臨床研究基本概念課件

臨床研究基本概念臨床研究基本概念1緒論隨機研究非隨機研究實驗性觀察性臨床研究分析性研究描述性研究(無比較對比組)1、臨床研究概述隊列研究暴露→結局病例-對比研究結局→暴露橫斷面研究暴露與對比同一時間緒論隨機研究非隨機研究實驗性觀察性臨床研究分析性研究描述2Ratingofevidence:USpreventiveTaskForce證據質量I級證據來自至少一個設計良好的隨機對比臨床試驗中獲得的證據II-1級證據來自設計良好的非隨機對比試驗中獲得的證據II-2級證據來自設計良好的隊列研究或病例對比研究(最好是多中心研究)的證據II-3級證據來自多個時間序列的、帶有或不帶有干預的研究得出的證據。非對比試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據III級證據來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見推薦強度A級推薦良好的科學證據支持該干預行為B級推薦尚可的證據支持該干預行為C級推薦沒有足夠的依據推薦或反對該干預行為,但在其她場合估計會推薦D級推薦尚可的科學證據反對該干預行為E級推薦良好的證據反對該干預行為Ratingofevidence:USprevent3描述性研究描述性研究位于研究等級的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學新領域時首先的研究。描述疾病與患者的特征,并產生關于疾病的假設。描述性研究沒有對比組,不能用來評估因果關系。只有對比研究(分析性與實驗性研究)才能夠評估估計的因果關系。描述性研究描述性研究位于研究等級的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學4橫斷面研究:特定時間的快照又稱頻率調查或現(xiàn)況研究,用來檢測特定時間疾病的存在與否與一項暴露因素的存在與否。因為結局與暴露在同一時間被確定,但這兩個的時間關系估計不清楚。例如,有關節(jié)炎的女性比沒有關節(jié)炎的女性肥胖更常見。是增加的體重負擔導致關節(jié)炎依然有關節(jié)炎的女性不得不減少活動然后出現(xiàn)肥胖？橫斷面研究:特定時間的快照又稱頻率調查或現(xiàn)況研究,用來檢測特5隊列研究:從暴露到結局隊列研究的優(yōu)缺點:因為暴露因素一開始就確定,就不必像病例-對比研究中的那樣考慮回憶偏倚。隊列研究能夠計算真正的發(fā)病率,相對危險度與歸因危險度。但關于罕見事件或需要特別多年才發(fā)病的疾病,這種類型的研究需要特別長的時間才有結果,因此費用特別高。隊列研究:從暴露到結局隊列研究的優(yōu)缺點:6病例-對比研究:從結局到暴露病例-對比研究是追溯性研究。研究者定義一組有一種結局(如卵巢癌)的人群與一組沒有該結局的人群(對比),然后通過調查表、面談或者其她方式確定兩組人群某一危險因素的暴露情況(如口服避孕藥、促排卵藥)。假如暴露在病例中的發(fā)生高于對比組,暴露因素與該結局的危險上升有關。病例-對比研究對罕見的或需長時間發(fā)生的結果特別有用,例如心血疾病與癌癥。病例-對比研究的致命弱點是選擇合適的對比組比較困難。除了結局外,對比應該是在其她所有重要的方面都與病例類似?；貞浧?recallbias)(病例比對比對暴露因素的回憶更好)始終是依靠研究的難題。因為病例對比研究缺乏分母,調查者不能計算發(fā)病率(incidencerate)、相對危險度(relativerisk,OR)以及歸因危險度。取而代之的是,能夠用比值比(oddsratio)評價其相關性。當結局是不常見的時候(如絕大多數(shù)癌癥),比值比能夠特別好地代表真正的相對危險度。病例-對比研究:從結局到暴露病例-對比研究是追溯性研究。7非隨機試驗非隨機試驗為Ⅱ-1類,盡管不如隨機試驗的科學強度,但高于其它分析性研究。在研究者將參加者分配到各治療組后,非隨機試驗的實施與分析類似于隊列研究,暴露與未暴露的人隨訪一段時間以確定結局的發(fā)生頻率。非隨機性試驗的優(yōu)點包括同事存在的對比組與兩組確認結局的一致性。然而,估計存在選擇偏倚。非隨機試驗非隨機試驗為Ⅱ-1類,盡管不如隨機試驗的科學強度,8隨機對比試驗:金標準隨機對比試驗(randomisedcontrolledtrials)是臨床研究幸免選擇偏倚與混雜因素(confunding)的唯一方法。隨機對比試驗的標志:參與者分配到暴露因素中純粹是隨機的。隨機對比試驗降低了確定結局的偏倚的估計性。隨機對比試驗的缺點:假如正確的實施,隨機對比試驗有內部真實性(它按計劃進行了檢測),但估計沒有外部真實性(推廣到更大區(qū)域的程度)。與觀察性研究不同,隨機對比試驗只納入通過篩查程序的志愿者。另一個限制是隨機對比試驗中有些情況下是不適用的,因為故意暴露于危險狀態(tài)(如毒素、細菌或其她有害因素)是不道德的。與隊列研究一樣,隨機對比試驗費用相當高,大型的試驗的花費可達上千萬美元。隨機對比試驗:金標準隨機對比試驗(randomisedco9比、率、比例比:一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)能夠相關也能夠不相干。依照分子與分母的相關性將比分為:分母包羅分子與分母不包羅分子。率:人群中事件的頻率。率的分子(發(fā)生結局的人數(shù))必須包羅在分母(有發(fā)生這一危險結局的人數(shù))中。盡管所有的比也有分子與分母,率有兩個以資區(qū)別的特征:時間與乘數(shù)。率以結局發(fā)生的時間與常以10為基礎的乘數(shù),來表示整個數(shù)目。比例常作為率的同義詞,但前者不含有時間成分。比例與率一樣必須分母包羅分子。因為不需要記錄某段時間的新發(fā)病例,把患病率看作比例(而不是率)更合適。所有的率與比值都是比值,但反過來則不對。比、率、比例比:一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)能夠相關10關聯(lián)性分析相對危險度(relativerisk),也稱為危險比(riskratio):暴露組發(fā)生結局的頻率除以非暴露組中結局的頻率。假如結局在兩組中的頻率是相同的,比值為1、0,表示暴露與結局沒有關聯(lián)。假如比值大于1、0,提示暴露與危險度增加相關。假如比值小于1、0,提示為一種保護作用。比值比(Oddsratio,OR)又稱為交叉乘積比(cross-productsratio)或者相對比值(relativeodds),在不同的環(huán)境中有不同的意義,這是病例-對比研究中常用的衡量關聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的估計性除以對比組中暴露的估計性。關聯(lián)性分析相對危險度(relativerisk),也稱為危11關聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計性相等,比值比為1、0,提示沒有意義。假如病例組暴露的估計性高于對比組,比值大于1、0,提示暴露與危險性增高有關。與之類似的是,比值比低于1、0提示保護作用。橫斷研究、隊列研究與隨機對比研究中也能夠計算比值比。在meta分析中匯集研究的時候,比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計學特點,但當結局發(fā)生的比例大于5%-10%的時候,比值比不能代表相關危險度(發(fā)病率高的時候這一術語沒有什么臨床關聯(lián)與意義)可信區(qū)間(confidenceintervals)反映了研究結果的精確性,提供了一個參數(shù)(如比例、相對危險度或比值比)的數(shù)值范圍,表示了含有來自整個人群的研究樣本的真實值的估計性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的,也有人主張用90%的可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間越大,結果的精確性越差,反之亦然。對相對危險度與比值比來說,當95%可信區(qū)間不包括1、0時,在常用的0、05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設檢驗的內推方法是不合適的。關聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計性相等,比值比為1、012五個“W”問題Who——所研究疾病的對象是誰？年齡與性別需要被敘述,其它的特征也估計特別重要,包括種族、職業(yè)或休閑活動。What——所研究的狀態(tài)或疾病是什么？有明確的、特異性的、可檢測的疾病定義是描述研究重要的一步。Why——為什么會發(fā)生這種疾??？When——這種疾病是否具有時間分布性差異？Where——這種疾病是否具有地域分布性差異？SoWhat——該發(fā)現(xiàn)有何重要性？五個“W”問題Who——所研究疾病的對象是誰？13描述性研究的類型個案報告(Casereport)——最小的發(fā)表單位病例系列報告(Case-serielsreport

)——一篇報道中有數(shù)個病例,優(yōu)勢是能夠組成病例對比研究的病例組從而對疾病的緣故進行研究。橫斷面研究(Cross-sectional/prevalencestudies)——研究人群的健康狀況,能夠看作是一種在隊列人群中進行病例對比研究的類似情況。暴露與結局是同時確認的,經常不能分辨其時間順序。只有像性別與血型這些長時間的暴露因素才會肯定比結局早。關于變化的暴露因素,過去病因學的相關信息則比當前的信息更有意義。檢測(Surveillance)——對社區(qū)健康的警示,對那些需要了解情況的人進行反饋是監(jiān)視的必要組成部分。生態(tài)學的相關性研究(Ecologicalcorrelationalstudies)——尋找人群中而不是個人的暴露因素與結局的關系。暴露好結局之間相關性的測量值是相關系數(shù)(correlationcoefficient),表示暴露與結局之間的相關性的線性關系如何。如不能在個體中講暴露與結局相聯(lián)系,就不能控制混雜因素(confounding)描述性研究的類型個案報告(Casereport)——最小的14描述性研究的應用趨勢性研究(Trendanalysis)衛(wèi)生規(guī)劃(Healthcareplanning)病因假設(Hypothesisaboutcause)描述性研究的應用趨勢性研究(Trendanalysis)15觀察性研究描述性研究描述性研究的三個作用:趨勢分析、健康記錄與產生假設。描述性研究的常見錯誤是超越資料:沒有比較組的研究不能得出有關關聯(lián)、因果關系等的推論。從描述性研究中產生的假設常在嚴密的分析研究中進行驗證。觀察性研究描述性研究16感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！17臨床研究基本概念臨床研究基本概念18緒論隨機研究非隨機研究實驗性觀察性臨床研究分析性研究描述性研究(無比較對比組)1、臨床研究概述隊列研究暴露→結局病例-對比研究結局→暴露橫斷面研究暴露與對比同一時間緒論隨機研究非隨機研究實驗性觀察性臨床研究分析性研究描述19Ratingofevidence:USpreventiveTaskForce證據質量I級證據來自至少一個設計良好的隨機對比臨床試驗中獲得的證據II-1級證據來自設計良好的非隨機對比試驗中獲得的證據II-2級證據來自設計良好的隊列研究或病例對比研究(最好是多中心研究)的證據II-3級證據來自多個時間序列的、帶有或不帶有干預的研究得出的證據。非對比試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據III級證據來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見推薦強度A級推薦良好的科學證據支持該干預行為B級推薦尚可的證據支持該干預行為C級推薦沒有足夠的依據推薦或反對該干預行為,但在其她場合估計會推薦D級推薦尚可的科學證據反對該干預行為E級推薦良好的證據反對該干預行為Ratingofevidence:USprevent20描述性研究描述性研究位于研究等級的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學新領域時首先的研究。描述疾病與患者的特征,并產生關于疾病的假設。描述性研究沒有對比組,不能用來評估因果關系。只有對比研究(分析性與實驗性研究)才能夠評估估計的因果關系。描述性研究描述性研究位于研究等級的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)學21橫斷面研究:特定時間的快照又稱頻率調查或現(xiàn)況研究,用來檢測特定時間疾病的存在與否與一項暴露因素的存在與否。因為結局與暴露在同一時間被確定,但這兩個的時間關系估計不清楚。例如,有關節(jié)炎的女性比沒有關節(jié)炎的女性肥胖更常見。是增加的體重負擔導致關節(jié)炎依然有關節(jié)炎的女性不得不減少活動然后出現(xiàn)肥胖？橫斷面研究:特定時間的快照又稱頻率調查或現(xiàn)況研究,用來檢測特22隊列研究:從暴露到結局隊列研究的優(yōu)缺點:因為暴露因素一開始就確定,就不必像病例-對比研究中的那樣考慮回憶偏倚。隊列研究能夠計算真正的發(fā)病率,相對危險度與歸因危險度。但關于罕見事件或需要特別多年才發(fā)病的疾病,這種類型的研究需要特別長的時間才有結果,因此費用特別高。隊列研究:從暴露到結局隊列研究的優(yōu)缺點:23病例-對比研究:從結局到暴露病例-對比研究是追溯性研究。研究者定義一組有一種結局(如卵巢癌)的人群與一組沒有該結局的人群(對比),然后通過調查表、面談或者其她方式確定兩組人群某一危險因素的暴露情況(如口服避孕藥、促排卵藥)。假如暴露在病例中的發(fā)生高于對比組,暴露因素與該結局的危險上升有關。病例-對比研究對罕見的或需長時間發(fā)生的結果特別有用,例如心血疾病與癌癥。病例-對比研究的致命弱點是選擇合適的對比組比較困難。除了結局外,對比應該是在其她所有重要的方面都與病例類似?；貞浧?recallbias)(病例比對比對暴露因素的回憶更好)始終是依靠研究的難題。因為病例對比研究缺乏分母,調查者不能計算發(fā)病率(incidencerate)、相對危險度(relativerisk,OR)以及歸因危險度。取而代之的是,能夠用比值比(oddsratio)評價其相關性。當結局是不常見的時候(如絕大多數(shù)癌癥),比值比能夠特別好地代表真正的相對危險度。病例-對比研究:從結局到暴露病例-對比研究是追溯性研究。24非隨機試驗非隨機試驗為Ⅱ-1類,盡管不如隨機試驗的科學強度,但高于其它分析性研究。在研究者將參加者分配到各治療組后,非隨機試驗的實施與分析類似于隊列研究,暴露與未暴露的人隨訪一段時間以確定結局的發(fā)生頻率。非隨機性試驗的優(yōu)點包括同事存在的對比組與兩組確認結局的一致性。然而,估計存在選擇偏倚。非隨機試驗非隨機試驗為Ⅱ-1類,盡管不如隨機試驗的科學強度,25隨機對比試驗:金標準隨機對比試驗(randomisedcontrolledtrials)是臨床研究幸免選擇偏倚與混雜因素(confunding)的唯一方法。隨機對比試驗的標志:參與者分配到暴露因素中純粹是隨機的。隨機對比試驗降低了確定結局的偏倚的估計性。隨機對比試驗的缺點:假如正確的實施,隨機對比試驗有內部真實性(它按計劃進行了檢測),但估計沒有外部真實性(推廣到更大區(qū)域的程度)。與觀察性研究不同,隨機對比試驗只納入通過篩查程序的志愿者。另一個限制是隨機對比試驗中有些情況下是不適用的,因為故意暴露于危險狀態(tài)(如毒素、細菌或其她有害因素)是不道德的。與隊列研究一樣,隨機對比試驗費用相當高,大型的試驗的花費可達上千萬美元。隨機對比試驗:金標準隨機對比試驗(randomisedco26比、率、比例比:一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)能夠相關也能夠不相干。依照分子與分母的相關性將比分為:分母包羅分子與分母不包羅分子。率:人群中事件的頻率。率的分子(發(fā)生結局的人數(shù))必須包羅在分母(有發(fā)生這一危險結局的人數(shù))中。盡管所有的比也有分子與分母,率有兩個以資區(qū)別的特征:時間與乘數(shù)。率以結局發(fā)生的時間與常以10為基礎的乘數(shù),來表示整個數(shù)目。比例常作為率的同義詞,但前者不含有時間成分。比例與率一樣必須分母包羅分子。因為不需要記錄某段時間的新發(fā)病例,把患病率看作比例(而不是率)更合適。所有的率與比值都是比值,但反過來則不對。比、率、比例比:一個數(shù)目除以另一個數(shù)目的值。這兩個數(shù)能夠相關27關聯(lián)性分析相對危險度(relativerisk),也稱為危險比(riskratio):暴露組發(fā)生結局的頻率除以非暴露組中結局的頻率。假如結局在兩組中的頻率是相同的,比值為1、0,表示暴露與結局沒有關聯(lián)。假如比值大于1、0,提示暴露與危險度增加相關。假如比值小于1、0,提示為一種保護作用。比值比(Oddsratio,OR)又稱為交叉乘積比(cross-productsratio)或者相對比值(relativeodds),在不同的環(huán)境中有不同的意義,這是病例-對比研究中常用的衡量關聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的估計性除以對比組中暴露的估計性。關聯(lián)性分析相對危險度(relativerisk),也稱為危28關聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計性相等,比值比為1、0,提示沒有意義。假如病例組暴露的估計性高于對比組,比值大于1、0,提示暴露與危險性增高有關。與之類似的是,比值比低于1、0提示保護作用。橫斷研究、隊列研究與隨機對比研究中也能夠計算比值比。在meta分析中匯集研究的時候,比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計學特點,但當結局發(fā)生的比例大于5%-10%的時候,比值比不能代表相關危險度(發(fā)病率高的時候這一術語沒有什么臨床關聯(lián)與意義)可信區(qū)間(confidenceintervals)反映了研究結果的精確性,提供了一個參數(shù)(如比例、相對危險度或比值比)的數(shù)值范圍,表示了含有來自整個人群的研究樣本的真實值的估計性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的,也有人主張用90%的可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間越大,結果的精確性越差,反之亦然。對相對危險度與比值比來說,當95%可信區(qū)間不包括1、0時,在常用的0、05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設檢驗的內推方法是不合適的。關聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計性相等,比值比為1、029五個“W”問題Who——所研究疾病的對象是誰？年齡與性別需要被敘述,其它的特征也估計特別重要,包括種族、職業(yè)或休閑活動。What——所研究的狀態(tài)或疾病是什么？有明確的、特異性的、可檢測的疾病定義是描述研究重要的一步。Why——為什么會發(fā)生這種疾??？When——這種疾病是否具有時間分布性差異？Where——這種疾病是否具有地域分布性差異？SoWhat——該發(fā)現(xiàn)有何重