷）。心衰常規(guī)檢查：BNP/NT-proBNP與ECG、UCG、X線胸片、肌鈣蛋白，可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。2012年ESC心衰診治指南支氣管哮喘肺功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣流速受限。第一秒用力呼氣量(FEV1)，一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)——評(píng)估氣道炎癥呼出氣NO(FeNO)濃度測(cè)定——評(píng)估氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物變應(yīng)原（即過敏原）檢查x線胸片檢查緩解期哮喘多無明顯異常。哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。支氣管哮喘1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)肺功能試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。治療心源性哮喘尋找病因，治療病因治療原則體位：立即取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流。吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧，嚴(yán)重者無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋话?~5mg靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次，共2-3次，高齡哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)