輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準V:1.0精細整理，僅供參考輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準日期：20xx年X月輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核標準一.檢查標準：落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。1.考核方法：查看輸血科（血庫）的職責(zé)、實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。2.改進措施：⑴查我院輸血管理委員會是否負責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，有無工作記錄；檢查臨床輸血是否是成分輸血，血液制品使用是否合理；有無協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題的記錄。⑵定期組織員工學(xué)習(xí)《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科（血庫）工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。⑶制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。⑷制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。⑸每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓(xùn)考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。⑹每季度召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。二.設(shè)立輸血科（血庫），具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。1.考核方法：實地查看輸血科（血庫）設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。2.改進措施：⑴加強輸血科（血庫）能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。⑵與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科（血庫）貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務(wù)的能力。⑶嚴把質(zhì)量關(guān)，輸血科（血庫）血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科（血庫）和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。三.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。1.考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科（血庫）室備案。2.改進措施：⑴不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。⑵加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。⑶加強輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標。⑷輸血科（血庫）每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。四.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩嵤┣闆r；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進措施：⑴制定并實施控制輸血感染的方案。⑵嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。⑶貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。⑷輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。⑸輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科（血庫），保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。五.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度?？己朔椒ǎ翰榭锤鞣N制度文件及執(zhí)行記錄。改進措施：⑴輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。⑵嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫），雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。⑶輸血科（血庫）工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴格操作，不得有誤。⑷病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。⑸急診用血但患者無法簽字，家屬不在現(xiàn)場無法簽字或家屬拒絕簽字時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部/總值班備案，因急救用血經(jīng)醫(yī)務(wù)部