中國失眠癥診斷和治療指南2017課件

中國失眠癥診斷和治療指南2017神經(jīng)內(nèi)二科劉玲概述失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10-15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴重失眠者可持續(xù)10年以上。失眠嚴重損害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個人及公共安全，對個體和社會都帶來嚴重的負擔。定義失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙?？晒铝⒋嬖?，或者與精神疾病、軀體疾病或藥物濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。流行病學現(xiàn)患率：采用相對嚴格的標準，2003年在北京市進行的隨機抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2%。2006年進行的一項研究顯示，中國成人有失眠癥狀者高達57%。自然病程：成人失眠持續(xù)率為30%-60%，提示失眠的病程具有持續(xù)性的特點。另一方面，失眠具有一定自然緩解性，病程呈現(xiàn)波動性。危險因素年齡：為失眠的顯著危險因素。性別：女性患病風險為男性的1.4倍。既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群再次發(fā)病率是普通人群的5.4倍。遺傳因素：有家族史人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍。應(yīng)激及生活事件：負性生活事件是新發(fā)失眠的危險因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。個性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性、完美主義。對環(huán)境的失眠反應(yīng)性精神障礙軀體疾病病理機制和假說過度覺醒假說：該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24小時的日周期。3P假說：3P指易感因素、促發(fā)因素、維持因素。該假說認為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累計超過了發(fā)病閾值所致。臨床評估臨床大體評估：1、主訴：就診希望解決的睡眠問題。核心信息包括失眠的具體特點、日間癥狀及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時間。2、睡前狀況：3、睡眠-覺醒節(jié)律：4、夜間癥狀：5、日間活動和功能：6、其他病史：7、體格檢查、實驗室檢查和精神檢查：8、家族史。主觀測評：睡眠日記；量表評估客觀測評：1、多導(dǎo)睡眠圖；2、多次睡眠潛伏期試驗；3、體動記錄檢查。并非失眠的常規(guī)檢查。合并其他睡眠疾病、診斷不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時應(yīng)考慮這些輔助方法。診斷標準C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會或環(huán)境解釋。D.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。F.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠癥的診斷標準與慢性失眠癥類似，但病程少于3個月，且沒有頻率的要求。鑒別診斷失眠可以作為獨立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。睡眠障礙：評估流程見下頁軀體疾病精神障礙精神活性物質(zhì)或藥物治療適應(yīng)癥：慢性失眠癥：需要進行規(guī)范性治療。短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可以使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。對于短期失眠癥患者需要積極進行治療。治療總體目標：增加有效睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量；改善失眠相關(guān)性日間損害；減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙工兵的風險。具體目標：去除誘發(fā)因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間＞6小時、睡眠效率＞80-85%、睡眠潛伏期＜30分鐘、入睡后覺醒時間＜30分鐘、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；改善失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；改善與失眠相關(guān)的心理行為學問題；避免藥物干預(yù)帶來的負面影響。治療持續(xù)性評估：每月1次臨床癥狀評估每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對患者進行全面性評估在進行一種治療方法或聯(lián)合治療方法無效時，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法/藥物療法或聯(lián)合療法，同時應(yīng)注意重新進行病因篩查及其他共存疾病的評估。終止治療6個月后需要重新進行評估，因為這是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時期。治療治療心理治療藥物治療物理治療中醫(yī)治療綜合治療心理治療矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛(wèi)生教育藥物治療基本原則：在病因治療、心理行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上酌情給予催眠藥物。個體化：小劑量開始給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥3-5天。需長期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；上床30分鐘后仍不能入睡時服用；比通常起床時間提前≥5小時醒來，且無法再次入睡時服用短半衰期藥物；當?shù)?天有有重要工作或事情時可睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。療程：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過4周的藥物干預(yù)需每個月定期評估，適時采用間歇給藥，必要時變更治療方案。藥物治療藥物分類苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）：對睡覺潛伏期/入睡后覺醒時間及總睡眠時間等睡眠質(zhì)量指標均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓類（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）。藥物治療BZDs：包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦慮性失眠療效好，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致醒后恢復(fù)感下降。最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，更安全。尤其適用于年輕患者和女性患者。若最初使用的BzRAs無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥物中的其他藥物。藥物治療其他處方藥：

加巴噴?。嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征。

喹硫平：小劑量主要發(fā)揮抗組胺作用，通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失敗。

奧氮平：主要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。藥物治療不推薦使用的處方藥：水合氯醛、巴比妥類等，不良反應(yīng)嚴重，療效指數(shù)低，易產(chǎn)生耐受性和成癮性，僅用于某些特殊患者。非處方藥物：抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，證據(jù)有限，不推薦使用。褪黑素：調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的失眠、睡眠時相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為常規(guī)用藥。藥物治療藥物治療調(diào)整：換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產(chǎn)生耐受性或嚴重不良反應(yīng)；與正在服用的藥物發(fā)生相互作用；長期使用（＞6個月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥。常用減量方法：逐漸減少睡前藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。物理治療光照療法重復(fù)經(jīng)顱刺激生物反饋療法電療法其他：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖療法中醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治分類及治療：心膽氣虛證、肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心脾兩虛證、心腎不交證。中醫(yī)針灸治療電針療法中藥使用方法建議：午飯和晚飯后0.5-1.0小時服用；服藥期間不能飲酒，不吸煙，避免睡前的干擾因素，正在服用催眠藥物的患者逐漸減藥。對于妊娠期婦女，應(yīng)當禁用活血化瘀中藥。特殊人群失眠癥的特點及診治妊娠期婦女老年人群兒童人群特殊人群失眠癥的特點及診治研究發(fā)現(xiàn)42%的65歲以上老年人群報告至少出現(xiàn)一種睡眠相關(guān)問題，其中23-34%有失眠癥狀，7-15%有清晨醒后未恢復(fù)感；睡眠相關(guān)主訴與呼吸道癥狀、軀體疾病、非處方藥物、抑郁