醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)

1、合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—輸血科2、圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案—麻醉科3、加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)—二十六病區(qū)4、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—護(hù)理部5、PDCA在合理用血中的應(yīng)用—醫(yī)教科6、輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié)—王東明1、合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—輸血科2、圍術(shù)期合理輸血持續(xù)改進(jìn)方案—麻醉科3、加強(qiáng)臨床合理用血的持續(xù)改進(jìn)—二十六病區(qū)4、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)—護(hù)理部5、PDCA在合理用血中的應(yīng)用—醫(yī)教科6、輸血管理持續(xù)改進(jìn)總結(jié)—王東明合理用血持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)輸血科1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，杜絕浪費(fèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確使用的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。2.督查發(fā)現(xiàn)存在問題較多，輸血指征符合率

、申請(qǐng)單合格率、用血申請(qǐng)分級(jí)制度執(zhí)行率等均不理想，科學(xué)合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P階段——現(xiàn)狀全院用血趨勢(shì)圖1.成立輸血科合理用血改進(jìn)小組科室質(zhì)量管理小組+醫(yī)教科2.召開科室改進(jìn)小組專題會(huì)議(討論提高科學(xué)合理用血)(查找原因、討論對(duì)策，梳理問題)3.組織實(shí)施改進(jìn)，制定方案4.活動(dòng)期限2014年4-10月P階段——成立專項(xiàng)改進(jìn)小組1.輸血指征管控不到位。2.用血權(quán)限審查不到位。3.輸血科督查反饋機(jī)制不全。4.重大搶救發(fā)血流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)。5.合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位。6.輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)。7.推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠。8.互助獻(xiàn)血宣傳不到位?！璓階段——原因分析（頭腦風(fēng)暴）P階段——改進(jìn)目標(biāo)1.提高輸血適應(yīng)癥符合率。2.提高臨床用血申請(qǐng)單合格率。3.降低臨床用血總量，提高合理用血。3.1用血量增長(zhǎng)低于入院病人和手術(shù)病人的增長(zhǎng)率。3.2用血病人的人均用血量下降。P階段——魚骨圖人員機(jī)環(huán)節(jié)制度材料輸血知識(shí)缺乏制度落實(shí)欠缺搶救用血溝通不到位現(xiàn)有制度需更新信息系統(tǒng)不完善電子申請(qǐng)單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護(hù)理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標(biāo)不填寫輸血前檢測(cè)不填寫考核方案不全面分級(jí)管理制度需完善不合理用血管理不到位輸血反饋不全面輸血科硬件互助輸血宣傳不位自體輸血配合不佳輸血科和醫(yī)教科科室考核不到位P階段——找出主因從魚骨圖分析得出較多原因，歸類如輸血指征管控不到位、用血權(quán)限審查不到位、輸血科督查反饋機(jī)制不全、重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通等。由改進(jìn)項(xiàng)目小組采用投票法，確定主要原因，主因如下圖：輸血科不合理用血原因

原因頻次累記百分率1輸血指征管控不到位1026%2用血權(quán)限審查不到位847%3輸血科督查反饋機(jī)制不全765%4重大搶救發(fā)血流程缺乏管控溝通578%5合理用血知識(shí)科內(nèi)培訓(xùn)不到位489%6輸血檢驗(yàn)指標(biāo)報(bào)告時(shí)間不及時(shí)294%7推進(jìn)自體輸血技術(shù)配合度不夠197%8互助獻(xiàn)血宣傳不到位1100%P階段段———找出出主主因因D階段段———對(duì)策策和和實(shí)實(shí)施施輸血血指指征征管管控控不不到到位位的改改進(jìn)進(jìn)措措施施:1.根據(jù)據(jù)《輸血血技技術(shù)術(shù)規(guī)規(guī)范范》和本本院院實(shí)實(shí)際際，，制制定定我我院院的的輸輸血血指指征征。。2.用血血申申請(qǐng)請(qǐng)前前必必須須檢檢測(cè)測(cè)血血常常規(guī)規(guī)和和傳傳染染病病標(biāo)標(biāo)志志物物等等項(xiàng)項(xiàng)目目的的檢檢測(cè)測(cè)。。根據(jù)據(jù)HGB申請(qǐng)請(qǐng)紅紅細(xì)細(xì)胞胞懸懸液液。。根據(jù)FG和ALB申請(qǐng)冷沉沉淀血漿漿和血漿漿。3.臨床醫(yī)師師針對(duì)指指標(biāo)評(píng)估估后按《臨床用血血申請(qǐng)分分級(jí)管理理制度》申請(qǐng)用血血。D階段—對(duì)策和實(shí)實(shí)施4.輸血科收收到《臨床輸血血申請(qǐng)單單》后，依照照《輸血科臨臨床輸血血月度檢檢查表》進(jìn)行評(píng)估估，將檢檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化。5.月末將督督查結(jié)果果反饋到到醫(yī)教科科，按《臨床科室室科學(xué)合合理用血血考核規(guī)規(guī)定》進(jìn)行考核核。D階段——對(duì)策和實(shí)實(shí)施用血權(quán)限限審查不不到位的的改進(jìn)措措施：1.完善臨床床用血申申請(qǐng)分級(jí)級(jí)管理制制度：D階段——對(duì)策和實(shí)實(shí)施2.完善科內(nèi)內(nèi)人員制制度培訓(xùn)訓(xùn)，確保保用血申申請(qǐng)權(quán)限限審查到到位。3.科室每天天對(duì)申請(qǐng)請(qǐng)單復(fù)核核，重點(diǎn)點(diǎn)查中班班、夜班班、節(jié)假假日申請(qǐng)請(qǐng)單的用用血權(quán)限限。4.將督查結(jié)結(jié)果反饋饋到醫(yī)教教科，按按《臨床科室室科學(xué)合合理用血血考核規(guī)規(guī)定》進(jìn)行考核核。D階段——對(duì)策和實(shí)實(shí)施督查反饋饋機(jī)制不不全的改改進(jìn)措施施：1.通過醫(yī)教教科月質(zhì)質(zhì)控報(bào)告告公示點(diǎn)點(diǎn)評(píng)科室室用血。。2.公示申請(qǐng)請(qǐng)單合格格率及輸輸血指征征符合率率。3.互助獻(xiàn)血血病區(qū)和和自體輸輸血開展展例數(shù)。。4.公示輸血血不良反反應(yīng)，按按不良事事件處理理流程反反饋臨床床。5.根據(jù)督查查反饋情情況，醫(yī)醫(yī)教科會(huì)會(huì)同輸血血科制定定臨床科科室的年年度用血血指標(biāo)，，用血指指標(biāo)細(xì)化化分解至至臨床科科室。醫(yī)醫(yī)教科依依據(jù)臨床床《科室科學(xué)學(xué)合理用用血考核核規(guī)定》獎(jiǎng)懲。D階段——對(duì)策和實(shí)實(shí)施D階段——對(duì)策和實(shí)實(shí)施重大搶救救發(fā)血流流程缺乏乏管控溝溝通的改改時(shí)措施施：1.醫(yī)教科會(huì)會(huì)同輸血血科及各各科室梳梳理重大大搶救發(fā)發(fā)血流程程。重大搶救救電話通知知輸血科科告知血血型、品品種、數(shù)數(shù)量。輸血科告告知血液液制品庫庫存。并并及時(shí)調(diào)調(diào)備血制制品。配血并準(zhǔn)準(zhǔn)備發(fā)血血，數(shù)量量不超過過紅懸3U，血漿300ML，冷沉淀淀10U。+-+-輸血科聯(lián)聯(lián)系臨床床準(zhǔn)備第第二次發(fā)發(fā)血，根根據(jù)病情情按需發(fā)發(fā)血。保持溝通通，發(fā)血血數(shù)量一一般不超超過紅懸懸3U，血漿300ML，冷沉淀10U。合理發(fā)血、、杜絕浪費(fèi)費(fèi)2.科室相關(guān)人人員培訓(xùn)到到位，熟悉悉流程，確確保不必要要發(fā)血。D階段——對(duì)策和實(shí)施施其它改進(jìn)措措施：1.加大互助獻(xiàn)獻(xiàn)血宣傳，，用血量多多的科室擺擺放宣傳資資料，利用用黨團(tuán)活動(dòng)動(dòng)加大互助助獻(xiàn)血的社社會(huì)宣傳。。2.積極配合開開展自身輸輸血技術(shù)，，為RH（D）陰性備血血。3.統(tǒng)計(jì)互助獻(xiàn)獻(xiàn)血及自身身輸血技術(shù)術(shù)例數(shù)，醫(yī)醫(yī)教科根據(jù)據(jù)規(guī)定平衡衡計(jì)分加分分。4.科室對(duì)合理理用血知識(shí)識(shí)、互助獻(xiàn)獻(xiàn)血及自身身輸血技術(shù)術(shù)內(nèi)容進(jìn)行行培訓(xùn)。C階段——效果評(píng)價(jià)輸血科合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)月輸血人數(shù)不符合數(shù)指征符合率申請(qǐng)單不合格數(shù)申請(qǐng)單總數(shù)申請(qǐng)單合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C階段——效果評(píng)價(jià)1.紅細(xì)胞懸液液下降,手術(shù)人次、、出院病人人上升。2.血漿、冷沉沉淀下降。。3.血小板數(shù)量量上升，成成份輸血理理念得到體體現(xiàn)。C階段——效果評(píng)價(jià)C階段——效果評(píng)價(jià)2013-2014年各科室用血情況（1-10）科室排名2014紅細(xì)胞2013紅細(xì)胞排名血漿血小板冷沉淀二十六病區(qū)1723401.5382752831081.5ICU病區(qū)24955431542759910630.5五病區(qū)3464414.5244502110189.25二十七病區(qū)4302286.55177501001032三病區(qū)5279382.54303001310150.5八病區(qū)6217281.565200

十病區(qū)7193269.572080031019.5十八病區(qū)816471.5153107541040.25九病區(qū)914315382737531033四病區(qū)101341529127591031綠色通道11112.511810200021020十六病區(qū)1281.586.514345061017.5十九病區(qū)1371.5104.51365011010六病區(qū)1465.511311

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十七病區(qū)1563.5108.5123225

臨床科科室同同比均均明顯顯下降降，分分科原原因致致部分分科室室用量量上升升。A階段——鞏固成成效1.標(biāo)準(zhǔn)化化：根根據(jù)《醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)臨臨床用用血管管理辦辦法》修訂《臨床用用血申申請(qǐng)分分級(jí)管管理制制度》，制訂訂了《臨床科科室科科學(xué)合合理用用血考考核規(guī)規(guī)定》。2.輸血科科定期期分析析用血血趨勢(shì)勢(shì)，數(shù)數(shù)據(jù)分分析，，制定定用血血控制制措施施，確確定重重點(diǎn)管管控科科室，，上報(bào)報(bào)醫(yī)教教科批批準(zhǔn)并并實(shí)施施。3.落實(shí)互互助獻(xiàn)獻(xiàn)血和和自身身輸血血獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)機(jī)制制。A階段——下個(gè)持持續(xù)改改進(jìn)1.通過改改進(jìn)措措施落落實(shí)，，臨床床醫(yī)師師合理理用血血提高高了，，但主主要通通過輸輸血科科進(jìn)行行大量量的輸輸血申申請(qǐng)單單檢查查、追追蹤，，進(jìn)行行合理理用血血的評(píng)評(píng)價(jià)，，上報(bào)報(bào)醫(yī)教教科并并反饋饋臨床床，工工作量量大，，屬于于事后后監(jiān)督督。2.控制用用血的的最佳佳辦法法：從從用血血環(huán)節(jié)節(jié)的開開端進(jìn)進(jìn)行控控制。。在下下個(gè)持持續(xù)改改進(jìn)中中，重重點(diǎn)結(jié)結(jié)合電電子申申請(qǐng)單單，將將用血血指征征、用用血申申請(qǐng)與與輸血血申請(qǐng)請(qǐng)單相相結(jié)合合，將將此作作為下下一個(gè)個(gè)PDCA的改進(jìn)進(jìn)內(nèi)容容。3.完善合合理用用血評(píng)評(píng)價(jià)指指標(biāo)。。如患患者輸輸血百百分率率、手手術(shù)輸輸血量量與出出血量量比值值等。。感謝專專家的的聆聽聽！圍術(shù)期期合理理輸血血持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)方案案麻醉科科背景景1.2013年11月我科科啟用用手術(shù)術(shù)麻醉醉管理理系統(tǒng)統(tǒng)，對(duì)對(duì)術(shù)中中用血血情況況進(jìn)行行電子子化管管理，，半年年用血血量為為60650ml，其中中急診診用血血量達(dá)達(dá)31350ml，占51.69%；擇期期手術(shù)術(shù)用血血量達(dá)達(dá)48.31%。2．半年年自體體血回回輸8850ml，我科科自2013年10月開展展洗滌滌式自自體血血回輸輸技術(shù)術(shù)，共共節(jié)約約用血血達(dá)8850ml，占全全部用用血量量14.59%。3．手術(shù)術(shù)用血血的互互助獻(xiàn)獻(xiàn)血量量為0。說明明互助助用血血阻力力很大大。4．其中中不合合理輸輸血比比例達(dá)達(dá)18.6%。我科科進(jìn)進(jìn)行行全全科科人人員員集集中中自自查查，，利利用用頭頭腦腦風(fēng)風(fēng)暴暴法法分分析析總總結(jié)結(jié)科科室室不不合合理理輸輸血血的的常常見見原原因因如如下下：：1．血血液液保保護(hù)護(hù)措措施施不不到到位位：：包包括括手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)生生缺缺乏乏血血液液保保護(hù)護(hù)觀觀念念；；麻麻醉醉醫(yī)醫(yī)師師及及手手術(shù)術(shù)室室護(hù)護(hù)士士沒沒有有積積極極開開展展血血液液稀稀釋釋、、自自血血回回輸輸技技術(shù)術(shù)等等。。2．手手術(shù)術(shù)醫(yī)醫(yī)生生輸輸血血指指征征執(zhí)執(zhí)行行不不準(zhǔn)準(zhǔn)確確：：部部分分擇擇期期手手術(shù)術(shù)實(shí)實(shí)施施了了無無指指征征輸輸血血。。3．手手術(shù)術(shù)中中失失血血量量監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)不不準(zhǔn)準(zhǔn)確確：：術(shù)術(shù)中中失失血血量量計(jì)計(jì)量量較較模模糊糊，，輸輸血血前前評(píng)評(píng)估估較較籠籠統(tǒng)統(tǒng)，，導(dǎo)導(dǎo)致致失失血血量量統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)不不準(zhǔn)準(zhǔn)造造成成不不合合理理輸輸血血。。4．搶搶救救病病人人輸輸血血過過度度。。5.手術(shù)術(shù)技技術(shù)術(shù)粗粗失失血血增增加加。。6．還還有有一一些些病病例例存存在在家家屬屬要要求求輸輸血血，，醫(yī)醫(yī)生生賣賣個(gè)個(gè)人人情情等等。原因因分分析析：：麻醉醉手手術(shù)術(shù)科科進(jìn)進(jìn)行行圍圍術(shù)術(shù)期期不不合合理理用用血血頭頭腦腦風(fēng)風(fēng)暴暴法法查查找找原原因因:不合理輸血血液保護(hù)措施不到位手術(shù)中失血量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確搶救病人輸血過度輸血指征執(zhí)行不準(zhǔn)確血液稀釋少血液回收少輸血指證不符實(shí)驗(yàn)室檢查不全1.全科科培培訓(xùn)訓(xùn)。。2.輸血血管管理理模模式式改改變變:改變變責(zé)責(zé)任任主主體體，，實(shí)實(shí)施施目目標(biāo)標(biāo)化化管管理理。。3.積極極開開展展血血液液保保護(hù)護(hù)技技術(shù)術(shù)。。4.失血血量量監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)精精細(xì)細(xì)化化及及輸輸血血監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)科科學(xué)學(xué)化化。。計(jì)劃劃：：臨床床科科室室合合理理用用血血考考核核暫暫行行規(guī)規(guī)定定醫(yī)教教科科出出臺(tái)臺(tái)了了合合理理用用血血獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲懲規(guī)規(guī)定定，，對(duì)對(duì)自自體體輸輸血血技技術(shù)術(shù)開開展展進(jìn)進(jìn)行行平平衡衡計(jì)計(jì)分分加加分分激激勵(lì)勵(lì)??！麻醉醉手手術(shù)術(shù)科科合合理理輸輸血血共共識(shí)識(shí)一.合理輸血血共識(shí)規(guī)規(guī)范了輸輸血管理理責(zé)任主主體、輸輸血前評(píng)評(píng)估與準(zhǔn)準(zhǔn)備、輸輸血監(jiān)測(cè)測(cè)及輸血血指征?。÷樽硎中g(shù)術(shù)科自體體輸血科科內(nèi)共識(shí)識(shí)二.自體輸血血共識(shí)規(guī)規(guī)范了自自體輸血血的指征征及技術(shù)術(shù)要求，，并對(duì)實(shí)實(shí)施者進(jìn)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)！三.失血量監(jiān)監(jiān)測(cè)精細(xì)細(xì)化1.計(jì)算方法法:失血量=[（術(shù)前Hct-失血后Hct）÷術(shù)前Hct]×體重（kg）×7%××10002.臨床估算算法：按按一塊干干紗布完完全浸血血大約可可吸收20ml血液，一一塊紗布布?jí)|可吸吸收50ml血液估算算，失血量=紗布數(shù)×20＋紗布?jí)|墊數(shù)×50＋吸引瓶瓶中血量量＋手術(shù)術(shù)無菌單單上血量量四.輸血治療療實(shí)施目目標(biāo)化管管理。通通過血紅紅蛋白及及紅細(xì)胞胞壓積全全程監(jiān)測(cè)測(cè)、凝血血功能監(jiān)監(jiān)測(cè)有助助于輸血血后療效效判斷，，避免過過度輸血血。實(shí)施:1.手術(shù)中輸血血管理責(zé)任任人為麻醉醉醫(yī)師。2.嚴(yán)格執(zhí)行三三項(xiàng)規(guī)范。。3.輸血前評(píng)估估與輸血后后療效評(píng)價(jià)價(jià)為核心。。4.積極開展圍圍術(shù)期血液液保護(hù)。血液回輸技技術(shù)急性等容血血液稀釋自自血回輸技技術(shù)檢查處理1.相關(guān)規(guī)范及及檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)上報(bào)醫(yī)教教科建議作作為技術(shù)規(guī)規(guī)范執(zhí)行。。2.不合理用血血責(zé)任人上上報(bào)醫(yī)教科科。3.責(zé)任人為本本科人員將將與二次考考核掛鉤。。4.每月用血情情況及合理理用血比例例上報(bào)輸血血科備案。。5.血液保護(hù)技技術(shù)開展在在院內(nèi)和科科內(nèi)根據(jù)二二級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)條條例進(jìn)行獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)。效果評(píng)價(jià)1.半年自體血血回輸9977ml，占全部用用血量的22.03%，較上一周周期明顯上上升，說明明我科自血血回輸工作作得到進(jìn)一一步加強(qiáng)。。2.非合理用血血比例下降降至3.8%，達(dá)到預(yù)定定目標(biāo)。效果評(píng)價(jià)謝謝！加強(qiáng)臨床合合理用血的的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二十六病區(qū)區(qū)合理輸血的的意義所謂合理用用血就是嚴(yán)嚴(yán)格按照輸輸血指征給給病人進(jìn)行行輸血治療療。具體的講，，就是根據(jù)據(jù)病人的病病情需要而而又不能用用其他辦法法替代的輸輸血治療。。需要輸血血時(shí)必須用用血，不需需要輸血時(shí)時(shí)堅(jiān)決不輸輸。世界衛(wèi)生組組織對(duì)合理理用血的定定義：合理用血是是輸注安全全的血液用用品，僅用用于治療能能導(dǎo)致患者者死亡或引引起患者處處于嚴(yán)重情情況而又不不能用其他他方法有效效預(yù)防和治治療的疾病病。背景*全區(qū)獻(xiàn)血血量占用血血總量比例例不到50%。*互助獻(xiàn)血血率低。*我科紅細(xì)細(xì)胞懸液輸輸血量持續(xù)續(xù)全院排名名前三位。。一、Plan階段分析現(xiàn)狀我科今年1-5月紅細(xì)胞懸懸液使用總總量(u)均在80u以上。分析現(xiàn)狀我科今年1-5月人均紅細(xì)胞胞懸液使用量量(u)均在2.5u以上。頭腦風(fēng)暴科室用血情況況分析柏拉圖圖原因分析臨床用血量增增多藥物治療效果果不佳輸人情血醫(yī)生輸血指征掌握握不嚴(yán)檢查評(píng)估不到到位病人無理要求血液疾病患者者用血量大就醫(yī)不規(guī)律，，依賴輸血血源互助獻(xiàn)血少教育、人文水水平考核機(jī)制不完完善其他Who:科主任、?？瓶漆t(yī)生What:加強(qiáng)臨床合理理用血Where:病房When:2014年6月-10月Why:合理分配，減減緩臨床用血血壓力How:規(guī)范輸血指證證、進(jìn)行互助助獻(xiàn)血宣傳、加強(qiáng)科科室監(jiān)控計(jì)劃二、Do階段(一)學(xué)習(xí)臨床輸血血管理制度一、輸血原則則二、用血申請(qǐng)請(qǐng)、審批1、再生障礙性性貧血(二)、前三位病種種輸血指征循循證(臨床診療指南南)急性再障患者者Hb<70g/L,慢性再障患者者Hb<60g/L2、骨髓增生異異常綜合征(MDS)指南上對(duì)輸血血的建議有貧貧血癥狀輸注注RBC，具體參照再再障。3、急性白血病病貧血：紅細(xì)胞輸注Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者。Hb＜80g/L（需行化療時(shí)）(三)加強(qiáng)互助獻(xiàn)血血宣傳1、制作互助獻(xiàn)獻(xiàn)血宣傳彩頁頁放置科室入入口顯眼位置置；2、將互助獻(xiàn)血血宣傳納入輸輸血同意書告告知內(nèi)容；(四)成立科室合理理用血監(jiān)測(cè)小小組小組成員：科科主任、護(hù)士士長(zhǎng)、血液組組主診醫(yī)生和和?？漆t(yī)生共共四人?；顒?dòng)時(shí)間：每每個(gè)月10號(hào)前。內(nèi)容：分析上上月用血情況況，對(duì)特殊情情況用血進(jìn)行行討論和總結(jié)結(jié)，嚴(yán)防人情情輸血。三、Check階段段統(tǒng)計(jì)每月月用血量量。監(jiān)測(cè)小組組分析每每例輸血血是否符符合指征征。對(duì)每月用用血進(jìn)行行歸納總總結(jié)并記記錄，避避免不合合理用血血發(fā)生。。我科紅細(xì)細(xì)胞懸液液總量(u)有所下降降人均輸血血量(u)亦有所下下降四、Action階階段發(fā)現(xiàn)的問問題：老血液病病病人拒拒絕查血血常規(guī)而而要求輸輸血；病人親友友觀念陳陳舊，互互助獻(xiàn)血血少；輸血后復(fù)復(fù)查血常常規(guī)不及及時(shí)；與輸血科科信息互互通還需需進(jìn)一步步加強(qiáng)。。完善輸血血前后檢檢查加強(qiáng)強(qiáng)輸血管管理合理分配配每一個(gè)個(gè)病人用用血合理使用用每一份份血制品品進(jìn)一步規(guī)規(guī)范其他他病種輸輸血指征征與輸血科科加強(qiáng)溝溝通避免免過度用用血繼續(xù)宣傳傳互助獻(xiàn)獻(xiàn)血謝謝?。∨R床輸血血護(hù)理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)匯匯報(bào)護(hù)理部一、背景景二級(jí)綜合合醫(yī)院評(píng)評(píng)審細(xì)則則（2012版）中4.18.5.3條款中提提出為控控制輸血血嚴(yán)重危危害，要要有臨床床輸血過過程的質(zhì)質(zhì)量管理理監(jiān)控及及效果評(píng)評(píng)價(jià)。為為確保患患者輸血血安全，，我科于于2014年8月進(jìn)行輸輸血質(zhì)量量監(jiān)控，，以提高高本科室室輸血安安全?，F(xiàn)狀調(diào)查查：2014年8月通過現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)督查查本科室室輸血患患者40例，存在在缺陷項(xiàng)項(xiàng)為：采采血前未未攜帶輸輸血申請(qǐng)請(qǐng)單15例，輸血血未在取取血后30分鐘內(nèi)輸輸注3例，輸血血前未上上腕帶10例，輸血血未與患患者核對(duì)對(duì)血型10例，護(hù)理理記錄缺缺陷項(xiàng)20例。2014-8臨床安全輸血缺陷分析表二、原因因分析醫(yī)護(hù)人員員：責(zé)任任心不強(qiáng)強(qiáng)，缺乏乏足夠的的重視，，制度執(zhí)行不到到位患者者：：知識(shí)缺缺乏，接接受能力力差輸血流程程：醫(yī)院院輸血流流程不健健全制度度：：醫(yī)院未未制定相相應(yīng)的輸輸血質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)職能部門門：考核核不力其他他：：醫(yī)院未未配備““血制品品轉(zhuǎn)運(yùn)箱箱”，未未制定“血型告告知牌牌”機(jī)環(huán)法人醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)患者知識(shí)缺乏患者不重視醫(yī)護(hù)人員宣教不到位輸血流程不健全醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門監(jiān)管、考核不到位未給患者佩戴腕帶配血采血前未雙人核對(duì)至床邊輸血時(shí)未雙人床邊核對(duì)，未與患者核對(duì)血制品未在離開血庫30min內(nèi)輸入患者體內(nèi)輸血前未測(cè)量生命體征無專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備未規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄無血型提示物臨床床輸輸血血護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量管管理理缺缺陷陷發(fā)發(fā)生生率率高高三、PLAN計(jì)劃1、整理輸輸血存在在問題，，并進(jìn)行行分析，，查找原原因。2、修訂輸輸血流程程，組織織醫(yī)務(wù)人人員培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)輸輸血知識(shí)識(shí)及相關(guān)關(guān)管理制制度、法法律法規(guī)規(guī)。3、醫(yī)院制制定’輸輸血質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)”，，科室對(duì)對(duì)每一例例輸血患患者進(jìn)行行督察。。4、配備專專用“血血制品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)箱’’，制作作血型牌牌。5、加強(qiáng)患患者安全全輸血健健康宣教教。6、匯總總統(tǒng)計(jì)計(jì)8月份安安全輸輸血存存在問問題，，進(jìn)行行效果果評(píng)價(jià)價(jià)。四、DO實(shí)施收集8月份輸輸血相相關(guān)資資料，，核查查存在在問題題，匯匯總，，分析析。修訂輸輸血流流程，，組織織醫(yī)務(wù)務(wù)人員員培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)習(xí)輸血血知識(shí)識(shí)及相相關(guān)管管理制制度、、法律律法規(guī)規(guī)，進(jìn)進(jìn)行考考核。。醫(yī)院制制定輸輸血質(zhì)質(zhì)量考考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，，科室室對(duì)每每一例例輸血血患者者進(jìn)行行督察察。4.每月對(duì)對(duì)安全全輸血血中存存在問問題進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)統(tǒng)計(jì)匯匯總。。5.規(guī)范安安全輸輸血護(hù)護(hù)理記記錄，，全院院實(shí)施施并督督察。。6.每個(gè)病病區(qū)配配備專專用輸輸血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)箱箱，每每例輸輸血病病人懸懸掛血血型牌牌。7.加強(qiáng)患患者安安全輸輸血健健康宣宣教（（輸血血必要要性、、輸血血流程程、患患者血血型）），鼓鼓勵(lì)患患者參參與安安全輸輸血。。對(duì)策一對(duì)策名稱血制品到病房后能盡量在半小時(shí)內(nèi)輸注主要原因輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

輸血未在半小時(shí)內(nèi)輸注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前前：護(hù)士不不了解解輸血血流程程，輸輸血科科同時(shí)時(shí)送入入病房房多袋袋血對(duì)策內(nèi)內(nèi)容：：1.培訓(xùn)護(hù)護(hù)士掌掌握輸輸血流流程，，血制制品送送達(dá)病病房后后不能能超過過30分鐘2.與輸血血科聯(lián)聯(lián)系，，盡量量分散散送血血，避避免一一次送送血過過多3.與醫(yī)生生聯(lián)系系，血血制品品送入入病房房后及及時(shí)開開具輸輸血醫(yī)醫(yī)囑對(duì)策效效果確確認(rèn)：：對(duì)策二對(duì)策名稱臨床輸血流程不完善主要原因護(hù)士對(duì)輸血流程掌握實(shí)施不到位對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

改善前前：護(hù)士不不了解解輸血血流程程，執(zhí)執(zhí)行力力差對(duì)策內(nèi)內(nèi)容：：1.培訓(xùn)護(hù)護(hù)士掌掌握輸輸血流流程并并落實(shí)實(shí)到位位2.與醫(yī)生生聯(lián)系系及時(shí)時(shí)開具具輸血血申請(qǐng)請(qǐng)單，，處理理醫(yī)囑囑后必必須有有雙人人（醫(yī)醫(yī)囑處處理者者和責(zé)責(zé)任護(hù)護(hù)士））核對(duì)對(duì)輸血血申請(qǐng)請(qǐng)單：：床號(hào)號(hào)、姓姓名、、性別別、年年齡、、診斷斷、血血型（（如果果血型型待定定必須須有血血型鑒鑒定醫(yī)醫(yī)囑））、輸輸血種種類、、劑量量、輸輸血日日期；；交叉叉配血血容器器標(biāo)簽簽上的的床號(hào)號(hào)、姓姓名。。3．嚴(yán)格格做好好輸血血的查查對(duì)4．所有有輸血血患者者必須須上腕腕帶，，護(hù)士士長(zhǎng)每每例輸輸血患患者都都檢查查PDCA對(duì)策策效效果果確確認(rèn)認(rèn)：：輸血血流流程程由由改改善善前前的的35例/月降降至至11例/月對(duì)策三對(duì)策名稱輸血護(hù)理表單記錄不完善主要原因科室對(duì)輸血記錄未統(tǒng)一，護(hù)士漏記錄對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員及輸血科人員負(fù)責(zé)人：趙玲花實(shí)施時(shí)間：2014.09.01—09.10實(shí)施地點(diǎn)：二十六區(qū)病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對(duì)策策效效果果確確認(rèn)認(rèn)：：輸血血護(hù)護(hù)理理表表單單記記錄錄不不完完善善由由改改善善前前的的20例/月降降至至2例/月PDCA改善善前前：：護(hù)士士沒沒有有統(tǒng)統(tǒng)一一的的輸輸血血記記錄錄格格式式，，漏漏記記錄錄或或記記錄錄不不準(zhǔn)準(zhǔn)確確對(duì)策策內(nèi)內(nèi)容容：：1.培訓(xùn)訓(xùn)臨臨床床輸輸血血管管理理流流程程制制度度2.規(guī)范范輸輸血血表表單單記記錄錄，，對(duì)對(duì)科科內(nèi)內(nèi)全全體體護(hù)護(hù)士士進(jìn)進(jìn)行行培培訓(xùn)訓(xùn)3.每例例書書寫寫記記錄錄檢檢查查五、、CHECK檢查查1.科室室按按照照安安全全輸輸血血質(zhì)質(zhì)量量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)對(duì)對(duì)每每例例輸輸血血患患者者進(jìn)進(jìn)行行檢檢查查，，對(duì)對(duì)存存在在問問題題進(jìn)進(jìn)行行記記錄錄。。2.每月月對(duì)對(duì)安安全全輸輸血血中中存存在在問問題題進(jìn)進(jìn)行行統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)匯匯總總，，分分析析。。3.職能能部部門門對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員輸輸血血流流程程、、制制度度等等方方面面執(zhí)執(zhí)行行情情況況進(jìn)進(jìn)行行不不定定期期檢檢查查。。六、ACTION處理理根據(jù)據(jù)《醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)臨臨床床用用血血管管理理辦辦法法》修訂訂我我院院安安全全輸輸血血流流程程、、制制度度、、護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量考考核核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（見見附附表表））。。繼續(xù)續(xù)做做好好每每月月科科室室輸輸血血患患者者質(zhì)質(zhì)量量控控制制，，確確保保按按制度度執(zhí)執(zhí)行行。。3.每個(gè)個(gè)病病區(qū)區(qū)配配備備專專用用輸輸血血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)箱箱，，每每例例輸輸血血病病人人懸懸掛掛血血型型牌牌。。4.規(guī)范范安安全全輸輸血血護(hù)護(hù)理理記記錄錄。。七、效果評(píng)價(jià)價(jià)經(jīng)過9、10月改進(jìn)，10月督查輸血病病人50例，存在缺陷陷項(xiàng)為：采血血前未攜帶輸輸血申請(qǐng)單10例，輸血未在在取血后30分鐘內(nèi)輸注1例，輸血前未未上腕帶0例，輸血未與與患者核對(duì)血血型0例，護(hù)理記錄錄缺陷項(xiàng)2例。安全輸血制度度1.輸血前，兩名名醫(yī)護(hù)人員：：①持交叉配配血報(bào)告單與與病歷核對(duì)受受血者姓名、、住院號(hào)；②②查交叉配血血報(bào)告單：受受血者姓名、、住院號(hào)、病病室/門急診、血型型（包括Rh因子）、血液液成分、有無無凝集反應(yīng)；；③查血袋標(biāo)標(biāo)簽：獻(xiàn)血者者姓名、血型型（包括Rh因子）、血袋袋號(hào)及血液有有效期；④查查交叉配血報(bào)報(bào)告單和血袋袋標(biāo)簽上的血血型（包括Rh因子）、血袋袋號(hào)是否一致致；⑤查血袋袋有無破損及及滲漏、血袋袋內(nèi)血液有無無溶血及凝塊塊。核對(duì)無誤誤后雙方簽字字。2.輸血時(shí)，兩名名醫(yī)護(hù)人員持持受血者病歷歷、交叉配血血報(bào)告單、血血袋共同核對(duì)對(duì)病人姓名、、病案號(hào)、血血型（包括Rh因子）、血液液成分、有無無凝集反應(yīng)及及獻(xiàn)血者姓名名、血型、血血袋號(hào)及血液液有效期；同同時(shí)讓病人自自訴姓名及血血型（包括Rh因子）。核對(duì)對(duì)無誤后，開開始輸注。3.輸血應(yīng)遵照醫(yī)醫(yī)囑，嚴(yán)格進(jìn)進(jìn)行無菌操作作技術(shù)，將血血液或血液成成分用標(biāo)準(zhǔn)輸輸血器進(jìn)行輸輸血。4.輸血前將血袋袋內(nèi)的成分輕輕輕混勻，避避免強(qiáng)烈震蕩蕩，血液內(nèi)不不得加入藥物物。5.連續(xù)輸注不同同供血者的血血液時(shí)，前一一袋血輸盡后后，用少量無無菌生理鹽水水將輸血器管管道沖洗干凈凈，再接下一一袋血繼續(xù)輸輸注。6.輸血過程中應(yīng)應(yīng)先慢后快，，根據(jù)病情和和年齡調(diào)整輸輸注速度，并并嚴(yán)密觀察有有無輸血不良良反應(yīng)。疑為為溶血性或細(xì)細(xì)菌污染性輸輸血反應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即停止輸輸血。用靜脈脈注射生理鹽鹽水維持靜脈脈通過路，及及時(shí)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)師，積極極治療搶救。。7.輸血后，認(rèn)真真檢查穿刺部部位有無血腫腫或滲血?？湛昭Ａ?4小時(shí)，交叉配配血報(bào)告單貼貼在病歷中保保存。8.血液送達(dá)病房房后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸用，，不得自行貯貯血。9.如有輸血不良良反應(yīng)，應(yīng)記記錄反應(yīng)情況況，并將原袋袋送至輸血科科查明原因。。謝謝PDCA在合理用血中中的應(yīng)用醫(yī)教科背景提高輸血合理理率，降低輸輸血量4-18-1-1依據(jù)輸血管理理的法律、法法規(guī)和臨床輸輸血技術(shù)規(guī)范范的要求血源緊張，““血荒”，尤尤其在高淳輸血理念存在在問題，還存存在安慰血，，用錯(cuò)血制品品等現(xiàn)象P階段——存在問題原因分析朱國民：在手手術(shù)病人不明明顯增加的情情況下，輸血血量增加明顯顯，充分說明明肯定存在不不合理用血情情況，特別是是醫(yī)生輸血知知識(shí)有待更新新高玉華：對(duì)于于輸血病人要要加強(qiáng)病人輸輸血評(píng)估孔德華：改善善輸血流程，，先輸液體再再輸血高玉福：手術(shù)術(shù)醫(yī)生的血液液保護(hù)意識(shí)有有待加強(qiáng)與考考核吳曉蓉：提高高醫(yī)生診斷水水平，對(duì)于消消化道出血病病人及時(shí)請(qǐng)外外科干預(yù)止血血闞躍華：有些些低年資醫(yī)師師在搶救病人人時(shí)有浪費(fèi)血血現(xiàn)象張玲玲：盡量量從系統(tǒng)上、、源頭上來杜杜絕差錯(cuò)的發(fā)發(fā)生，建議醫(yī)醫(yī)院配備血液液回輸儀等……不合理輸血原原因分析（頭頭腦風(fēng)暴）頭腦風(fēng)暴暴不合理用血類類型分析（柏柏拉圖）料：患者人：醫(yī)生法：制度、流流程機(jī)：醫(yī)院缺乏有效考核核辦法輸血規(guī)范欠缺缺督查不到位培訓(xùn)不到位為何會(huì)出現(xiàn)不不合理輸血？？輸血理念不正正確考核力度不足足環(huán)：環(huán)節(jié)缺乏冷鏈設(shè)備備科室溝通不到到位病人評(píng)估不到到位家屬要求輸血血病人理念不正正確輸血流程沒本本土化診療流程不科科學(xué)用血不合理原原因分析不配合自血回回輸互助獻(xiàn)血宣傳傳不到位計(jì)劃（（Plan）朱國民民：制制定各各科輸輸血考考核辦辦法及及輸血血流程程，形形成有有效壓壓力傳傳導(dǎo)機(jī)機(jī)制高玉華華：加加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)生輸輸血知知識(shí)培培訓(xùn)，，提高高對(duì)臨臨床輸輸血技技術(shù)規(guī)規(guī)范的的掌握握孔德華華：加加大的的輸血血科人人員的的培訓(xùn)訓(xùn)，對(duì)對(duì)不合合理用用血及及時(shí)與與臨床床溝通通王東明明：提提高醫(yī)醫(yī)生診診斷水水平，，對(duì)于于消化化道出出血病病人及及時(shí)請(qǐng)請(qǐng)外科科干預(yù)預(yù)止血血高玉福福：手手術(shù)醫(yī)醫(yī)生的的血液液保護(hù)護(hù)意識(shí)識(shí)有待待加強(qiáng)強(qiáng)與考考核闞躍華華：有有些低低年資資醫(yī)師師在搶搶救病病人時(shí)時(shí)有浪浪費(fèi)血血現(xiàn)象象張玲玲玲：盡盡量從從系統(tǒng)統(tǒng)上、、源頭頭上來來杜絕絕差錯(cuò)錯(cuò)的發(fā)發(fā)生，，建議議醫(yī)院院配備備血液液回輸輸儀等等……用血不不合理理對(duì)策策擬定定（頭頭腦風(fēng)風(fēng)暴））實(shí)施計(jì)計(jì)劃加大對(duì)對(duì)輸血血病歷歷的督督查及及考核核（2014年1-6月）提高輸輸血管管理的的監(jiān)管管力度度（2014年1月）新添置置血液液回輸輸儀（（2014年1月）加強(qiáng)互互助獻(xiàn)獻(xiàn)血等等理念念的宣宣傳2014年1-10月）組織協(xié)