2022年醫(yī)學(xué)專題-尿液分析十問簡介

尿有形成(xíngchéng)份分析十問第一頁，共二十頁。一為什么將尿沉渣檢查(jiǎnchá)定名為尿有形成分檢查(jiǎnchá)及尿顆粒分析？尿沉渣檢查是尿液分析的重要組成部分(zǔchénɡbùfèn)，與物理檢查、化學(xué)檢查結(jié)果相互對照，聯(lián)合臨床資料進行分析，用于臨床診斷、病程觀察。如隱血試驗與紅細胞、酯酶試帶與白細胞、蛋白與管型等對腎及泌尿系統(tǒng)疾病有重要參考價值。由于以往直接用離心尿，取沉渣在顯微鏡下檢查，故稱為“尿沉渣檢查”，而目前進展的流式原理檢查方法，自動化檢查、敏感性高、無需離心分析尿中有形成分（FormedElement），因此稱為尿有形成分檢查。近年來強調(diào)分析尿中所有顆粒，即細胞、管型外的黏液、細菌、霉菌、結(jié)晶、藥物等，故又進一步稱為尿顆粒分析（AnalysisofUninePanticle）。第二頁，共二十頁。二尿有形成分檢查方法(fāngfǎ)選擇的原則是什么?尿有形成分檢查方法有多種。如①玻片鏡檢法②有形成分定量分析法③自動尿有形成分沖液器及設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)計數(shù)池④倒置顯微鏡檢查法⑤相差、干涉(gānshè)、偏光、熒光及電鏡等檢查法⑥染色鑒別法⑦自動化流式分析儀分析法⑧層流式圖案分析儀等。第三頁，共二十頁。不管用哪種方法，其指導(dǎo)原則應(yīng)是①要求實驗室按國際標(biāo)準(zhǔn)化要求準(zhǔn)確分析。強調(diào)分析的高度重復(fù)性及標(biāo)準(zhǔn)化，以獲取有臨床價值的試驗數(shù)據(jù)。②采用單位體積報告（如微升或升）比用低倍鏡視野或高倍鏡視野報告最低到最高值更有價值。③顯微鏡檢查(jiǎnchá)仍是尿有形成分檢查(jiǎnchá)的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)自動分析顆粒出現(xiàn)報警信號或有形成分與物理化學(xué)方法結(jié)果不符時，應(yīng)強調(diào)顯微鏡復(fù)查，要改變低倍鏡看管型、高倍鏡查細胞的傳統(tǒng)概念，強調(diào)油鏡檢查(jiǎnchá)（×1000）更能鑒別尿中的上皮細胞與白細胞、更能鑒別尿中其它顆粒如影紅細胞、細菌、結(jié)晶或脂肪滴等。第四頁，共二十頁。三為什么說選擇(xuǎnzé)合適的尿標(biāo)本是保證分析尿有形成分質(zhì)量的第一要務(wù)？由于尿液成分的多樣性、重復(fù)性加上標(biāo)本排出體外的易變性，因此尿排出在2h以上可發(fā)生細菌生長、蛋白分解、細胞破壞、pH由酸性到堿性等變化，這樣嚴(yán)重影響尿液分析的準(zhǔn)確性。以往留尿標(biāo)本要求①清潔有蓋容器②中段尿（防止尿路、陰道分泌物污染）③及時送檢。目前門診病人易于辦到，但由于隨機尿受飲食、運動等多因素影響難以做到標(biāo)準(zhǔn)化，目前多用于急診患者(huànzhě)或餐后尿測尿糖，并不適于尿細菌學(xué)檢查。清晨第一次晨尿，由于尿液貯留膀胱時間較長，尿成分濃縮，因此適用于試帶化學(xué)過篩、蛋白檢驗、臨床化學(xué)定量（以肌酐做比值）、細菌檢查、亞硝酸鹽試驗特別是尿沉渣鏡檢等多種目的。第五頁，共二十頁。但鑒于有時病人清晨一醒即留晨尿與兩小時內(nèi)完成尿有形成分分析的要求不符，因此有的作者提出二次晨尿（即晨8時定時尿），這樣及時送檢到實驗室就能及時定時檢查，不影響尿分析質(zhì)量。不管怎樣送檢，都應(yīng)在檢驗申請單上注明留取尿標(biāo)本時間、實驗室收到尿標(biāo)本時間及完成檢查時間以備核查。日本(rìběn)作者介紹在留取中段尿前用消毒棉墊擦去尿道口可能存在的分泌物是防止尿液污染的好方法。我們還注意到在留取女性尿時由于月經(jīng)血污染造成的影響均應(yīng)避免。第六頁，共二十頁。四為什么要強調(diào)尿理學(xué)、化學(xué)(huàxué)、有形成分檢查的整體化報告模式？尿理學(xué)檢查、試帶過篩、有形成分鏡檢三者是有機的整體，缺一不可。如尿顏色(yánsè)加深與試帶顏色(yánsè)疊加時可導(dǎo)致結(jié)果錯誤，因此采用空白試墊加載試條上在自動測定時可將顏色(yánsè)扣除，達到尿液顏色(yánsè)影響和補償?shù)哪康??；瘜W(xué)定性試條在實踐中已注意到存在多種問題如①蛋白試帶測白蛋白不能測微白蛋白及酯酶②尿糖只能測定葡萄糖而不能查出其它還原糖③膽紅素的偶氮方法不如濕化學(xué)的氧化法敏感第七頁，共二十頁。④尿比密試帶受pH干擾和影響(yǐngxiǎng)⑤潛血試帶不止對血紅蛋白反應(yīng)⑥白細胞酯酶試帶對淋巴、單核、嗜酸細胞等難以鑒別等。因此近年來國外強調(diào)尿化學(xué)成分定量及蛋白等成分的免疫學(xué)檢查，提高分析判斷能力。最重要的是應(yīng)重視顯微鏡成分定性及定量，決不能因使用化學(xué)試帶過篩而忽視尿鏡檢結(jié)果。仔細的尿鏡檢如發(fā)現(xiàn)異常紅細胞、紅細胞管型、腎衰竭管型、蠟樣管型、脂肪變性腎上皮細胞、異常代謝物及藥物結(jié)晶、細菌及霉菌等均能為臨床診斷病程提供重要信息。由上可見，尿理學(xué)、化學(xué)及鏡檢結(jié)合臨床資料通過LIS系統(tǒng)分析處理這個整體化模式是今后尿分析不可缺少的步驟。第八頁，共二十頁。五尿理學(xué)檢查(jiǎnchá)為什么強調(diào)應(yīng)加上折射率儀及滲透量的測定？尿液在4℃時與同體積純水重量之比稱為比容或比重（specificgravity,SG）是尿液中含溶質(zhì)濃度的指標(biāo)，由于連續(xù)觀測一天內(nèi)不同時間比容可相對指示腎的濃縮和稀釋能力即所謂的濃縮稀釋試驗，因此受到臨床的重視。目前習(xí)慣使用(shǐyòng)的簡便化學(xué)試帶法是按試帶中多聚電解質(zhì)加酸堿指示劑與尿中電解質(zhì)作用釋放氫離子而顯色，其受非電解質(zhì)如葡萄糖、蛋白、尿素等含量的干擾少，但受強酸強堿的影響大，因而一般認(rèn)為本法敏感度低、精密度差、測試范圍窄，僅適合于健康體檢而不適合病理標(biāo)本。國際目前推薦的方法為折射計法（refractometer）。利用光線折射率與溶液中總固體量的相關(guān)性來測定。用尿量少，方法簡便應(yīng)用廣泛。第九頁，共二十頁。尿滲量（osmolality）又稱尿滲透量，是反映溶解在尿液中具有滲透作用的溶質(zhì)顆粒數(shù)量的一種指標(biāo)，與顆粒濃度（分子量）溶液依數(shù)性（Colligative）有關(guān)與電荷無關(guān)。由于尿滲量能較好地反映腎對溶質(zhì)和水的相對排泄速度，更確切地反映腎地濃縮稀釋功能，由此血∕尿滲透量比是較好反映腎濃縮稀釋功能的指標(biāo)。如明顯降低應(yīng)予重視(zhòngshì)?？捎脕碓缙谂袛嗄I衰、鑒別腎前性和腎性少尿、評定高鈉或低鈉血癥、固體物質(zhì)在體內(nèi)的滯留程度等以協(xié)助臨床對多種電解質(zhì)在體內(nèi)滯留的判斷。第十頁，共二十頁。六是否可采用臨床廣泛應(yīng)用的血球計數(shù)池（改良neubauer板）進行尿有形成分定量(dìngliàng)測定？我們需在明顯血尿、膿尿病人病程觀察(guānchá)中使用上述計數(shù)池用不離心尿直接計數(shù)出每微升尿中含細胞或管型數(shù)，方法簡便，但由于計數(shù)池深度太淺（0.1mm），因此國際上推薦的普遍用于體液（包括腦脊液）、胸腹水、關(guān)節(jié)腔積液等的計數(shù)池為FuchsRosenthals板，深度為0.2mm。本法不適合于未經(jīng)濃縮而易漏檢的腎病變病人的病理標(biāo)本。第十一頁，共二十頁。七當(dāng)前尿有形成分的現(xiàn)狀與處理對策如何？是否買了自動化分析就重視這項檢查(jiǎnchá)或達到規(guī)范化要求？尿有形成分分析由于標(biāo)本量大，識別各種尿有形成分必須多實踐以積累豐富的經(jīng)驗才能有助于判斷，有的異常成分如紅細胞管型、藥物結(jié)晶必須結(jié)合臨床資料判斷，因此顯微鏡下的基本功應(yīng)引起試驗人員的思想重視。按WTU（工時單位）計算每小時一份尿標(biāo)本約需8分鐘（包括離心及鏡檢），因此理論上一上午一位檢驗(jiǎnyàn)人員只能處理約30分尿標(biāo)本。有的帶計算機計數(shù)池、電腦的尿沉渣工作站，仍需標(biāo)準(zhǔn)化的離心方法在熒光屏下看結(jié)果，以減少視力疲勞。可按不同尿成分提高速度（每小時26分標(biāo)本）但觀察判斷結(jié)果仍有主觀因素，因此仍應(yīng)強調(diào)顯微鏡下的觀察及必要的染色鑒別（如含鐵血黃素的普魯士蘭及嗜酸細胞Hansel染色、脂肪顆粒蘇丹Ⅲ染色）。第十二頁，共二十頁。我們感到用相差或干涉顯微鏡能較好地識別異性紅細胞及管型，我還覺得不同的醫(yī)院對尿有形成分檢查可采用不同的方法，如基層醫(yī)院一天約20—30份標(biāo)本，能有一位認(rèn)真負(fù)責(zé)的檢驗人員仔細看離心后沉渣即能為臨床提供可靠信息；而一天上百份標(biāo)本的門診或病房就要考慮篩選尿理化檢查只要有一項異?；蚺R床醫(yī)師要求必須離心鏡檢來篩查或用自動化儀篩查；有腎病專科的醫(yī)院應(yīng)建立與腎病醫(yī)師聯(lián)合的腎病實驗室，結(jié)合病人情況進一步檢查。同時還強調(diào)研究室進行特殊(tèshū)檢查如尿腫瘤細胞或免疫、分子生物學(xué)檢查，即三級網(wǎng)絡(luò)檢查形式。在體（尿）液實驗室，觀察病理尿有形成分必須持合格上崗培訓(xùn)證，對異常試驗結(jié)果要聯(lián)系臨床、動態(tài)觀察、全面分析、提供工作質(zhì)量。建議不放過看到的不認(rèn)識的成分，通過集體討論或網(wǎng)上咨詢集思廣益加以確定。第十三頁，共二十頁。八為什么說UF型全自動尿沉渣分析儀是病人大量(dàliàng)尿標(biāo)本過篩試驗的有用儀器？有無局限性？UF型尿有形成分分析儀是采用流式細胞和電阻抗及導(dǎo)電率等測定組合型儀器。它的先進性在于尿標(biāo)本經(jīng)過稀釋液稀釋，再經(jīng)過兩個熒光(yíngguāng)染料染色后，靠液壓作用通過鞘流流動池。當(dāng)尿液經(jīng)噴嘴出口進入鞘液流動室時，它被無粒子顆粒的鞘液包繞，使每種有形成分以單個縱列的形式通過流動池的中心（豎直）軸線，而每個尿有形成分被氬激光束照射。由于每種尿有形成分有不同程度的熒光(yíngguāng)強度（FI）和散射光強度（FSC）及電阻抗大小不同，儀器把這些信息轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?。又可通過直方圖和散射圖分析每種成份從而得出細胞數(shù)量及每個細胞形態(tài)。在臨床上有助血尿是腎性還是腎外性、泌尿道感染白細胞及細菌、腎功能低下與導(dǎo)電率多種判斷。第十四頁，共二十頁。由于自動化程度高，與干化學(xué)聯(lián)合使用，用微機處理可觀察兩者的符合程度。標(biāo)本不用離心，速度快，對病理有形成分敏感性、重復(fù)性均好，加上每份尿標(biāo)本檢查步驟一致，有質(zhì)量控制用參考粒子，因而便于檢查標(biāo)準(zhǔn)化。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)細菌、類酵母菌、結(jié)晶等可致紅細胞假性增高，黏液聚集可致管型假陽性等問題，出現(xiàn)假陰性結(jié)果除與標(biāo)本搞錯；激光偏移；標(biāo)本放置時間過久紅細胞溶血；采用熒光染料如眼底熒光血管造影后紅細胞不易被染料染色；病人服用類似熒光染料的藥物和抗生素（如四環(huán)素等）；尿中甲苯、甲醛、戊二醛等防腐劑均可影響(yǐngxiǎng)紅細胞檢測。由此可見，對UF儀器檢測結(jié)果必須結(jié)合干化學(xué)、臨床資料等綜合分析。當(dāng)結(jié)果出現(xiàn)REVIEW(紅色結(jié)果)即結(jié)果超過正常范圍時必須用新鮮尿復(fù)檢或相差顯微鏡復(fù)檢，用染色法進一步識別尿中各種有形成分，以避免片面及局限性。第十五頁，共二十頁。九體外診斷尿影像系統(tǒng)(xìtǒng)，全自動智能顯微鏡（AIM）的推出為什么受到重視？1983年IRIS公司推出YellowIRIS顯微鏡工作站，將尿液中各種顆粒在AIM通過影像經(jīng)電腦分析處理在熒光屏上顯示，到2000年推出改進的大型939UDX系統(tǒng)，到2002年通過美國食品藥品管理局（FDA）論證的小型IQ200系統(tǒng)，它包括了無玻片顯微鏡及高速數(shù)碼攝像軟件，在屏幕上可顯示各種顆粒，其中黏液、白細胞團、透明管型、未分類管型顯示清楚。它綜合尿中各種顆粒大小、對比度、外形、質(zhì)地等技術(shù)參數(shù)判斷出該顆粒性質(zhì)（APR系統(tǒng)）。由于(yóuyú)無需離心，處理50－60∕h尿標(biāo)本，在屏幕上清楚顯示與顯微鏡檢一致，多數(shù)標(biāo)本無需再用顯微鏡復(fù)檢。因此2004年這種尿顆粒自動層流式圖案分析系統(tǒng)加上全自動干化學(xué)分析儀配套組成尿檢驗整體化全自動粒子識別系統(tǒng)，在國內(nèi)已銷售多臺，引起檢驗及腎病醫(yī)生的重視。第十六頁，共二十頁。十除檢查尿有形成分外(fènwài)，腎病檢查有無新近展？腎病檢查應(yīng)強調(diào)理學(xué)、化學(xué)、鏡檢整體檢查，還應(yīng)注意應(yīng)用分子生物學(xué)新技術(shù)檢查尿中蛋白、尿中微生物等。在化學(xué)檢查方面，如最近Heuer介紹了腎疾病與蛋白模式的相關(guān)研究，即尿標(biāo)本經(jīng)毛細管電泳將不同蛋白成分分開，經(jīng)質(zhì)譜儀測定45分鐘內(nèi)分離測定大于1000個不同的多肽，再通過微機CE－MS系統(tǒng)將不同腎疾病圖型與正常尿區(qū)別。這種方法與腎穿刺比較對人體損傷(sǔnshāng)小、效果確切。通過CE－MS可將膜腎小球腎炎、微腎小球腎炎、局灶性腎炎、IgA型腎炎及狼瘡性腎炎區(qū)別開來。據(jù)初步報告其敏感性、特異性均>90％。因而認(rèn)為在大的實驗中心有一定的實用性及先進性。第十七頁，共二十頁。尿中微生物分離鑒定(jiàndìng)一直是腎及泌尿道感染的熱點。近年來對尿中一直關(guān)注的霉菌可用基因芯片、DNA試條將5種不同類型（M.aviumMintracellvlaneM.kansasiM.malmoernoeM.t