2型糖尿病與尿酸代謝課件

2型糖尿病與尿酸代謝2型糖尿病與尿酸代謝人類對痛風的認識

痛風—“帝王病”—遺傳病

痛風的罪犯—酒和鉛

食物導(dǎo)致痛風

痛風光顧才智者人類對痛風的認識痛風—“帝王病”—遺傳病痛風

嘌呤代謝紊亂致尿酸產(chǎn)生過多及/或尿酸排泄減少引起的一組疾病

高尿酸血癥（hyperuricemia）

急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石形成痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變痛高尿酸血癥成因尿酸的產(chǎn)生過多（內(nèi)、外源性）

尿酸的排泄減少（2/3由腎臟排泄）

高尿酸血癥成因尿酸的產(chǎn)生過多（內(nèi)、外源性）

痛風的發(fā)生機制

痛風意指尿酸鹽（MSU）所致的特征性關(guān)節(jié)炎和痛風石疾病。痛風的發(fā)生機制急性痛風性關(guān)節(jié)炎

起病急驟，常于午夜、凌晨發(fā)病，關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、劇痛難忍，有壓痛疼痛高峰24—48小時，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周可自行緩解，間歇期完全恢復(fù)正常。急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎

痛風石標志病程進入慢性。典型部位在耳輪、肘關(guān)節(jié)等處。外觀芝麻大到雞蛋大（黃白色贅生物）破潰后排出白色糊狀物(尿酸鹽結(jié)晶)可經(jīng)久不愈。

2型糖尿病與尿酸代謝課件關(guān)節(jié)損傷尿酸鹽造成關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)侵蝕破壞；關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹、僵直、畸形，甚至骨折，關(guān)節(jié)功能受損。關(guān)節(jié)損傷

腎臟病變長期痛風患者1/3有腎臟損害,原因：

1)血尿酸持續(xù)高水平,

2）脫水或血容量減少時3）酸性尿液PH<5.5時，尿酸溶解下降，形成結(jié)晶沉積。

（慢性尿酸性腎病、尿酸結(jié)石）

腎臟病變尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2痛風急性關(guān)節(jié)炎痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎病;尿酸性結(jié)石尿酸的代謝尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多高尿酸血癥(生化基礎(chǔ))尿酸鹽晶體沉積痛風37℃時男416μmol/L(7.0mg/dl)女357μmol/L(6.0mg/dl)(高尿酸血癥的定義)痛風急性關(guān)節(jié)炎痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎流行病學特征

近幾十年來，飲食結(jié)構(gòu)的改變：

攝入熱量、高嘌呤食品增加飲酒量（尤其是啤酒類）增加活動量減少導(dǎo)致肥胖和代謝綜合征病人增加流行病學特征

攝入熱量、高嘌呤食品增加流行病學特征據(jù)估算，我國HUA者約1.2億（10%）

高發(fā)年齡：男-50-59歲

女-絕經(jīng)后80與90年代相比：HUA的患病率增加近10倍部分地區(qū)流行病學數(shù)據(jù)5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）首都醫(yī)科大學學報，2005，26（4）：520-524流行病學特征據(jù)估算，我國HUA者約1.2億（10%）方圻等：HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和經(jīng)濟狀況好的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗糖異生增加糖原分解增加血糖升高丙酮酸→乳酸NADH/NAD+

↓1磷酸葡萄糖↑磷酸化中間產(chǎn)物↑NADH對黃嘌呤氧化酶抑制減弱ATP分解增加磷酸戊糖途徑原料增多嘌呤核苷酸合成原料增多尿酸生成↑↑胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗糖異生增加糖原分解增加血糖升高丙酮HUA與糖尿病

韓國、日本

前瞻性臨床研究：

隨訪2951例中年HUA者6-7年證實：

基線SUA

>398umo/lvs<280umo/l

IGT和T2DM發(fā)病危險增加78%(1)

HUA--損傷胰島細胞功能加重IR

痛風患者16.83％伴發(fā)2型糖尿病(2)

(1)

EuroJEpidem2003,18:523-530;

(2)《痛風性關(guān)節(jié)炎416例臨床分析》賈偉孫麗榮天津醫(yī)科大學學報Vol.15,No.1Mar.2009:125-128HUA與糖尿病韓國、日本前瞻性臨床研

臨床資料分析

臨床資料分析

痛風性關(guān)節(jié)炎416例臨床分析（2004年6月---2007年12月門診及/或住院病人）資料分析（1）資料分析（1）

416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病

高血壓病:252例（60.58％）髙甘油三酯血癥:221（53.13％）2型糖尿病:70例（16.83％）冠心病:142例（34.13％）

416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病

高血壓病:252416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病脂肪肝:123例（29.57％）超重或肥胖:269例（64.66％）代謝綜合征124例（29.81％）416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病脂肪肝:12T2DM血清尿酸水平與尿酸排泄的相關(guān)性

(2006---2007年新入院T2DM患者430例分析)

一般資料：平均年齡55.83±11.89（13--84）歲男237例、女193例分組：高SUA≥350μmol/L組；低SUA≤250μmol/L組；中SUA(250~350μmol/L)組。資料分析（2）T2DM血清尿酸水平與尿酸排泄的相關(guān)性資料分析（2）T2DM血尿酸水平與腎臟尿酸排泄的關(guān)系高尿酸血癥者占12.6％；

隨體重指數(shù)、甘油三酯水平的升高,血清尿酸水平升高，隨空腹血糖和糖基化血紅蛋白水平升高,血清尿酸水平

降低,并尿中尿酸排泄增多隨腎臟尿酸排泄的降低,血清尿酸水平升高T2DM血尿酸水平與腎臟尿酸排泄的關(guān)系高尿酸血癥者占12.6HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年；以性別和基線尿酸值計算終末期腎病發(fā)病率：血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l),

女≥6.0mg/dl(357umol/l),終末期腎病的發(fā)生危險分別增加男4倍

女9倍AmJKidneyDis,2004,44:642-650HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年；HUA與腎臟損害JEpidemiol,2000,10:404-409HUA與腎臟損害JEpidemiol,2000,10:4結(jié)論（一）T2DM患者的尿酸代謝紊亂存在低尿酸血癥和HUA兩種形式T2DM患者低血清尿酸水平:血糖

GFR尿糖升高競爭性地抑制近端腎小管尿酸的重吸收SUA結(jié)論（一）T2DM患者的尿酸代謝紊亂存在低尿酸血癥和HUA兩結(jié)論（二）T2DM患者的尿酸代謝異常既有其生成增多又有排泄減少。血糖控制差時FEur升高，形成尿酸性尿路結(jié)石的危險增加。血糖控制相對較好且伴有肥胖、高血脂、高血壓時則FEur逐漸減小，此時易形成HUA致尿酸鹽結(jié)晶析出而傷害腎臟。結(jié)論（二）T2DM患者的尿酸代謝異常既有其生成增多又有排泄減結(jié)論（三）:糖尿病患者的SUA水平與FINS水平和HOMA-IR呈正相關(guān)，即：

SUA水平隨FINS和HOMA-IR升高而升高，

Cur和FEur隨FINS和HOMA-IR升高而降低結(jié)論（三）:糖尿病患者的SUA水平與FINS水平和HOMA-【治療】1．飲食控制：保持理想體重

避免高嘌呤飲食多用堿性食物嚴格戒酒多飲水保持尿量【治療】1．飲食控制：保持理想體重2．避免誘因：暴食酗酒

受涼受潮關(guān)節(jié)創(chuàng)傷過度疲勞精神緊張慎用影響尿酸排泄藥物3．防治伴發(fā)疾病2．避免誘因：暴食酗酒降尿酸治療

促尿酸排泄藥：

抑制尿酸生成藥：

必要時兩類降尿酸藥物合用2型糖尿病與尿酸代謝課件治療上存在的問題

忽略糾正其他代謝紊亂的治療；

忽略輔助治療；

忽略痛風教育在治療中的作用。治療上存在的問題

忽略糾正其他【應(yīng)注意的問題】

痛風是全身性疾病痛風患者的親屬可能是高危人群2型糖尿病患者應(yīng)除外痛風及高尿酸血癥血糖、血脂、血壓等異常應(yīng)注意除外痛風及高尿酸血癥【應(yīng)注意的問題】痛風是全身性疾病2型糖尿病與尿酸代謝2型糖尿病與尿酸代謝人類對痛風的認識

痛風—“帝王病”—遺傳病

痛風的罪犯—酒和鉛

食物導(dǎo)致痛風

痛風光顧才智者人類對痛風的認識痛風—“帝王病”—遺傳病痛風

嘌呤代謝紊亂致尿酸產(chǎn)生過多及/或尿酸排泄減少引起的一組疾病

高尿酸血癥（hyperuricemia）

急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石形成痛風石性慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變痛高尿酸血癥成因尿酸的產(chǎn)生過多（內(nèi)、外源性）

尿酸的排泄減少（2/3由腎臟排泄）

高尿酸血癥成因尿酸的產(chǎn)生過多（內(nèi)、外源性）

痛風的發(fā)生機制

痛風意指尿酸鹽（MSU）所致的特征性關(guān)節(jié)炎和痛風石疾病。痛風的發(fā)生機制急性痛風性關(guān)節(jié)炎

起病急驟，常于午夜、凌晨發(fā)病，關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛、劇痛難忍，有壓痛疼痛高峰24—48小時，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周可自行緩解，間歇期完全恢復(fù)正常。急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎

痛風石標志病程進入慢性。典型部位在耳輪、肘關(guān)節(jié)等處。外觀芝麻大到雞蛋大（黃白色贅生物）破潰后排出白色糊狀物(尿酸鹽結(jié)晶)可經(jīng)久不愈。

2型糖尿病與尿酸代謝課件關(guān)節(jié)損傷尿酸鹽造成關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)侵蝕破壞；關(guān)節(jié)周圍組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹、僵直、畸形，甚至骨折，關(guān)節(jié)功能受損。關(guān)節(jié)損傷

腎臟病變長期痛風患者1/3有腎臟損害,原因：

1)血尿酸持續(xù)高水平,

2）脫水或血容量減少時3）酸性尿液PH<5.5時，尿酸溶解下降，形成結(jié)晶沉積。

（慢性尿酸性腎病、尿酸結(jié)石）

腎臟病變尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加尿酸的代謝外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2痛風急性關(guān)節(jié)炎痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎病;尿酸性結(jié)石尿酸的代謝尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多高尿酸血癥(生化基礎(chǔ))尿酸鹽晶體沉積痛風37℃時男416μmol/L(7.0mg/dl)女357μmol/L(6.0mg/dl)(高尿酸血癥的定義)痛風急性關(guān)節(jié)炎痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎病:慢性或急性尿酸鹽腎流行病學特征

近幾十年來，飲食結(jié)構(gòu)的改變：

攝入熱量、高嘌呤食品增加飲酒量（尤其是啤酒類）增加活動量減少導(dǎo)致肥胖和代謝綜合征病人增加流行病學特征

攝入熱量、高嘌呤食品增加流行病學特征據(jù)估算，我國HUA者約1.2億（10%）

高發(fā)年齡：男-50-59歲

女-絕經(jīng)后80與90年代相比：HUA的患病率增加近10倍部分地區(qū)流行病學數(shù)據(jù)5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。方圻等：中華內(nèi)科雜志1999,22：434，杜蕙等：中華風濕病學雜志1998；2（2）首都醫(yī)科大學學報，2005，26（4）：520-524流行病學特征據(jù)估算，我國HUA者約1.2億（10%）方圻等：HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和經(jīng)濟狀況好的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄。

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識HUA的誘發(fā)因素人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級親屬中胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗糖異生增加糖原分解增加血糖升高丙酮酸→乳酸NADH/NAD+

↓1磷酸葡萄糖↑磷酸化中間產(chǎn)物↑NADH對黃嘌呤氧化酶抑制減弱ATP分解增加磷酸戊糖途徑原料增多嘌呤核苷酸合成原料增多尿酸生成↑↑胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗糖異生增加糖原分解增加血糖升高丙酮HUA與糖尿病

韓國、日本

前瞻性臨床研究：

隨訪2951例中年HUA者6-7年證實：

基線SUA

>398umo/lvs<280umo/l

IGT和T2DM發(fā)病危險增加78%(1)

HUA--損傷胰島細胞功能加重IR

痛風患者16.83％伴發(fā)2型糖尿病(2)

(1)

EuroJEpidem2003,18:523-530;

(2)《痛風性關(guān)節(jié)炎416例臨床分析》賈偉孫麗榮天津醫(yī)科大學學報Vol.15,No.1Mar.2009:125-128HUA與糖尿病韓國、日本前瞻性臨床研

臨床資料分析

臨床資料分析

痛風性關(guān)節(jié)炎416例臨床分析（2004年6月---2007年12月門診及/或住院病人）資料分析（1）資料分析（1）

416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病

高血壓病:252例（60.58％）髙甘油三酯血癥:221（53.13％）2型糖尿病:70例（16.83％）冠心病:142例（34.13％）

416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病

高血壓病:252416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病脂肪肝:123例（29.57％）超重或肥胖:269例（64.66％）代謝綜合征124例（29.81％）416例痛風性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)疾病脂肪肝:12T2DM血清尿酸水平與尿酸排泄的相關(guān)性

(2006---2007年新入院T2DM患者430例分析)

一般資料：平均年齡55.83±11.89（13--84）歲男237例、女193例分組：高SUA≥350μmol/L組；低SUA≤250μmol/L組；中SUA(250~350μmol/L)組。資料分析（2）T2DM血清尿酸水平與尿酸排泄的相關(guān)性資料分析（2）T2DM血尿酸水平與腎臟尿酸排泄的關(guān)系高尿酸血癥者占12.6％；

隨體重指數(shù)、甘油三酯水平的升高,血清尿酸水平升高，隨空腹血糖和糖基化血紅蛋白水平升高,血清尿酸水平

降低,并尿中尿酸排泄增多隨腎臟尿酸排泄的降低,血清尿酸水平升高T2DM血尿酸水平與腎臟尿酸排泄的關(guān)系高尿酸血癥者占12.6HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年；以性別和基線尿酸值計算終末期腎病發(fā)病率：血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l),

女≥6.0mg/dl(357umol/l),終末期腎病的發(fā)生危險分別增加男4倍

女9倍AmJKidneyDis,2004,44:642-650HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年；HUA與腎臟損害JEpidemiol,2000,10:404-409HUA與腎臟損害JEpidemiol,2000,10:4結(jié)論（一）T2DM患者的尿酸代謝紊亂存在低尿酸血癥和HUA兩種形式