危重患者病情的觀察與護(hù)理課件

危重患者的病情觀察和護(hù)理病情觀察的意義及對(duì)護(hù)士的要求為疾病診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù);有助于診斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)可及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的病情變化征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命要求護(hù)士：有廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力要做到五勤勤巡視勤觀察勤思考勤詢問(wèn)勤記錄一、危重癥患者的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽(tīng)、嗅2.間接法：隨時(shí)觀察，主動(dòng)觀察，重點(diǎn)觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器

1、一般情況發(fā)育與體形飲食與營(yíng)養(yǎng)面容與表情

常見(jiàn)的典型面容常見(jiàn)的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。1、一般情況皮膚黏膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護(hù)意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀

嘔吐物的觀察

2.生命體征T:體溫低于35℃或是高于40℃

，提示病情嚴(yán)重P：脈搏＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈，說(shuō)明病情有變化R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超過(guò)40次/分低于8次/分時(shí)都是病情危重的表現(xiàn)Bp：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下，考慮休克；舒張壓持續(xù)＞95mmHg,則考慮為高血壓；血壓時(shí)高時(shí)低

4.瞳孔正常的瞳孔：

2mm~4mm異常的瞳孔散大＞5mm

縮?。?mm

單側(cè)縮小不等大＜1mm針尖樣形狀及對(duì)光反射6、心理狀態(tài)：有無(wú)恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)7、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng)如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識(shí)喪失

大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：頸動(dòng)脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血四、危重患者的保護(hù)性安全護(hù)理向家屬解釋保護(hù)性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果每班記錄約束部位和四肢循環(huán)情況，選擇合適的約束工具及約束方法使用約束帶時(shí)，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟墊，松緊以能伸進(jìn)一指為宜患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時(shí)間為15~30min，并觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況對(duì)于煩躁的患者，還應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行跌倒告知，并簽字；必要時(shí)給與胸帶束縛五、危重患者的皮膚護(hù)理對(duì)所以入住ICU的患者進(jìn)行正確評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)真填寫(xiě)B(tài)raden評(píng)分表，常規(guī)對(duì)家屬進(jìn)行壓瘡告知，并簽字判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性：輕度危險(xiǎn)：15~16分（年齡≥70歲者分值提升至15~18分為輕度危險(xiǎn)；中度危險(xiǎn)：13~14分；高度危險(xiǎn)：≤12分首次評(píng)估：患者入院2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄，評(píng)分結(jié)果≤12分需填寫(xiě)壓瘡監(jiān)控記錄單上報(bào)護(hù)理部并核實(shí)上報(bào)情況是否相符，患者床頭懸掛防壓瘡警示牌再次評(píng)估：評(píng)估結(jié)果13~16分每周2次評(píng)分；ICU患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需要每日評(píng)估記錄病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估輕度危險(xiǎn)：（15~16分）Q2~4h翻身一次，幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)；保護(hù)受壓部位，給以局部減壓；處理危險(xiǎn)因素的存在；告知患者及家屬；報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并每周評(píng)分2次中度危險(xiǎn)：（13~14分）Q2h翻身一次，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素；根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)；告知患者及家屬，并在壓床告知書(shū)上簽名；報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)每周評(píng)分2次高度危險(xiǎn)：（≤12分）Q1~2h翻身一次，，30度角側(cè)臥并使用軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素；根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)；告知患者及家屬，并在壓床告知書(shū)上簽名；填寫(xiě)壓瘡監(jiān)控記錄單，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；每日進(jìn)行評(píng)分；嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接制度對(duì)護(hù)士進(jìn)行定期壓瘡分級(jí)和護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)，發(fā)生壓瘡或帶入壓床應(yīng)使用《壓床（傷口）護(hù)理單》，正確評(píng)估傷口及記錄護(hù)理措施和效果七、危重病人的支持性護(hù)理心理護(hù)理態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解